老年泌尿外科术后患者谵妄发生的相关危险因素Meta分析

华雅琪 熊晓云 林初阳 陈受琳 涂萍

近年来,泌尿外科疾病的发病率越来越高,并且老年患者占绝大多数[1]。同时泌尿外科疾病的主要治疗方式是手术治疗，而老年患者术后并发症相对较多且发生率高，其中术后谵妄（POD）是老年患者术后并发症中常见的一种[2]。术后谵妄[3]是急性发病的波动性中枢神经系统功能障碍，主要表现是意识状态和认知功能水平的下降。目前术后谵妄在泌尿外科中的发生率约为8.8%，其中根治性膀胱切除术占29%，经尿道前列腺切除术（TUPR）占21%[4-5]。术后谵妄可以发生在任何年龄段，但高龄是术后谵妄发生的高危因素。研究认为[6-9]，术后谵妄会引起一系列不良预后, 如增加患者病死率、延长住院时间,会增加家庭及社会的经济负担。在围手术期，预防或者消除相关危险因素有利于降低术后谵妄的发生率。虽然《老年患者术后谵妄防治中国专家共识2016版》与欧洲麻醉学会《术后谵妄指南2017版》[2，10]指出了术后谵妄的易感因素，但目前对于老年泌尿外科患者术后发生谵妄的相关危险因素未达成共识，也尚未出现能有效评估老年泌尿外科患者术后发生谵妄的风险预测模型。本研究采取Meta分析对相关危险因素进行系统评价，以期为临床工作提供支持，而减少其发生率。

1 资料与方法

1.1 检索策略

在以下数据库中检索已发表的中文与英文文献：Cochrane、OVID、PubMed、Web Of Science、万方数据库、维普信息资源系统（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI），检索时间为建库至2021年5月。检索策略：“泌尿外科手术、前列腺电切除术，TURP/TUVP/ VLAP/超声，经皮/经皮肾镜取石术, 肾脏/移植, 肾/输尿管镜检” “认知障碍/紊乱，谵妄，苏醒期谵妄”。

1.2 文献纳入和排除标准

（1）纳入标准：①文献来源。已发表的关于术后谵妄在老年泌尿外科患者发生的相关危险因素的中文或英文文献;②研究类型。队列研究或病例-对照研究；③研究对象。老年泌尿外科手术患者（年龄≥60岁[11]）；④结局指标。使用国际认可的评估工具[12-16]确定有谵妄发生（CAM、CAM-CR、CAM-ICU、MMSE或DSM-Ⅳ）。

（2）排除标准：①重复发表的文献；②信息不全，无法进行数据提取的文献；③会议论文、摘要和综述。

1.3 文献数据提取及质量评价

由2名研究者分别采用EndNote管理检索获得的文献，根据纳入排除标准选择符合本Meta分析所需的文献。若对文献意见不一致，由第三方独立核对并讨论至3名研究者意见一致。同时，独立记录和提取文献数据:第一作者、研究类型、发表时间、研究对象的基本特点、文献讨论的相关危险因素。并独立采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS量表[17]）进行质量评价。NOS量表评价满分为9分，≥7分为高质量文献，＜7分为较低质量文献。

1.4 数据分析方法

使用Revman5.3和R语言综合分析提取研究数据并生成森林图。二分类指标选择比值比（OR），连续性指标选择加权均数差（WMD）作为效应指标。当P<0.1或I2＞50%时，则研究存在异质性，选用随机效应模型；反之，选用固定效应模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索获得文献2425篇。剔除重复后获得1648篇。阅读题目、摘要后，初筛获得文献103篇。进一步阅读后，最终纳入12篇文献，其中包括英文文献6篇和中文文献6篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

纳入的12篇文献中[4-5,18-27]，队列研究6篇，病例对照研究6篇，总样本量4752例，累计病例组381例，对照组4371例，谵妄发生率范围4.61%~28.57%，纳入文献基本特征见表1。文献质量评价中，12篇文献≥7分，属于高质量文献。

