全胚冷冻-冻融胚胎移植策略的研究进展

张杰平，张啸龙，和鑫玫，陈圆辉，王金玉，张翠莲

(河南大学人民医院 河南省人民医院，郑州 450003)

随着1984年世界第1例冻融胚胎移植(FET)的“试管婴儿”出生，胚胎冷冻以及FET技术不断优化发展，使得越来越多的不孕症患者受益。后来提出的“全胚冷冻”策略，即在控制性促排卵(COS)后不进行新鲜周期的移植，而是将所获胚胎全部冷冻，随后在自然周期或人工周期准备内膜后行FET的一种方法。作为常规鲜胚移植策略的一种替代方案，全胚冷冻-FET策略最初主要用做无法进行新鲜周期移植的一种“补救”措施，后来逐渐扩展到更多的适应证，甚至成为一种趋势。中华医学会生殖医学分会2018年度辅助生殖技术(ART)数据报告显示，我国全胚冷冻率从2016年开始逐年升高，常规IVF周期全胚冷冻率从2016年的47.78%升高至2018年的56.53%，ICSI周期全胚冷冻率从2016年的50.41%升高至2018年的62.88%[1]。

尽管全胚冷冻-FET策略具有诸多优势，但也有诸多学者认为该策略并非可使所有人群获益，了解该策略的获益人群以及如何提高全胚冷冻-FET周期的成功率是临床上值得关注的问题。本文就目前全胚冷冻-FET的研究成果进行综述，探讨该策略获益的条件，旨在为临床决策提供依据。

一、FET的发展历史

胚胎冷冻保存作为IVF-ET的一项衍生技术，也是ART的重要组成部分。胚胎冷冻保存技术大致包括3种：慢速冷冻、超快速冷冻和玻璃化冷冻。胚胎冷冻早期以慢冷冻为主，但该技术难以避免冰晶形成对胚胎造成的损害，且耗时长，需要使用昂贵的仪器。后来发明的玻璃化冷冻方法不但降低了在冷冻过程中由于冰晶形成所引起的胚胎损伤，使得胚胎的复苏率大大提高，而且具有经济高效的优势，逐渐取代了慢冷冻技术[2]。伴随着胚胎冷冻技术的优化发展，FET技术也逐步趋向成熟。1972年首例小鼠FET后获得妊娠并顺利产仔，1983年澳大利亚首例人FET成功妊娠，1985年英国首例人FET获得活产，FET逐渐在人类ART中开展应用。随着1990年首例玻璃化冷冻胚胎FET后成功妊娠，该技术得到了更加广泛的应用。

胚胎冷冻技术的发展和FET的应用避免了鲜胚移植后剩余胚胎的浪费，减少了促排卵和取卵次数，从而大大降低了病人的紧张情绪和经济负担。近年来，有学者提出“全胚冷冻策略”，不再是仅冷冻剩余的胚胎，而是冷冻IVF/ICSI后获得的全部胚胎。如今，各大生殖中心全胚冷冻率越来越高，逐渐成为一种趋势。

二、全胚冷冻-FET的特点

1.降低卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率：OHSS是COS引起的并发症之一，严重时可出现多器官功能衰竭并危及生命[3]。根据患者发病程度分为轻、中、重3类；根据发病时间又可分为早发型和晚发型，早发型OHSS是指人绒毛膜促性腺激素(HCG)给药后9 d以内出现症状，晚发型OHSS定义为HCG给药后第10天首次出现症状[4]。诱导排卵的外源性HCG在OHSS的发生中起主要作用，在进行鲜胚移植的情况下，妊娠滋养细胞分泌的内源性HCG进一步增加了OHSS的发生率[5]。采用全胚冷冻策略，可避免胚胎着床后产生的内源性HCG作用，从而有效降低晚发型OHSS的发生率。

2.改善子宫内膜容受性：胚胎质量、子宫内膜容受性及胚胎和内膜之间的同步性是胚胎成功着床的关键因素。而COS后期超生理水平的雌二醇(E2)和孕酮(P)可导致内膜组织学、免疫学和基因表达的改变，损伤内膜容受性，降低胚胎种植率[6]。全胚冷冻策略采用“延迟”移植的方法，有利于调控胚胎-子宫内膜同步性，使胚胎在更符合生理状态的环境下着床。如应用高孕激素下促排卵(PPOS)方案、COS后期血清P水平过高时，常规采用全胚冷冻后FET，可有效提高患者的胚胎种植率。

3.增加助孕过程的灵活性：全胚冷冻允许患者COS后推迟移植时间，为患者和临床大夫提供了一个“备选项”，使ART助孕过程更加灵活。针对有“延迟”移植需求的患者，如行胚胎植入前遗传学检测(PGT)者、生育力保存需要或患者个人要求时，全胚冷冻可以作为既定策略。对于无法当月移植的患者，如促排过程中发现子宫内膜异常、输卵管异常，或因其他原因如外伤、感冒需应用药物等暂时无法移植者，全胚冷冻还可作为“补救措施”推迟患者的移植时间；此外，全胚冷冻使得“双刺激方案”成为可能，即允许在同一月经周期中，分别在卵泡期和黄体期进行促排、取卵，有助于提高卵巢低储备人群的卵子输出率，为这类患者在有限时间内积累更多的胚胎。

