老龄化背景下我国长期护理保险发展模式及优化路径研究

李 爽

(首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038)

世界公认的社会进入老龄化状态的依据为：一个国家或者地区60岁以上人口数量占总人口数量的10%，或者65岁以上人口数量占总人口数量的7%。目前，中国也面临人口老龄化的巨大挑战。从我国历次人口普查得到的数据来看，我国的老龄人口比重总体一直呈上升趋势，第六次人口普查(2010年)时，按世界公认标准，我国已经进入了严重老龄化时期[1]。第七次人口普查数据表明，2020年60岁以上人口已达到总人口数量的18.7%，65岁以上人口已达到总人口数量的13.5%，可见我国老龄化程度在进一步加重，采取积极措施应对人口老龄化已逐步成为我国社会持续健康发展的应有之义，见图1。

图1 历次人口普查60岁及65岁以上人口比重

我国人口老龄化带来了养老、医疗和护理等一系列问题，尤其是高龄老人和失能老人的医疗和护理需求加剧，给政府财政支出造成了巨大的压力[2]。现有概念普遍认为，失能主要指因意外、伤残、年老、疾病和失智等一系列主客观原因，造成人丧失了基本生活自理能力或劳动能力，目前老年人失能问题尤为严重。为了抵御失能带来的风险，世界各国都采取建立长期护理保险制度的方式来解决这一问题，通过社会共济和风险分担的方式来减轻失能人员的护理需求风险[3]。政府作为社会公共服务的主要提供者和承担者，通过建立长期护理保险制度来应对高龄老人和失能老人不断增长的护理需求，是有力保障人民群众权益，缓解青壮年劳动力照料压力，维护社会持续稳定发展的重要手段。本文基于委托-代理理论分析了我国长期护理保险现有建设发展模式和存在问题，并结合国际经验提出了推动我国长护险可持续发展的优化路径，以期为我国长期护理保险体系的完善提供有益借鉴。

1 我国长期护理保险的发展现状

作为一项至关重要的社会保障制度，长期护理保险对于防范高龄老人和失能老人的医疗和护理需求风险具有重要的作用，同时对于提高人民群众的社会保障福利待遇和维护社会稳定具有关键作用。因此，除鼓励支持商业长期护理保险的多样化发展之外，我国正开始在社会保险层面开展相关试点，探索并逐步建立起可持续的长期护理保险制度，意图构建社会保险和商业保险双层次、多险种多种类广发展的长期护理保险体系。

2016年，我国人力资源与社会保障部办公厅印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)，将吉林省、长春市、河北省承德市等15个城市确立为长护险第一批试点城市，启动了我国长期护理保险制度的探索。2020年5月，国家医保局、财政部出台了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)，意见指出长护险应逐步扩大试点探索的范围，在原来第一批15个试点城市的基础上，按照每省设立1个试点城市的要求，将长护险的试点范围进一步扩大到29个城市。第二批试点城市的试点期限为2年。至此，我国长期护理保险在不断发展与完善，对保障失能老年人的生活质量和生命健康发挥了重要作用。

1.1 长期护理保险运行的理论基础：委托-代理关系理论

1973年，哈维茨最早提出了激励相容理论，这一理论一共涉及2个核心概念：委托-代理关系、代理人问题，其中，委托-代理关系广泛出现于信息经济学领域之中。这一关系主要强调的是在由单级或多级委托人和代理人构成的一串紧密联系中，由于市场之中可能存在的信息不对称条件，因此相关主体由于信息误差和信息损失很可能导致双方的目标函数存在一定的偏差，致使最终出现代理人的行为与委托人的预期目标不匹配、不一致的现象，从而影响了委托人的目标实现，由此产生代理人问题。

