子宫内膜癌组织中Ki-67、p16蛋白的表达及其对手术治疗预后的评估价值

司小丽 苏宝珍

(ThePracticalJournalofCancer,2023,38:0016～0020)

手术治疗是子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)患者常规治疗手段，可解除肿瘤占位效应，延长患者生存期[1]。但是，由于多种因素的影响，EC患者在手术切除后可能会出现肿瘤复发转移情况，影响预后[2]。因此，早期诊断及早期治疗，对改善EC患者预后具有积极意义。目前，肿瘤复发转移的常规诊断方法是影像学检查，诊断准确度较高，但是难以预测复发、转移的风险，在EC患者预后预测方面存在一定的局限，因此，需要寻找与EC患者预后有关的预测指标，为后续个体化治疗方案的实施提供参考。增殖细胞核抗原-67(Ki-67)是一种与细胞增殖相关的核抗原，主要存在于组织增殖核基因的核蛋白，与细胞增殖活性有关[3]。Ki-67半衰期较短，脱离细胞周期后降解较快，因而被广泛用于肿瘤细胞增殖活性检查中。研究证实，Ki-67表达与EC患者临床分期有关，Ki-67影响EC细胞的迁移、转移[4]。由此可见，Ki-67可能通过对EC患者癌细胞的增殖、迁移的影响，进一步影响患者术后预后。抑癌基因p16是近年来肿瘤组织中发现的抑癌基因，在多种恶性肿瘤中都有存在，如卵巢癌、乳腺癌等[5]。p16蛋白甲基化可促进癌细胞增殖，诱发或加重癌症[6]。由此推测，p16可能通过促进EC细胞增殖，对EC患者手术预后情况产生不利影响。基于此，本研究就Ki-67、p16在EC组织中的表达情况进行分析，总结两者对手术治疗预后的评估价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会审核通过，选择2018年10月至2021年10月长葛市人民医院妇产科137例实施手术治疗的EC患者作为研究对象，患者与家属均签署同意书。研究对象年龄37～68岁，平均(53.31±5.68)岁；EC分型：Ⅰ型86例，Ⅱ型51例。国际妇产科协会(Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO)分期[7]：Ⅰ期38例，Ⅱ期45例，Ⅲ期40例，Ⅳ期14例；分化程度：高分化63例，中分化62例，低分化12例。

1.2 入选标准

纳入标准：①符合《子宫内膜癌诊断与治疗指南(第四版)》[8]中EC诊断标准；②经子宫内膜活检确诊；③初次确诊；④首次接受EC手术治疗；⑤预计生存期>3个月；⑥获得随访，且随访时间≥2年。排除标准：①术前淋巴结转移；合并子宫肌瘤、子宫腺肌症等子宫良性疾病；②合并其他部位恶性肿瘤；③合并先天性心脏病、肝肾衰竭等重要脏器疾病；④合并感染性疾病；⑤术前有放、化疗史；⑥术前有免疫制剂、性激素使用史。

1.3 方法

1.3.1 实验室指标检查方法 (1)糖类抗原(carbohydrate antigen，CA)125：采集患者空腹静脉血1 ml，以4 000 r/min转速离心10 min，离心半径为10 cm，采用全自动生化分析仪(美国雅培，i2000型)，以电化学发光法测定CA125；(2)Ki-67：收集EC组织标本，甲醛溶液固定，石蜡包埋处理、切片、脱蜡水化、孵育，加入相应单抗(均购自美国abcam公司)，观察染色结果，标记Ki-67(以EC细胞核内出现棕黄色颗粒为阳性染色)，每张切片检测高倍镜视野(40×)，计算Ki-67染色阳性细胞数所占百分比并作为Ki-67指数；(3)p16：采集EC组织标本，采用荧光定量PCR法测定抑癌基因p16表达，对标本进行两项分离，紫外吸收法检测RNA溶液纯度，合成cDNA样品后逆转录，使用实时荧光聚合酶链式反应分析仪(赛默飞，FQD-96A型)，设定抑癌基因p16表达量为100，计算抑癌基因p16表达。

1.3.2 资料调查方法 入院时收集患者基线资料，包括年龄、EC分型、FIGO分期、肿瘤细胞分化程度等。

1.3.3 预后评估方法和分组方法 EC根治术后随访2年，第1年，间隔3个月复查1次；第2年间隔6个月复查1次。CT或MRI等影像学检查EC复发转移情况，复发：原病灶切除处出现新病灶；转移：淋巴结肿大(有3个及以上直径<8 cm淋巴结簇集，或单个淋巴结直径≥8 cm)，且淋巴结内可见成团异型细胞。将复发或转移的患者均纳入预后不良组，未复发且未转移的患者纳入预后良好组。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 EC患者手术预后情况

随访2年，137例EC患者中，17例复发、4例转移，预后不良发生率为15.33%(21/137)。

2.2 不同预后的EC患者基线资料与实验室指标

预后不良组EC患者FIGO分期高于预后良好组，CA125表达、Ki-67表达高于预后良好组，p16表达低于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)；其余资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同预后的EC患者基线资料与实验室指标