4.母婴并发症及子代远期并发症方面：全胚冷冻策略对于围产期母婴结局有一定的影响。与新鲜周期移植比较，全胚冷冻-FET周期的异位妊娠发生率、早产、低出生体重及小于胎龄儿的发生风险更低，妊娠早期静脉血栓栓塞和肺栓塞的发生率也低于新鲜周期，但妊娠期高血压疾病或先兆子痫、子代高出生体重、巨大儿和大于胎龄儿的发生风险更高[7-8]。而对于子代的出生缺陷以及远期影响，目前尚无定论。鉴于世界首例FET周期出生的婴儿目前也仅30多岁，FET的远期影响仍有待观察。

5.经济效益方面：目前关于全胚冷冻策略的经济学研究较少，且尚无定论。Le等[9]认为，对于接受IVF/ICSI的非多囊卵巢综合征(PCOS)女性而言，全胚冷冻策略每一活产的成本高于传统的鲜胚移植策略，不具有成本效益。而Papaleo等[10]对囊胚移植周期的研究发现，全胚冷冻策略相较于鲜胚移植，并未增加患者的经济成本。全胚冷冻策略一方面增加了胚胎冷冻、解冻费用，且FET周期的花费也较鲜胚移植周期高；但另一方面，全胚冷冻可降低OHSS的发生率，总体上减少了OHSS的治疗费用。后续仍需进一步细化人群，以评估全胚冷冻在不同人群中的经济效益。

三、影响全胚冷冻-FET获益的因素

1.COS方案：对于促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂方案中全胚冷冻策略是否获益，目前尚无一致的结论。Wang等[11]通过对采用激动剂方案行ICSI受精且移植D5囊胚患者的临床资料进行回顾性分析发现，与鲜胚移植组相比，FET组患者的活产率显著升高(56.09% vs. 47.20%)，流产率显著降低(6.52% vs. 14.01%)(P<0.05)。而在一项关于激动剂方案促排卵患者的单中心、前瞻性的随机对照研究中，行全胚冷冻-FET策略的患者累积持续妊娠率显著低于行鲜胚移植的患者(19% vs. 31%，P<0.05)[12]。Ding等[13]对7 814例年轻女性(≤34岁)开展研究也发现，在激动剂方案促排卵中，全胚冷冻后首次FET组的种植率和活产率显著低于鲜胚移植组。

对于GnRH拮抗剂方案，目前大多数研究认为全胚冷冻-FET策略的妊娠结局优于鲜胚移植策略。Roque等[14]回顾性分析了20～45岁妇女应用拮抗剂方案移植D3优质胚胎的临床结局，发现全胚冷冻后首次FET组的种植率(26.5% vs. 19.9%)、临床妊娠率(46.4% vs. 35.9%)和持续妊娠率(39.7% vs. 31.1%)均显著优于新鲜移植组(P<0.05)。Liu等[15]比较了40岁以下应用拮抗剂方案首次促排且获卵3～10枚的患者的妊娠结局，发现全胚冷冻后首次FET的临床妊娠率显著高于鲜胚移植(63.70% vs. 54.50%，P<0.001)，但两组之间的流产率和异位妊娠率相当。

相比于激动剂方案，拮抗剂方案可能更受益于全胚冷冻策略。多项证据表明，对于新鲜移植周期，拮抗剂方案的胚胎种植率和临床妊娠率低于激动剂方案，但这两种COS方案的FET周期却并无这种差异[16-19]。另一项随机对照试验以活产率为观察指标，发现拮抗剂方案冻胚移植周期的活产率显著高于激动剂方案[20]。这可能是因为GnRH激动剂改善了内膜的容受性以及盆腔微环境，从而提高了激动剂方案新鲜移植周期的临床结局[21-22]；而GnRH拮抗剂可能通过下调子宫内膜基质细胞中同源框基因A10(HOXA10)及B型肌酸激酶(CKB)的表达，降低子宫内膜的容受性[23-24]。全胚冷冻策略由于消除了GnRH类似物对内膜容受性的影响，随后的FET周期避免了在GnRH拮抗剂作用下进行胚胎移植，因而改善了拮抗剂方案FET周期的临床结局。

2.卵巢反应性：多数学者认为，全胚冷冻策略对卵巢高反应者有益，但对卵巢反应正常或低反应者无效[25-27]。Acharya等[26]回顾性分析了82 935例行鲜胚移植或全胚冷冻后首次FET患者的妊娠结局，按获卵数将患者分为3组：低反应组(1～5枚)、正常反应组(6～14枚)和高反应组(≥15枚)，结果发现，高反应组FET周期的临床妊娠率和活产率显著升高(P<0.001)，而正常反应和低反应组相反，新鲜移植周期的临床妊娠率和活产率更高(P<0.001)。一项Meta分析也得出了相似的结论，认为获卵数较多时，全胚冷冻策略可能是有利的；当平均获卵数<15枚时，全胚冷冻策略似乎并无优势[27]。另外，由于卵巢高反应患者发生OHSS的风险高，采用全胚冷冻策略可有效降低重度OHSS的发生率。