在我国长期护理保险体系的试点和实践之中，政府部门、保险公司、养护机构和失能人群之间已经构成了委托代理关系：在社会保险领域，失能人群以缴纳保费的形式获取长期护理保险，委托政府部门购买服务，政府部门作为失能人群的代理人受其委托为其选择服务。政府部门以报销的形式委托定点医疗机构、定点养老机构、社区养老机构等一系列养护机构为失能人群提供照料，养护机构作为政府提供长期护理服务的代理人服务于失能人群；在商业保险领域，失能人群以购买产品的形式获取长期护理保险，与保险公司签订协议，委托保险公司在相应条件下提供相应金额补助，保险公司作为失能人群的代理人受其委托管理保费并在相应条件下向其给付金额。由于长期护理服务市场的服务质量难以评定、服务需求多样复杂、服务信息在市场机制之下获得难度大、获得方式复杂，同样也存在信息不对称条件，由此在实践过程之中不可避免地要面临委托人目标与代理人行为结果不一致的代理人问题。因此，充分考虑长护险模式之中复杂的代理关系、根据激励相容原理建立有效的激励机制，是建立健全我国长期护理保险体制的必然之举。

1.2 我国社会保险领域长期护理保险运行的实践

1.2.1 长期护理保险试点覆盖人群

作为一项普适性的保险，长期护理保险应覆盖到所有年龄段的失能人员，为他们提供相应的照料基础。不过，由于目前其仍处于试点探索阶段，因此其在基金筹集、购买护理服务、开展经办管理等多个方面的建设尚且不成熟[4]。目前，现有的长期护理保险试点城市在选择险种覆盖人群时，基本都是以职工基本医疗保险参保人员为主要保障对象。也有部分城市考虑将长期护理保险覆盖人群面进一步拓宽，延伸到城乡居民这个更大的群体。

有的试点城市长护险的覆盖人群仅包括了城镇职工，见表1。由于覆盖人群相对较窄，因此该类试点城市中，政府用于长期护理保险给付的财政压力负担相对较轻，且参与保障的人群收获的待遇相对较好，且在一定程度上有效节约了管理成本。但这一做法显然是受地方政府经济条件和养老服务机构建设情况制约，没有达到长期护理保险广覆盖的目的。

有的试点城市长护险的覆盖人群涵盖了城镇职工和城乡居民，见表1。虽然这些城市在一定程度上进一步扩大了参保人群的覆盖范围，但在实践之中也产生了一系列问题：如现有护理机构设置主要集中在主城区，非中心城区、乡镇地区护理机构发展水平滞后，难以全面为领取长期护理保险的人群提供所需服务。同时，在人群覆盖面拓展后，政府在长期护理保险方面投入财政支出的压力同时也增大，致使长期护理保险分摊到个人时份额较少，难以满足在劳动力市场之中雇佣照料者，或是在照料服务市场上直接向各类机构购买照料服务的需求。在这一情况之下，长期护理保险的使用效率将大大降低，难以做到长期可持续的发展[5]。

1.2.2 长期护理保险资金筹集标准

目前，我国现有长期护理保险试点城市关于长期护理保险基金筹集的方式和标准共有定额、定比、定额和定比混合[6]3种模式，见表1。

①定额。实施定额试点的城市依据参保人员覆盖面的不同，资金筹集方式和标准都有一定的区别，现有模式基本可分为2大类：第一类是参保人员仅覆盖城镇职工的试点城市。在这一类试点城市之中，长期护理保险缴费来源主要由个人缴纳和基本医疗统筹基金结余划转筹集构成。第二类是城镇职工和城乡居民都纳入参保范围的城市。在这一类试点城市之中，长期护理保险的资金筹集有不同来源：城镇职工的长期护理保险资金筹集方式与前一类类似，而城乡居民长护险则与基本医疗保险捆绑缴纳。

②定比。实施定比缴费试点的城市同样也可依据参保人员覆盖面的不同所带来的资金筹集方式和标准的差异而分为2大类：仅覆盖城镇职工的试点城市为承德市和成都市。承德市缴纳标准为上一年度工资总额的0.4%，成都市在开展长护险资金筹集时则根据参保群体不同而调整了收缴的比例；上海市和荆门市进一步将覆盖人群扩展到了城乡居民，但两者参考的标准各不相同：上海市主要参考医保缴费基数，而荆门市主要参考上年度居民人均可支配收入。

