基于PMC指数的长期护理保险政策评估研究

肖馨怡，陈双慧，吴海波

(江西中医药大学经济与管理学院，江西 南昌 330004)

为了破解日益严峻的养老服务问题，长期护理保险制度的实行为其提供了可能性。但5年多的实践表明，政策的实施虽然取得了一定的成效，但同时也还存在一些问题。基于此，本文运用PMC指数模型与文本挖掘相结合的方法，建立长期护理保险政策评估指标体系，通过PMC指数评分和曲面图，对国家级和首批试点城市的长期护理保险政策进行多角度评价，以期为政策完善提供参考，从而促进长期护理保险政策的深入发展。

1 构建长期护理保险政策PMC指数模型

PMC指数模型作为政策文本评价方法之一，由Ruiz Estrada等学者提出。区别于其他政策评价模型，PMC指数模型包含9个一级变量和若干个二级变量，通过各二级变量研究对一级变量以及整体的变化效应[1]。一般情况下，构建PMC指数模型分为4个步骤：第一，变量分类与参数设置；第二，构建多投入产出表；第三，计算PMC指数；第四，制作PMC曲面图。

1.1 变量分类与参数设置

以国家长期护理保险政策文件以及首批试点城市的相关政策文本作为研究对象，在国务院及各省市人民政府官网上筛选出17项长期护理保险相关政策，将其导入文本数据库。运用ROSTCM 6.0软件，使文本数据经过分词、中文词频分析、提取高频词、过滤无意义词以及提取特征词等一系列步骤后，建立长期护理保险政策的社会网络图谱，为下一步厘清主变量与各子变量之间的关系提供依据。详情如图1所示。

依据社会网络图谱，可以明显看出国务院以及首批试点城市的政策文件中，均重点强调“护理”“保险”“服务”“机构”“长期”“人员”“基金”等方面工作，同时对政策执行主体、政策保障、政策领域、政策作用也着重进行了阐述，如“机构”“保障”“医疗”等。可见，各省市级政策文件与国务院的相关文件理念一致，并对其进行了深入贯彻与执行。

据此，结合社会网络图谱、高频词汇、长期护理保险政策文本的特点以及其他学者关于PMC指数模型的研究成果[2-6]，建立长期护理保险政策的PMC模型评价指标体系。该指标体系主要涵盖了10个一级变量，34个二级变量。对二级变量设置评估标准，将参数值以二进制的方式设置为0和1，若样本政策文本内容与二级变量相符合或对应，则取值为1，反之，取值为0，为下一步多投入产出表的计算提供便利。其中，一级变量主要涵盖：政策性质(X1)、政策时效(X2)、政策级别(X3)、政策规范(X4)、政策客体(X5)、政策工具(X6)、政策作用(X7)、激励措施(X8)、政策评价(X9)、政策公开(X10)；二级变量主要包括：X1：1～4：建议、描述、引导、监管；X2：1～3：试点、短期、中期；X3：1～2：国家级、省市级；X4：1～6：服务形式、评估认定、待遇标准、资金筹集、费用结算、项目核验；X5：1～4：参保人员、护理人员、护理机构、商业机构；X6：1～3：供给型、需求型、环境型；X7：1～4：提供基本生活照料、减轻失能人员经济负担、适应老龄化发展形式、提高生活质量；X8：1～4：奖补机制、人才培养、法律保障、信息系统保障；X9：1～4：目标明确、分工合理、方案科学、运行规范。

图1 长期护理保险政策的社会网络图谱

1.2 构建多投入产出表

多投入产出表实际上是计算各指标权重的前提，可以多维度量化单一变量，从而通过不同维度分析长期护理保险政策的优劣。因此，在与长期护理保险政策变量相结合的情况下，构建符合长期护理保险政策文本分析的多投入产出表，为计算PMC指数打下基础。

1.3 计算PMC指数

PMC指数的计算通常需要经过如下4个步骤：首先，在多投入产出表中输入长期护理保险政策中的10个一级变量和34个二级变量；其次，结合公式(1)和(2)对二级变量进行赋值；再次，以公式(3)为基准，计算各个一级变量的得分；最后，通过公式(4)得出长期护理保险政策的PMC指数，即对所有一级变量得分求和。

X～N[0，1]

(1)

X={XR：[0，1]}

(2)

(3)

t为一级变量，t=1，2，3，4，5，6，…，∞，i为二级变量，i=1，2，3…，n

(4)

1.4 PMC曲面图绘制

PMC曲面图是PMC指数结果的展现，以前九项一级变量为基础，形成三阶PMC矩阵，据此绘制相应PMC曲面图，从而将政策的优劣势以多维度可视化的方式呈现。由于一级变量X10政策公开对长期护理保险政策评估无影响，且考虑到矩阵的对称，不作为构成PMC曲面的要素，因此，基于X1-X9建立如(5)式的三阶矩阵，绘制PMC曲面图。

(5)

2 长期护理保险政策评估实证分析

2.1 数据来源

为了研究国家发布的长期护理保险政策与各长护险首批试点地区政策是否具有一致性，本文选取17项现行有效且具有代表性的政策文件作为评估对象，包括2项国家级文件以及15项试点地区的政策文件，对所有政策样本按照政策名称、发文字号以及发布时间进行梳理。详情如表1所示。