2.3 Meta分析结果

（1）单因素分析：分析结果显示，谵妄史（OR=7.42，95%CI：2.47，22.36）、 术 前 使 用精 神 药 物（OR=1.88，95%CI：1.06，3.32）、 术前 感 染（OR=2.55，95%CI：1.15，5.66）、 高 龄（OR=3.87，95%CI：3.26，4.48）、 年 龄（ ≥ 75岁）（OR=2.68，95%CI：1.54，4.67）、受教育年限（OR=-0.81，95%CI：-1.36，-0.26）、术中低血压（OR=2.11，95%CI：1.10，4.03）、合并糖尿病（OR=1.76 ，95%CI：1.20，2.56）、合 并 高血压（OR=1.94，95%CI：1.44，2.60）、 合 并 冠 心病（OR=1.91，95%CI：1.23，2.97）、 术 前 焦 虑（OR=2.54，95%CI：1.25，5.15）、术后膀胱痉挛（OR=2.19，95%CI：1.47，3.27）、术后睡眠障碍（OR=2.47，95%CI：1.66，3.67）、术后缺氧（OR=4.43，95%CI：1.68，11.72）是老年泌尿外科患者术后发生谵妄的危险因素（P<0.05）。吸烟、饮酒、术后感染、BMI指数、性别（男）、未婚、麻醉方式（全身麻醉）、开放式手术、术后镇痛低效、手术史与其未见明显关联（P>0.05）。见图2。

图2 单因素的Meta分析森林图

（2）多因素分析：分析结果显示，高龄（OR=4.45，95%CI：3.30，5.60）、 年 龄（ ≥ 75岁）（OR=3.07，95%CI：2.06，4.58）、合并高血压（OR=2.62，95%CI：1.75，3.92）、 术 前 焦 虑（OR=3.45，95%CI：1.33，8.96）、术后膀胱痉挛（OR=2.19，95%CI：1.47，3.27）、术后睡眠障碍（OR值=2.47，95%CI：1.66，3.67）、术后缺氧（OR=5.15，95%CI：1.44，18.44）是老年泌尿外科患者术后发生谵妄的独立危险因素（P<0.05）。饮酒、术后镇痛低效与其未见明显关联（P>0.05）。详见图3。

图3 多因素的Meta分析森林图

3 讨论

3.1 增加术后谵妄发生的个体因素

年龄是老年泌尿外科患者术后发生谵妄的独立危险因素。随着人口老龄化的到来，接受重大手术的高龄患者增多，同时老年患者身体机能减弱以及对应激源敏感性的增加，会导致老年患者术后谵妄发生率的增加。有研究指出[10,28]，65岁以上手术患者对比更年轻患者更容易发生术后谵妄，并且年龄每增加1岁，术后谵妄的发生风险就增加1.15倍。国内外大部分研究都证实年龄与术后谵妄的发生存在相关性。随着年龄的增加，患者脑组织会发生退行性改变，并出现了神经细胞的老化,脑血流灌注的减少,神经系统的信号传导障碍等问题。这也解释了老龄本身就伴随着一定程度的认知障碍及痴呆风险的提高[29]。

受教育年限和术前焦虑是老年泌尿外科患者术后发生谵妄的危险因素。文化程度会制约患者的阅读能力、认知水平和获取知识的途径，影响患者对疾病、治疗的认识，增加了患者的心理负担和负面情绪[30-31]。术前焦虑在一定程度上也增加了患者的心理负担，增强了对患者的负面影响。医护人员应加强术前健康宣教，使患者对手术过程更加了解，减少因知识缺乏引起的负面情绪，并且对受教育程度不同的患者进行针对性的分层指导，降低患者的认知误区，从而降低老年泌尿外科患者术后谵妄的发生率。