③定额和定比混合。实施定额和定比的混合模式缴费的试点城市为青岛市和长春市。长春市在进行城镇职工长护险缴费时主要参考医保缴费基数进行定比划转，城乡居民则采取定额缴费方式，按每人每年30元标准缴纳；青岛市城镇职工资金筹集主要为混合方式，按比例从统筹账户、个人账户中划转长护险资金，同时政府将给予一定的定额补贴。城乡居民主要从医保结余中一次性划转全部金额，但划转额度有一定限制，现行标准为不超过当年居民医保筹资总额的10%。

就现有模式来看，长期护理保险资金筹集主要来源于个人缴费以及医保结余划转。但这一结构目前仍然重度依赖医保结余，且来源结构较为单一，在一定程度上加剧了政府的财政负担，不利于实现高质量支付，也很难保证长期护理保险高质量满足需求，实现长期稳定发展。由此可知，建立起多元化的长护险筹资渠道成为了长期护理保险长期建设和可持续发展的保障。

表1 我国社会保险长期护理保险试点城市实践情况

1.2.3 长期护理保险的给付条件

在医保给付的各项措施之中，由于临床护理需求和临床护理级别均有成熟的科学依据，因此政府部门可以依据大数据、临床护理的相关标准评判医疗需求和医疗服务的价格、质量，设计相应的机制。但长期护理保险不同于医疗保险，其所涉及的领域有其特殊性。针对的不是有临床医学科学依据可考的医疗服务，而是复杂的交叉领域，涵盖基本生活照料和与之密切相关的医疗护理，且由于个体之间对护理的需求具有差异性，由此为长护险给付的评判标准设定和规范的制定带来了一定的困难，因此这一险种目前在我国目前尚且缺乏统一的认定标准、等级规范和认定机构。

在实践之中，各地区针对给付条件的评定有不同条件，其中，大部分试点城市都将长护险的给付条件确立为中重度失能人员。Barthel指数评定量表成为绝大多数城市对受保者进行评估的重要参考量表。青岛市、长春市、广州市和南通市根据这一量表将给付条件确立为中重度失能人员，其余利用该量表的城市将标准确立为重度失能人员。虽然Barthel指数评定量表应用于日常生活质量的相关评定较为广泛，但其仍然存在一定的局限性：一是这一量表不能很好地反映受试者的情感状态、认知功能，对于有精神障碍、失智的失能人群来说具有一定的局限性[7]；二是这一量表的评分项目以5分为一档，易受主观因素的影响，不同评估人员对于同一失能老人评估的结果不同，从而导致评定的结果不准确[8]。

同时，也有部分城市依据本市失能人员的具体情况开发了相应的失能评定量表对给付条件进行评定。苏州市使用自行开发量表，将给付标准确定为经量表评估为中重度的失能人员；上海市的给付条件则更为复杂，首先需满足年满60周岁，其次需经上海市自行开发的相关量表检验确认失能等级达到2～6级的人员；成都市将给付条件确立为连续参加长期护理保险时间达到2年以上，且经成都市自行开发的量表评估确认为重度失能的人员。

1.2.4 长期护理保险的给付标准

为了保证长期护理保险长期健康可持续发展，各试点城市根据人力资源和社会保障部办公厅下发的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)确认了多元化的服务模式，如定点医疗机构住院护理、定点养老机构护理、社区居家护理、居家护理等。这一系列自主开发的特色模式能够从不同层次上满足不同人群的需求，为长期护理保险的进一步推广创造条件。但由于各地区在财政情况、医保结余、经济发展水平等条件存在差异，因此各试点地区都根据自身的实际情况在待遇支付上采取了符合当地实际情况的做法。