2.3 EC患者手术治疗预后相关因素Logistics回归分析

将FIGO分期、CA125、Ki-67、p16作为自变量，将EC患者手术治疗预后情况作为因变量(1=预后不良，0=预后良好)，经Logistic回归分析结果显示，FIGO分期高、Ki-67表达高可能是EC患者淋巴结转移的风险因子(OR>1，P<0.05)，p16表达高可能是EC患者手术治疗预后的保护因子(OR<1，P<0.05)。见表2。

表2 EC患者手术治疗预后相关因素Logistics回归分析

2.4 子宫内膜癌患者组织中Ki-67、p16蛋白表达预测手术治疗预后的ROC曲线

将EC患者手术治疗预后情况作为状态变量(1=预后不良，0=预后良好)，将子宫内膜癌组织中Ki-67、p16蛋白表达作为检验变量，绘制ROC曲线图(图1)，结果显示，Ki-67、p16蛋白表达预测EC患者手术治疗预后不良的AUC分别为0.833、0.827，均有一定预测价值。相关参数见表3。

图1 子宫内膜癌患者组织中Ki-67、p16蛋白表达预测手术治疗预后的ROC曲线

表3 子宫内膜癌患者组织中Ki-67、p16蛋白表达预测手术治疗预后的ROC分析

2.5 联合子宫内膜癌患者组织中Ki-67、p16蛋白表达预测手术治疗预后的决策曲线

以净受益率为纵坐标，高风险阈值为横坐标，绘制决策曲线(图2)，结果显示，在阈值0.2～1.0范围内，联合子宫内膜癌患者组织中Ki-67、p16蛋白表达预测EC患者手术治疗预后不良的净受益率优于单独某一指标，且在高风险阈值0.0～1.0内的净受益率始终大于0，始终有临床意义，净受益率最大值为0.153。

3 讨论

EC治疗目前以手术为主，手术治疗可有效遏制疾病进展，延长患者生存时间[9]。但是，患者术后仍可能会出现肿瘤复发转移情况，增加预后不良风险[10]。因此，积极找出可预测EC患者手术治疗后预后不良的相关指标，对早期干预尤为重要。

本研究结果显示，随访2年，本研究内137例EC患者中，17例复发，4例转移，预后不良发生率为15.33%。说明， EC患者术后存在较高的预后不良风险，有必要分析相关指标，指导后续EC患者预后改善。原癌基因、抑癌基因在EC的发生发展中起到重要的作用,且影响着预后情况，其中，Ki-67是一种细胞核相关抗原，在增殖细胞中表达，在有丝分裂后迅速降解[11]。Ki-67作为核增殖标志基因，能反映癌细胞的增殖状态,是目前判断肿瘤恶性程度、增殖活性、预后不良的可靠指标[12]。研究表明，Ki-67表达与肿瘤的恶性程度、浸润深度关系密切，其高表达表明EC患者肿瘤级别较高[13]。可见，Ki-67表达与EC患者手术治疗预后情况可能有关。p16属于多重肿瘤抑制基因，通过细胞周期调节蛋白，抑制癌细胞过度增殖[14]。p16作为高危型HPV感染的重要检测抗体，宫颈病变中表达异常，可能与EC患者手术治疗预后不良有关[15]。同时，有研究证实，p16在恶性肿瘤组织中表达异常[16]。

本研究结果进一步经Logistic回归分析显示，FIGO分期高、Ki-67表达高可能是EC患者复发转移的风险因子，p16表达高可能是EC患者手术治疗预后的保护因子。分析原因可能为：Ki-67作为有丝分裂磷蛋白单克隆抗体抗原，参与细胞周期的调控，和细胞分裂增殖联系紧密，可能通过促进手术治疗后残余EC癌细胞增殖，诱导EC病灶发生复发或转移，增加手术治疗预后不良的发生风险[17-18]。Ki-67诱导驱动蛋白家族15抗体进入有丝分裂，维持纺锤体的稳定，是维持DNA结构必需的支架蛋白，Ki-67表达异常会影响癌细胞增殖，增加癌细胞侵袭、迁移的可能，从而影响EC患者手术治疗预后情况[19-20]。p16结合细胞周期蛋白依赖性激酶，抑制有丝分裂，使癌细胞停止增生和恶性转化，EC患者癌组织中p16低表达，而缺少p16可能造成癌细胞增殖，加快恶性转化，影响临床预后[21]。p16表达p16蛋白，抑制细胞周期蛋白依赖性激酶活性，负调控细胞周期进展，抑制癌基因磷酸化，当p16基因发生缺失，对细胞增殖的抑制作用降低，导致EC癌细胞过度增殖，诱发肿瘤，造成EC术后复发、转移，增加不良预后的风险[22-23]。

另外，本研究绘制ROC曲线图，结果显示，Ki-67、p16蛋白表达预测EC患者手术治疗预后不良的AUC分别为0.833、0.827，均有一定预测价值；绘制决策曲线结果显示，在阈值0.2～1.0范围内，联合子宫内膜癌患者组织中Ki-67、p16蛋白表达预测EC患者手术治疗预后不良的净受益率优于单独某一指标，且在高风险阈值0.0～1.0内的净受益率始终大于0，始终有临床意义，净受益率最大值为0.153。

综上所述，子宫内膜癌患者组织中Ki-67、p16蛋白表达与手术治疗预后有关，用于预测预后不良具有一定的价值，且联合预测获得的净受益率更高。