胃癌根治术后肺部感染危险因素的Meta分析

徐秋琴 陈丽娟 林恩德 李远婵 曾慧凌 江鸿展

胃癌是临床常见的恶性肿瘤之一。全球癌症观察数据显示，2020年全球胃癌新确诊病例约为108.9万例，占新发癌症患者的5.6%，在人群癌症发病率中排行第6位，严重损害人类的健康[1]。手术切除是胃癌外科治疗的主要手段，其效果显著。但由于手术创伤较大，术后并发症仍持续发生[2]。肺部感染是胃癌术后常见的并发症之一，有研究报道，胃癌术后肺部感染的发生率达1.8~18.1%，影响疾病的预后[3]。目前，国内外已有胃癌术后肺部感染的相关因素研究，但各研究间结果尚不一致，且未见相关系统评价发表。本研究通过对胃癌根治术后肺部感染的危险因素研究进行Meta分析，以期为临床早期预防及积极干预提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

（1）研究类型：已发表的横断面研究、病例对照研究、队列研究。

（2）研究对象：经病理诊断为胃癌且行手术治疗的患者。

（3）结局指标：胃癌根治术后肺部感染的危险因素。

1.2 文献排除标准

①胃癌术后合并切口感染、消化道感染、医院感染等多种感染的危险因素，以及胃癌术后合并胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭等肺部并发症的危险因素；②无明确的胃癌根治术后肺部感染的诊断标准；③数据不完整、且存在错误的文献；④重复发表的文献；⑤综述及会议论文；⑥方法学质量评价较低的文献。

1.3 文献检索策略

计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Data）、维普引文数据库（VIP）、中国生物医学数据库（CBM）、the Cochrane Library、EMbase、PubMed、Web of Science数据库，采用主题词与自由词相结合的方式检索胃癌根治术后合并肺部感染的横断面研究、病例对照研究、队列研究。检索时限均从建库至2022年1月。中文检索词为：胃癌、胃瘤、胃恶性肿瘤；肺部感染、肺炎、医院获得性肺炎；危险因素、影响因素、预测因素、相关因素。英文检索词为：stomach cancer、gastric cancer、stomach neoplasms、gastric neoplasms、stomach carcinoma、gastric carcinoma；lung infection、new lung infection、pneumonia、hospital acquired pneumonia、new pneumonia、aspiration pneumonia；risk factors、influence factors、predicted factors、relevant factors、dangerous factors等。

1.4 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立进行文献筛选、资料提取并交叉核对。将检索的文献导入到NoteExpress中，筛选过程包括：①去重：去除重复的文献；②初筛：阅读检索的引文信息（题目和摘要）进行初步的筛选，删除不符合的文献，并下载可能符合的文献；③二筛：根据纳入、排除标准仔细阅读全文，去除不符合标准的文献。资料提取的内容包括：①纳入研究的一般信息，包括研究的题目、第一作者、发表时间；②纳入研究的基本情况，即研究类型、样本量；③危险因素。文献纳入与资料提取出现分歧时，则通过讨论或由第3名研究人员进行仲裁解决。

1.5 文献质量评价

由2名研究者分别对纳入的研究进行方法学质量评价。采用纽卡斯尔-渥太华量表（The Newcastle Ottawa Scale，NOS）对纳入的队列研究、病例对照研究进行质量评价，该量表包括3个维度（研究人群的选择、组间可比性、结果评价），8个条目组成，共9分，得分越高表明文献质量越高[4]。采用美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）对纳入的横断面研究进行系统评价，该标准包括11个条目，总分为11分，得分越高表明文献质量越高[5]。

1.6 数据分析方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。二分类变量用比值比（odds ratio,OR）为效应指标，连续型变量用均数差（mean difference, MD）为效应指标，两者均提供95%可信区间。当P>0.1,I2<50%时，表示研究间具有同质性，则采用固定效应模型合并统计量；当P≤0.1，I2≥50%时，表示研究间存在异质性，则采用随机效应模型进行分析。通过对暴露因素进行随机效应模型与固定效应模型进行转换及去单项法进行敏感性分析。当纳入的文献个数≥10个，做漏斗图观察系统评价的结果是否存在偏倚。检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初次检索获得相关文献1121篇，通过逐层筛选，共纳入25篇文献进行Meta分析。文献筛选流程见图1）。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