目前，我国长期护理保险现行给付标准大致有3类：服务类型支付、参保人群支付和协议支付。由于失能老人在失能等级、失能类型和护理需求等多个方面都存在一定的个体化差异，为降低管理成本的同时，使得失能老人能够根据自身需求选择相应的服务，大部分地区都采取了按服务类型支付的方式。

现行的按服务类型给付的标准基本有2种支付方式：对于机构护理而言，目前长护险支付的保险金额为每人每月1500元；对于居家护理而言，由于各试点城市照料服务市场价格存在较大差异，因此长期护理保险提供的给付标准也有一定差异，如承德市、宁波市给付金额仅为每月每人450元，按照目前市场上购买照料服务的价格来看，这一补贴远远不能满足失能人员的护理需求。除此之外，机构护理与居家护理之间存在的较大的金额差距可能通过价格机制在一定程度上致使失能人群只能被动地选择参与机构护理，由此导致居家护理等其他形式(如社区护理)为失能老人提供的一系列更加贴近老年人生理和心理需求的高质量资源无法得到高效利用。

2 我国商业保险领域长期护理保险运行的实践

目前我国的长期护理保险处于试点探索阶段，虽然发展相对不够成熟，但在有社会保险性质的长期护理保险试点推进过程时，也具有商业保险性质的长护险设计和发展。商业保险性质的长护险产品的设立事实上对于满足失能老人的长期护理需求，减轻失能人群经济负担，保障人民群众权益和维护社会稳定同样具有关键性作用。

目前国内已有不同公司针对失能人群提供了不同的商业保险领域的长期护理保险产品，较为典型的有4种，见表2。这4种保险产品在投保年龄上和受益年龄上，针对的基本都是失能老人这一特定群体，且从保障内容和服务上看给付方式相对单一，保障范围相对狭窄，相应发展还不够成熟。

表2 我国商业性长期护理保险产品

3 我国长期护理保险发展模式存在的问题

自2016年我国长期护理保险试点探索以来，各试点城市不断积极探索，率先建立长期护理保险制度和失能老年人养老、医疗及照护体系，探索取得了明显的成效，但仍存在一些问题。

3.1 老年护理资源供需不平衡和护理服务供需矛盾

长期护理制度的建立需要大量的专业护理人员提供专业化、个性化、符合需求的服务，为照料机构配备具有专业资格的护理人员是为失能人群实施长期护理的重要基础，但是我国长期护理领域一直存在护理机构和护理人员资质和数量都相对缺乏的情况。目前，我国每千人执业医师为1.94人，每千人护士为1.74人，远远低于国家的平均水平[9]。面对高龄老年人和失能老年人的长期护理需求不断增加，老年护理资源的缺乏和护理服务的严重不足都给长期护理保险的发展带来了巨大的挑战。我国人口老龄化日益严峻，面对庞大的失能老年人群，存在老年护理资源供需不平衡[10]和机构护理服务供需矛盾[11]的问题。

3.2 资金筹集和待遇给付困难

长期护理照料离不开家庭和社会提供人力、物力和财力的支持，考虑如何筹集资金是建立和发展长期护理保险亟须解决的关键性问题。我国目前对于资金筹集和待遇给付等制度安排都处于试点阶段，并未有明确的政策和制度规定。同时，我国长期护理保险制度起步和发展时间较晚，对于给付的标准还不够明确。同时，在待遇给付上，存在服务给付和现金补贴不符合实际需求，服务给付界定不够明确，给付水平较低等问题[12]。

3.3 长期护理保险产品形式单一

目前，我国长期护理保险现有的种类比较单一，与国外现有的商业保险性质的长期护理保险的产品相比较，我国商业保险性质的长期护理保险产品在形式、投保年龄、给付标准、给予标准和通胀条款等多个方面都与之存在一定的差距，不能满足高龄老年人和失能老年人对于长期护理保险产品的多元化需求。

