卵巢子宫内膜异位囊肿破裂继发感染的手术时机探讨

甘静雯，邓姗

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇科内分泌与生殖中心，国家妇产疾病临床医学研究中心，北京 100730)

病例资料

患者马女士，28岁，G0，有生育需求。主因“急腹痛伴发热，诊断左卵巢巧囊继发感染保守治疗后2周，拟择期行腹腔镜卵巢囊肿剔除术”入院。

平素月经规律，5 d/28 d，量中，痛经(+)，视觉模拟评分(VAS)8分，需口服止痛药。末次月经(LMP)：2021年10月14日；前次月经(PMP)：2021年9月11日。

2021年9月10日(PMP前1 d)无诱因出现左下腹痛，持续性，撕裂感，VAS 3分，次日出现发热38.3℃。外院查体：子宫及双附件区均有压痛。门诊静脉抗炎2 d后，症状及体温无好转，遂于2021年9月13日住院治疗。查白细胞计数(WBC)14×109/L、中性粒细胞(NEU)83.5%；CA125为365 U/ml，HCG阴性。予头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑治疗3 d后症状及体温仍无好转。2021年9月16日超声示：子宫5 cm×4 cm×4 cm，肌层回声不均，腺肌症可能；左卵巢囊肿6.6 cm×3.9 cm×4.3 cm，巧克力囊肿(巧囊)轻度扭转不除外；后陷窝处不规则囊实性回声，包裹性积液(积血)2.2 cm×1.8 cm×0.7 cm。结合2019年5月婚前体检发现左卵巢巧囊(3.9 cm×2.6 cm)的病史，考虑巧囊破裂继发感染不除外。2021年9月16日(发热6 d)换用美罗培南1 g q8h，体温高峰仍持续，最高体温(Tmax)39℃，腹痛无缓解并逐渐加重后要求出院。2021年9月17日就诊我院急诊。查体：腹紧张，下腹压痛阳性；宫颈举摆痛(+)，后穹隆触痛阳性；子宫压痛(+)，双附件压痛(+)，左侧稍重。血象、超声检查基本同前，继续美罗培南抗感染，腹痛症状较前好转，血象较前有稍微好转，体温高峰无明显下降。2021年9月20日(发热10 d)调整为头孢他啶+利奈唑胺+甲硝唑，治疗4 d，仍有间断发热，Tmax38.5℃。9月24日(发热2周)收入病房。

原拟行腹腔镜探查，但入院后体温转入正常，专业组讨论认为急腹症期间手术，粘连、损伤风险大，且合并不孕，建议继续抗炎，待下次月经后择期行手术，还可同时行输卵管检查。后监测患者体温正常，维持静脉抗炎4 d后出院，口服头孢克肟两周，体温均正常，腹痛亦逐渐缓解。此次为月经后，择期入院行不孕合并卵巢囊肿的宫腹腔镜检查和治疗。

妇科查体：宫颈光；宫体中位，稍增大，质中，无压痛；左附件区触及一囊性肿物，大小约6 cm×7 cm×6 cm，界清，活动欠佳。

辅助检查：2021年10月22日经阴道超声(TVS)：子宫5.0 cm×4.6 cm×4.1 cm，内膜厚约1.2 cm；子宫前壁肌层回声不均匀，不除外腺肌症，范围约2.5 cm×1.7 cm；左附件区巧囊可能，6.2 cm×4.8 cm×3.4 cm，壁厚，边界清，内充满细密点状低回声。2021年10月22日查血：CA125 136.8 U/ml，超敏C反应蛋白(hsCRP)5.98 mg/L；血红蛋白(HGB)136 g/L，WBC 6.30×109/L、NEU 70.9%。

入院诊断：(1)左卵巢巧克力囊肿继发感染；(2)子宫腺肌症？

诊疗经过：患者入院后择期在全麻下行宫腹腔镜检查。术中见子宫大小正常，后壁增厚为主呈半球形；前壁下段与膀胱紧密粘连，右侧圆韧带被牵扯内聚呈折角；左侧输卵管伞端呈破絮状，美兰顺利溢出，但开口不明显；左侧卵巢旁见7 cm×6 cm×6 cm囊肿，表面光滑，左卵巢囊肿与输卵管形成包裹性粘连；右侧输卵管开口亦有美兰溢出，右侧卵巢外观正常，藏匿于腹膜隐窝内。宫腔成倒三角形，未见明显占位，子宫内膜表面腺体开口可见，并有局部片状充血。行肠粘连和膀胱粘连松解，尚不致密可分离，左卵巢囊肿剔除+子宫内膜采集术。

术后病理：(左卵巢囊肿)子宫内膜异位囊肿；(子宫内膜)增殖期子宫内膜；免疫组化结果：CD138(-)。建议后半周期地屈孕酮片治疗，同时服用散结镇痛胶囊，均不影响积极怀孕。

病例警示

一、卵巢子宫内膜异位囊肿是比较容易继发输卵管卵巢脓肿的卵巢囊肿

据文献报道，31.3%的输卵管卵巢脓肿(TOA)与卵巢子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿，简称巧囊)有关[1]，36%的TOA患者患有Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症[2]。在患有巧囊的妇女中TOA发生频率更高，病情往往更重[3]。巧囊的大小会随着月经周期而发生变化，在月经期异位内膜剥脱出血，囊内压增加，近卵巢表面的囊壁易发生破裂。不论是自发破裂或是医源性的穿刺或抽吸都有可能使巧克力样囊液在盆腹腔弥漫，引起广泛的化学性腹膜炎，部分患者会由于化学性腹膜炎的应激反应而继发厌氧菌、需氧菌和(或)兼性菌的感染，因而形成继发的卵巢脓肿。除了巧囊破裂后囊液流出直接接触病菌继发感染，也有文献报道病菌通过血源性传播、淋巴扩散、阴道或宫颈逆行感染以及从结肠壁穿透导致卵巢囊肿继发感染，进而形成TOA[4]。有研究统计了我国女性TOA中最常见的病原体，主要是大肠杆菌(50%)，其次是生殖支原体(21.4%)和阴道加德纳菌(21.4%)[5]。