对于正常反应患者，Roque等[28]评估了拮抗剂方案中正常反应患者不同亚组行全胚冷冻策略的获益，发现全胚冷冻策略的优势仅在较优反应亚组(获卵10～15枚)中观察到；在次优反应组(获卵4～9枚)中，无论采用何种移植策略，临床结局都是相似的。

对于卵巢低反应(POR)患者，多数研究认为施行全胚冷冻策略并不能使患者获益[29-30]。一项针对符合博洛尼亚标准的POR人群的研究发现，鲜胚移植和全胚冷冻后首次FET的着床率、临床妊娠率、持续妊娠率无统计学差异(P>0.05)[30]。Liu等[29]对40岁以上的POR人群开展研究也得出了相似的结论，认为两种移植策略的临床妊娠率、流产率和活产率均无显著差异(P>0.05)。

3.移植胚胎类型：随着人类ART的发展，单囊胚移植逐渐成为主流，在保障成功率的同时又能有效预防多胎妊娠的并发症。一项包含24 422个FET周期的队列研究将人群分为4组：单卵裂期胚胎移植组(C-1组)、双卵裂期胚胎移植组(C-2组)、单囊胚移植组(B-1组)和双囊胚移植组(B-2组)，研究结果显示，在4组中，活产率在C-1组中显著降低(11.8%)，在B-2组中显著升高(33.6%)(P<0.001)；但B-2组和C-2组双胎、早产和低体重儿的风险显著升高(P<0.001)，因此综合考虑，单囊胚移植似乎是所有孕产妇的最佳选择[31]。

而对于D5和D6囊胚，全胚冷冻的获益似乎不同。Shapiro等[32]对单囊胚移植患者进行研究表明，对于D6囊胚，FET的持续妊娠率显著高于鲜胚移植(54.3% vs. 17.1%，P<0.05)；而对于D5囊胚，两者的持续妊娠率无显著差异(60.9% vs. 56.5%，P>0.05)。国内有研究也得出了相似的结论[33-34]。分析其原因可能是D6囊胚新鲜移植时胚胎-子宫内膜不同步，而在FET周期中，D6囊胚于排卵后5日移植，改善了胚胎与子宫内膜的同步性。因此，对于D6囊胚优先选择冷冻保存后择期FET，能获得更好的临床结局。

4.内膜准备方案：FET周期的子宫内膜准备方案包括自然周期、改良自然周期、促排卵周期、激素替代周期和降调节激素替代周期等。针对各类人群采用何种内膜准备方案获益最大，目前尚无定论。

对于月经周期规律的患者，目前尚无明确的证据表明哪种方案更具临床优势。自然周期最符合生理状态、病人花费少，但频繁的超声和激素检查会增加患者的就诊次数。而人工周期在时间和进度安排上较为灵活，但黄体支持用药较复杂，会加重患者的心理和经济负担。目前多数学者建议干预少的自然周期作为月经规律患者的首选。

对于PCOS人群，既往普遍认为降调节激素替代周期可获得相对满意的妊娠结局[35]。而一项基于2 664例PCOS患者的回顾性分析表明，来曲唑(LE)刺激的内膜准备方案相较于激素替代周期流产率更低(P<0.001)，活产率则有增高趋势，且移植日子宫内膜厚度显著增加(P<0.001)[36]。最近一项Meta分析也发现，PCOS患者LE内膜准备方案相比于人工周期流产率更低(P=0.001)[37]。

对于子宫内膜异位症和子宫腺肌症患者，多数研究认为行全胚冷冻后FET可取得比新鲜周期移植更好的临床结局[38-39]。由于GnRH激动剂预处理可能改善盆腔的微环境，提高子宫内膜容受性，因此对于内异症患者的子宫内膜准备目前大多采用降调节-激素替代周期。但是否所有内异症患者均可从降调节方案中获益，目前仍无定论。2020年的一项Meta分析表明，GnRH激动剂超长方案能显著改善Ⅲ～Ⅳ期内异症患者的临床妊娠率，但对Ⅰ～Ⅱ期的内异症患者则无明显改善[40]。

四、总结与展望

全胚冷冻-FET除了作为“补救措施”，用于已发生OHSS或因其他不可抗因素无法行新鲜周期移植的患者，还可作为“既定策略”，用于OHSS高危人群、PCOS患者、子宫内膜异位症或子宫腺肌症患者，预先设定全胚冷冻，有望改善妊娠结局。另外，全胚冷冻使针对特殊人群的助孕方案如PGT助孕周期、PPOS方案、双刺激方案促排卵等成为可能。然而，全胚冷冻并非可使所有人群获益，因此在临床应用中应权衡利弊，提倡“选择性全胚冷冻”。未来仍需大样本、前瞻性的研究进一步探讨全胚冷冻-FET策略的获益人群，以及如何改善全胚冷冻后FET的临床结局。