本研究共纳入25篇文献，包括5篇横断面研究，5篇队列研究，15篇病例对照研究。纳入的研究对象共9274例，其中胃癌术后肺部感染者1396例，非感染者7851例。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价

本研究纳入的病例对照研究和队列研究的质量评分为5~8分，横断面研究的质量评分为7~8分，具体见表2，表3。

表2 病例对照研究和队列研究的NOS评分

表3 横断面研究的质量评分

2.4 Meta分析结果

本研究对纳入的25篇研究中患者的一般因素、疾病因素、手术因素、治疗因素进行Meta分析。Meta分析的结果显示：年龄（岁）、年龄（＞65岁）、男性、吸烟、糖尿病、合并肺部疾病、心肺疾病史、低蛋白血症、有营养风险、手术时间（h）、手术时间（≥3 h）、出血量（≥200 ml）、输血、机械通气时间、置管时间（≥6 d）为胃癌根治术后肺部感染的危险因素（P<0.05）；FEV1＞2.0 L、术前血红蛋白（≥110 g/L）为胃癌术后合并肺部感染的保护因素（P<0.05）。见表4。

表4 胃癌根治术后肺部感染的影响因素的Meta分析结果

2.5 敏感性分析

采用对暴露因素进行随机和固定效应模型转换的方法进行敏感性分析。分析前后结果未见显著变化，敏感性较低，表明Meta分析的结果稳定性较好且可靠。见表5。

表5 敏感性分析结果

2.6 发表偏倚

本研究对吸烟因素做漏斗图分析，结果显示漏斗图左右不完全对称，表明可能存在一定程度的发表偏倚。见图2。

图2 吸烟史发表偏倚分析的漏斗图

3 讨论

本研究合并结果显示胃癌根治术后肺部感染的发生率达 15.10%。肺部感染直接延长胃癌患者的住院时间，影响患者术后康复与生活质量，严重者可导致呼吸衰竭及死亡。因此识别相关危险因素是有效预防及治疗肺部感染的重要手段。

3.1 胃癌根治术后肺部感染的危险因素分析

3.1.1 一般因素 本研究结果显示年龄（岁）、年龄（＞65岁）、性别、吸烟是影响胃癌术后肺部感染的一般因素。多数老年患者体质较差，且合并糖尿病、高血压等基础疾病，机体的免疫能力较低，因此年龄是胃癌术后肺部感染不可忽视的重要因素[30]。本研究结果表明年龄＞65岁的胃癌患者术后发生的肺部感染的可能性是年龄≤65岁的患者2.12倍，故建议提高对年龄＞65岁的老年胃癌患者的肺部感染防范意识。男性胃癌患者术后存在肺部感染高风险可能与其吸烟、饮酒、合并COPD等有关[31]。长期吸烟的患者受毒性气体的刺激，呼吸道黏膜受损，清除与防御异物能力下降，进而增加了肺部的易感性[22,32]。本研究发现男性胃癌患者术后发生肺炎的风险是女性的3.56倍，有吸烟的胃癌人群的患病风险是无吸烟的2.69倍。由此，术前应指导患者戒烟至少2周，在医师的指导下预防性地使用抗生素，对患者进行呼吸功能锻炼如吹气球法，鼓励患者学会自主咳嗽、咳痰后，待肺功能稳定时再行手术，术后则予以排痰、雾化吸入等治疗[33]。

3.1.2 疾病因素 本研究结果显示，与一般胃癌患者相比，患有糖尿病、合并肺部疾病、有心肺疾病史、低蛋白血症、存在营养风险的胃癌患者术后发生肺部感染风险更大。其机制：①患者血糖较高时易使机体处于高渗状态，蛋白质合成减少，体内白细胞的趋化与吞噬作用受到抑制，因而肺部感染的风险加大[18,33]。对于患有糖尿病的胃癌患者，术前应严格控制血糖，并依据患者的情况制定相应饮食、药物、运动计划。②术前合并心肺部基础疾病或有心肺疾病史，其肺部代偿能力降低、机体储备不足，手术耐受能力也下降，则术后发生肺部感染风险会更大[13]。③低蛋白血症、存在营养风险与胃癌术后肺部感染密切相关，可能与低蛋白血症造成血浆渗透压降低，肺组织水肿有关，同时其也影响体内免疫球蛋白的合成，导致机体防御能力降低。而手术作为一种创伤治疗，会破坏正常消化系统，使机体处于高分解状态，易造成负氮平衡，营养不良则使免疫调控受阻，组织修复能力下降，炎症反应升高，进一步加大感染的可能性[12,34]。另有研究发现存在营养风险的患者手术部位渗出的可能性更大，肺部感染的概率更高[35]。