未破裂的巧囊也易发生感染，原因可能有以下几点：(1)子宫内膜异位症与免疫系统的改变有关，局部免疫力的受损可能会增加感染的易感性；(2)巧囊或腹腔其他部位的血液积聚构成了细菌生长的理想培养基；(3)巧囊壁较正常卵巢上皮脆弱，有利于细菌的侵袭和扩散[6]。Chen等[2]回顾了83例确诊TOA的患者，发现相对于未合并子宫内膜异位症的患者，合并子宫内膜异位症的患者更容易在盆腔脓肿液中培养出大肠杆菌(43% vs. 17%，P=0.029)。Pratt等[7]发现，在20～29岁以及40岁以上的患者中TOA与卵巢巧囊之间的关联性增强，而30～39岁的患者中关联不显著，推测是由于30～39岁女性是研究者所在城市的主要生育群体，而妊娠相关的停经可能会显著降低子宫内膜异位症的活跃度和盆腔感染的发生率。Gao等[5]回顾性分析了176例子宫内膜异位症患者的病例资料，分为合并TOA组及非TOA组，总结出下生殖道感染、巧囊自发性破裂是TOA的显著危险因素(OR值分别为5.462、2.572)。

二、巧囊相关急腹症(包括破裂和脓肿)的治疗原则及手术时机

尽管有研究表明，许多巧囊破裂的患者腹痛症状能够自发缓解[8]，但腹膜炎的持续存在以及新的子宫内膜病灶植入会加重粘连，进一步损害生育能力。国内关于子宫内膜异位症的专家座谈会中对巧囊破裂的处理时机存在不同的看法[9]：一种观点认为一旦诊断巧囊破裂，应尽快行急诊手术治疗；而另有人提出，巧囊破裂的术前诊断率为37.5%～78.0%，如巧囊破裂在48 h以上，继发组织水肿，会造成手术困难，急诊手术常不彻底。巧囊破裂的手术时机应根据破裂的时间、病变程度以及手术能达到的治疗目的综合考虑。若囊肿破口大、急腹症明显、破裂时间在24～48 h以内，应积极行急症手术；如破裂时间在48 h以上，患者腹痛缓解，此时组织水肿、糟脆，手术困难，手术效果常不理想，可先保守治疗，待局部反应消退后手术治疗[9]。苏悦等[10]回顾分析了32例盆腔脓肿患者的临床资料，讨论并总结了巧囊破裂合并感染形成输卵管卵巢脓肿的手术时机：(1)患者出现弥漫性腹膜炎，全身症状严重，并出现感染性休克的征象，应在抗生素使用的同时，尽早行探查手术；(2)抗生素治疗24～48 h临床症状和体征无明显缓解，也应尽早手术治疗；(3)经抗生素治疗 2～3 d后，如果患者的症状、体征明显好转，可每日检查血常规、C反应蛋白，症状、指标持续下降，则可以继续抗生素治疗，7～10 d后再手术治疗。此时患者已渡过急性炎症期，术中盆腔充血好转，脓肿包裹，行盆腔粘连分离时对周围组织的损伤较小，可降低手术难度，减少术后并发症。

手术期间应彻底冲洗腹腔，以防止盆腔内囊肿内容物的广泛污染导致医源性二次播种[11]。鉴于巧囊等含血卵巢囊肿具有感染的高风险，建议在操作过程中采取以下预防措施：(1)消毒彻底；(2)预防性抗生素管理首选静脉输注，而非口服，抗生素应包括对大肠杆菌有活性的药物；(3)应避免肠穿孔；(4)在手术后，通过使用GnRH类似物等药物预防异位囊肿复发[1]。此外，亦有研究推荐术后使用复方口服避孕药、左炔诺孕酮宫内节育系统等激素干预，可以减少子宫内膜病变的植入，从而缩小子宫内膜异位症病灶，还能下调细胞增殖，增加子宫内膜异位症组织的凋亡，最终通过卵巢失活进一步减少炎症[12-13]。

三、本文病例总结

本例患者发现巧囊两年余，未避孕不孕1年余，择期手术的指征是明确的。但不巧的是，她在经前一日出现急腹痛，次日出现高热，发生了巧囊破裂并继发感染，其实当日手术是可行的。当然先予抗炎观察也是合理的，然而在持续2周的抗炎保守观察过程中，只见抗生素不断升级，而患者症状和炎症指标均无明显改善和下降，而始终不做手术是存在处理上的遗憾的。很多医生尤其是接诊急诊的年轻医生会担心炎症期的手术风险大，但通过上述文献的复习，我们认为急诊手术更要及时，即便抗炎治疗也有保守观察的限度，在了解了巧囊本身容易继发脓肿的特点[14]后，如抗炎治疗一周无明显疗效，应按盆腔脓肿的处理原则及时做出探查的决策。脓肿的处理要点首先是引流，越早控制炎症实际上对年轻患者的生殖预后越有利。

尽管如此，巧囊手术的利弊考量始终是存在的，无论是与生育相关的择期手术，还是急腹症相关的急诊手术，现实世界中的处理常有分歧，可谓仁者见仁智者见智。即便尚无标准答案，但对病情的动态监测和审慎反思永远应该是临床医生重要的责任和素质。