3.2 增加术后谵妄发生的疾病因素

目前国内外研究对于术前合并其他疾病对术后谵妄发生的影响尚未达成共识，但有研究指出视力损害、慢性阻塞性肺疾病、高血压、术前谵妄史、痴呆等是导致患者发生POD的危险因素[32]。李呈凯等[33]通过分析发现合并糖尿病的老年患者术后发生谵妄的风险是无糖尿病的老年患者的3.02倍。长期的高血糖情况，通过氧化应激和神经炎症等会对中枢神经有直接毒性作用；也可以通过微血管病变使局部神经元受损，造成血管内壁的损伤、血液黏稠度的升高，可导致脑血流量减少[34]。术前感染在一定程度上影响了内环境稳态，造成患者对手术的应激能力下降，更易引起生理功能紊乱，是引起术后谵妄的公认诱因[35]。

本Meta研究认为，合并其他疾病影响了大脑的自我调节能力、降低了患者对疾病的抵抗能力和耐受手术的能力导致机体应激能力下降，耐受力较差，易发生代谢废物蓄积，引起脑部功能障碍即谵妄。因此，对于术前合并其他疾病的患者，医护人员应该积极治疗患者其他疾病，术前持续监测、给予纠正，术后加以防治，提高机体各器官的代偿能力，有效预防术后谵妄的发生。

3.3 增加术后谵妄发生的治疗因素

术后缺氧、术中低血压和术前使用精神药物是老年泌尿外科患者术后谵妄的危险因素。随着年龄增加，身体机能和血管弹性随之减弱，即便是短暂的术中低血压，也能造成神经细胞缺氧。轻度的缺氧会引起患者注意力不集中、智力和视力轻度的减退，中重度的缺氧则会引起患者头痛、定向与记忆力障碍、精神错乱、嗜睡，进而诱发术后谵妄的发生。缺氧是老年患者术后谵妄的诱发因素已成为专家共识，发生术后谵妄可能与脑部缺氧导致脑部乙酰胆碱的活性降低有关[2,36]。老年患者的神经系统功能减退，脑部调节功能降低，对精神药物的耐受性差敏感性增高，特别是在缺氧或发热时更为明显，可能会引起睡眠障碍、镇静过渡，精神运动性兴奋或意识障碍[35,37]。

在泌尿外科术后，许多患者需要进行术后持续膀胱冲洗，术后持续膀胱冲洗及导尿管的牵拉刺激也会导致患者精神高度紧张，研究[38]发现不及时有效地进行镇痛解痉治疗会直接影响患者的认知力改变。术后睡眠障碍在术后谵妄的发病过程中起重要作用,但是这两者之间互相作用的机制仍不明确[39]。可能是因为术后疼痛以及精神紧张、导尿管和引流管等刺激会导致患者睡眠节律的改变，从而影响患者的睡眠质量，进一步影响激素的分泌致谵妄发生有关[40]。预防以及及时处理术后膀胱痉挛以及预防性镇痛，注意对疼痛的控制，减少相应不良刺激，可以有效预防术后谵妄的发生。

本Meta分析收集的文献质量较高（均≥7分），因此认为本Meta分析结果具有比较高的可信度，但仍存在以下局限性：①由于语言的限制，本研究只检索了中文和英文文献，对研究结果的全面性可能会造成一定影响；②部分危险因素被纳入的样本量较少，需进一步验证Meta分析结果；③各研究纳入的人群存在一定差异，导致各研究间异质性的存在；④各研究中对与谵妄的诊断标准及时机都不相同，不排除偏倚；④本Meta分析纳入研究均属于公开发表的文献，不排除存在潜在的发表偏倚。因此，建议开展更高质量、多中心、大样本的原始研究进行验证，为临床早期识别和预防谵妄的发生提供依据。

综上所述，老年泌尿外科患者术后谵妄的发生与谵妄史、术前使用精神药物、术前感染、高龄、年龄（≥75岁）、受教育年限、术中低血压、合并糖尿病、合并高血压、合并冠心病、术前焦虑、术后膀胱痉挛、术后睡眠障碍、术后缺氧密切相关；而吸烟、饮酒、术后感染、BMI指数、性别（男）、未婚、麻醉方式（全身麻醉）、开放式手术、术后镇痛低效、手术史与其未见明显关联。