4 我国长期护理保险发展模式的优化路径

4.1 创立丰富多样的筹资模式和给付形式

长期护理保险的发展需要资金的支持，要发展长期护理保险就必须构建形成多元化的筹资模式。一方面，我国长期护理保险的筹资模式由政府、企业和个人共同承担，政府应加大财政支持和政策支持，对积极参与到长期护理保险筹资过程之中的企业、个人给予一定优惠和补贴，建立并加固长期护理保险制度稳定多样的筹资渠道。国际经验来看，长期护理保险制度要发展和完善，必须依靠政府的财政支持。如英国政府对养老院和护理院等提供长期护理服务的机构给予财政补贴和政策支持，用以促进社会化养老服务的发展，同时还设立长期护理保险发展基金，用于对老年人长期护理费用的直接支付。在我国，政府同样也要不断加强财政投入力度，可以借鉴南通模式，建立起政府补助+个人适当缴费+医保统筹基金+福利公益金的多元化动态筹资机制，保障长期护理保险的发展[13]。

发展多元化的长期护理保险给付形式更能适应不同人群的不同需求。如新加坡根据照护者身体情况的不同，分别设立中期和长期的护理计划，并建立储蓄保险、乐龄保健计划等多样化机制，全方位保障不同老年人群体的照护需求。因此，我国应当进一步推进建立健全多层次的给付模式，以法律法规形式明确相关给付标准，并由长期护理保险参与者根据自身需求自行进行个性化选择、组合，建立起满足需求、协调有效的长期护理保险制度。

4.2 建立多元支付激励机制和科学的护理评估标准

我国目前长护险实行之中面临的“筹资难”困境，长期护理保险制度的发展必须要建立起多元支付激励机制。由此可以借鉴英国长护险体制建设的做法，根据当地的经济发展水平、社会需求等一系列条件灵活协调，制定有针对性的长期护理保险缴费激励制度和相关政策，完善长期护理保险的多元化给付激励机制。同时，考虑到不同高龄老年人和失能老年人各有所需的长期护理要求，政府根据不同程度的护理需求和护理风险，建立多元化的评估等级和护理标准，根据参保人的自理能力和失能程度进行综合评估。例如德国根据申请人类型的不同，由德国医疗评审委员会和医疗审查有限公司两大机构分别评定长护险保险人申请资格，并从移动协助(ADLs)和家务协助(IADLs)两大项目之中选择4种卫生护理、营养膳食、个人移动与家务劳动4大典型项目作为评估个人照护需求程度的标准[14]。我国长期护理保险的护理评估标准也可以参考德国的相关经验，采取分级管理与分类评估相结合的评估手段，具体参照医院的病例诊断并结合护理机构给予的专业意见来确保护理等级评估的科学性和准确性。

4.3 建立政府干预机制，加强长期护理保险相关的法律法规制定

政府应积极发挥主体作用，承担长期护理保险主导者、保障者责任，加强对社会保险领域长期护理保险制度发展的干预，积极采取行政和法律手段，不断加强护理照料服务人员培养和护理机构建设，满足社会公众对于长期护理人员和护理机构的需求。同时，加强长期护理保险的相关法律法规的制定，以法律法规的形式将长期护理保险的筹资方式、给付形式、给付标准和等级评估进行明确的规定。目前，已建立成熟长护险模式的国家都有相关的法律法规体系保障落实。如日本实行了《老年介护保险法》作为长护险实行的保障；美国推出了《联邦健康保险可转移与说明责任法案》《长期护理保险示范法案》，确立长护险实施的细则和参考标准等；德国通过社会保障立法将长期护理保险作为法定社会保险的一种，使得长期护理保险具有很强的风险分担和社会共济能力。由此可知，确保我国长期护理保险制度的发展有法可依和有规可循，力争在公开透明、规则清晰的法治体系之下逐步完善长期护理保险综合治理服务机制，是促进我国长期护理保险发展的应有之义[15]。