此外，本研究的结果提示术前高血红蛋白是重要的保护因子，血红蛋白作为营养状态的反映因子，其不仅维持着机体渗透压，还对组织修复起着重要的作用[12]。故临床护理人员应重视术前及术后的营养筛查，加强营养治疗或输注血清白蛋白，纠正低蛋白血症，术后同样保证营养供给，维持机体需要。本研究结果也表明FEV1（第1秒用力呼气容积）＞2.0 L是预防术后发生肺部感染的保护因素。究其机制：良好的肺部功能可代偿手术对胸肌、膈肌及肺部的损伤，呼吸道分泌物能够较快地排出，减少分泌物的淤积[36]。故术前对患者进行肺功能检查，及时评估潜在风险，并给予相关的呼吸功能锻炼指导可以更好地预防肺部感染[15]。

3.1.3 手术因素 本研究将手术时间（h）、手术时间≥3 h、术中出血量≥200 ml纳入Meta分析，结果发现手术时间、术中出血量与胃癌根治术后肺部感染的发生密切相关。手术时间越长，术后罹患肺部感染的风险越大。其机制可能与麻醉药物抑制呼吸功能时间过长而致肺通气障碍、痰液排出不畅等有关[12]。与此同时，术中出血量过多，则易引起休克，多器官衰竭，进而增加术后感染的风险[26]。因此医生应根据患者的具体情况制定详细的手术方案，术中谨慎操作，尽可能减少组织损伤，以缩短手术时长。

3.1.4 治疗因素 本研究结果显示围术期输血、机械通气时间、留置胃管时间≥6 d是胃癌术后肺部感染发生的诱因。目前输血引起术后感染的机制尚不明确，有研究认为输血会导致细胞的凋亡而抑制免疫功能[37]。临床最常用的输血方式为同种异体输血，其不仅不利于微循环的改善，抑制免疫功能，还易产生非溶血性不良反应[38]。为规避术后感染，多数研究建议自体输血代替同种异体输血或输注铁剂、促红细胞生成素等提高血红蛋白以减少输血的次数，纠正贫血[39-40]。机械通气时间侧面反映了患者病情的危重程度，其时间越长，患者发生感染的风险越高[16]。故防治胃癌患者术后发生肺部感染，应尽可能降低机械通气的时间，及时清理呼吸道分泌物[29]。同样留置胃管的时间延长，患者的肺部感染率亦会增加。李阳明等[14]研究则认为留置胃管≥3 d时则容易出现肺部感染，与白静等[12]研究结果一致。本研究结果表明留置胃管时间≥6 d有更大的肺部感染风险。留置胃管后患者的吞咽反射、呼吸深度相对减弱，同时肺部感染也受胃液反流的影响，反流的胃液中的细菌经胃管口咽移行口咽部到达气管而引起感染，恶心呕吐时亦会有误吸感染的危险[20,26]。《中国加速康复外科临床实践指南（2021）》指出胃管会增加患者的不适感，延缓进食时间，故建议不常规放置胃管，如若使用，术后应尽快拔除[41]。提示外科医生应根据个体差异，正确评估留置胃管的必要性与安全性，减少术后感染。

3.2 局限性

本研究存在一定的局限性：①纳入的危险因素较多，部分危险因素如置管时间量等因分组情况不同，无法合并效应量；②部分危险因素纳入的文献数量与样本量较少，结果分析上存在局限；③本研究只纳入中、英文文献，可能存在发表偏倚。故本研究的结果仍需更多大样本、多中心、高质量的前瞻性研究予以验证。

4 小结

年龄、年龄＞65岁、男性、吸烟、糖尿病、合并肺部疾病、有心肺疾病史、低蛋白血症、有营养风险、手术时间（h）、手术时间≥3 h、出血量≥200 ml、输血、机械通气时间、留置胃管时间≥6 d为胃癌术后肺部感染的危险因素，FEV1＞2.0 L、术前血红蛋白≥110 g/L为保护因素。因此建议临床护士依据本研究的结果及时评估胃癌患者潜在的风险，做到早识别，早发现，早干预，减少肺部感染的发生。