2.2 实证结果分析

2.2.1 PMC指数计算

依据上述建立的政策评价指标体系，建立17张长期护理保险政策的多投入产出表。为了提高政策评估中的客观性，减少评估误差，严格控制各打分指标。当政策内容针对评估指标显著相关时判断为1分，否则为0分；若存在不确定需要个人主观判断时，可与其他研究人员讨论后决定，结论一致为1分，否则为0分。通过将政策内容与评价指标对比评分，并按照最终得分对各项政策进行评级，具体评价标准是依据Estrada所提出的标准修改得到。当PMC指数在0～4.99分为及格政策；5～6.99分为一般政策；7～8.99分为政策优秀；9～10分为最优政策。具体17项长期护理保险政策的PMC指数与等级如表2所示。

2.2.2 PMC曲面图分析

在对PMC指数值分析的同时，结合PMC曲面图可以更直接客观地观察政策的优势与不足。本文在国家级和省市级的长护险政策中各选一项。为了使分析更加客观规范，选取评价等级为一般且评分与总体评分相近的两项进行横向比较，分别为第2项和第5项政策，其中颜色表示各变量的不同得分，图形表面的凹凸程度表示政策的优缺点，凸面表示评估变量得分较高，凹面表示评估变量得分较低[7]。详情如图2所示。

表1 长期护理保险政策样本

表2 长期护理保险政策的PMC指数

图2 政策P2和P5的PMC曲面图

3 讨论

根据上述实证结果表2可知，17项政策中，3项政策达到了优秀等级，分别为政策P1、P16和P17，其PMC指数值分别为7.00、8.00、7.08。3项政策与剩余政策相比，其全面性与详细性在于X4配套措施、X5定点护理服务机构管理、X6监督检查等方面。首先，P1是国家关于长护险政策的首个文件，内容安排与程序设置必然科学合理，对其他省市政策具有一定指导作用。其次，P16的各项指标得分均高于平均分，其基本达到了全面的程度，不仅明确了政策意义，指明政策目标与原则，对政策的运行流程与规范均展开了详细的说明，尤其是基金筹集，从筹集标准与筹集方式两方面进行阐述。因此，从完整性和全面性角度来讲，P16政策等级为优秀实至名归。再者，P17为山东省青岛市长护险政策，由于其实践时间较早，2012年就展开长护险的相关试点[8]，2016年又被确定为国家重点联系省份，因此，经过多年的实践经验积累，其政策的完善程度可想而知。

然而值得注意的是，虽3项政策等级均为优秀，但是政策之间的差距明显，排名第一与第二、第三间相差了整整1分。根据表2一级指标的得分可以发现，其差距主要表现在以下2个方面：

(1)政策性质。齐齐哈尔市的长护险政策针对建议、描述、引导和监管均进行了说明和解释，其中建议角度，文件中指出“探索可持续发展的运行机制，提升保障效能”；描述角度，文件中的参保对象及范围、护理服务形式内容等均属于此项指标；引导角度，“加强宣传，合理引导预期”对其进行了明确的说明；监管角度，文件中同样涉及“强化监管，确保运行规范”等内容。

(2)政策客体。P16在文件中着重强调了多层次、多样化的长期护理保障需求，对长护险和商业险的衔接也进行了相应说明，相对于另外2项政策更胜一筹。因此，对于政策评价指标，P16政策均满足目标明确、分工合理、方案科学、运行规范的要求，而其他两项则有待于进一步完善。

此外，17项政策中有13项评定等级为一般，其PMC指数值在均分6.18周围波动，分布较为集中。由此可以看出，各地政策均遵循国家的总方针并结合当地实际情况展开探索实践，但在政策制定方面还需进一步优化。以P2和P5为例，并结合相应的PMC曲面图，由此分析政策呈现该等级的相关因素。

一方面，政策作用。长护险政策的颁布原则上是为了应对老龄化问题，保障失能老年人的日常生活，然而P2和P5关于X7的得分均不为满分，仅为0.5分。从图2也可看出，该指标的凹陷程度介于中间水平，这就表明要充分保障失能老年人的日常生活，提高其生活质量，就必须制定更加妥善、合理、全面的政策。

另一方面，激励措施。政策P2和P5的X8均值为0.25分和0.5分，处于相对较低水平，结合图2可知，2项政策关于X8均呈现较大的凹陷状态。因此，使政策评估结果表现为一般的重要原因之一为缺乏相应激励措施。同时，也与政策本身存在很大联系，就P2来说，作为扩大长期护理保险制度试点的深入政策，政策本身简洁、精准。而P5政策参保范围仅针对城镇职工，未包含城乡居民，因此，相应的激励措施并未全面安排。值得一提的是，从政策总体来看，宁波市的长护险政策得分最低，仅为4.67分，其政策作用、激励措施以及政策评价三方面均内容不完善，针对后续的进一步发展需不断修善。

3.1 长期护理保险政策存在的问题

通过上述研究可以发现，长期护理保险政策整体上具有较好的完整性与合理性，不仅为各地区试点指明了方向、使开展各项老年人医疗护理工作有章可循，而且为完善我国国民健康系统提供了重要的参考依据。然而，该类政策同样存在一些需要探讨并解决的问题：

3.1.1 政策时效聚焦于短期

2019年在北京市第十五届人民代表大会上指出，长期护理保险试点工作存在试点时间短，制度政策需评估完善的问题[9]。而根据上述实证结果X2政策时效同样证明了这一点。政策时效较短意味着需要不断更新出台新政策，这不仅对各地方政府是一种挑战，而且也为参保人员增加了难度，使参保意愿下降。此外，随着人均期望寿命的提高，2020年提高至77.3岁[10]，养老问题必然是未来的常态，在近期国务院印发的《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》中提到要稳步推进长护险试点工作，在政策标准、运行机制以及管理办法等方面进行探索，这也与本文的研究主旨相一致[11]。因此，长期护理保险制度更要有长期规划，政策时效相应延长。

3.1.2 政策规范有待进一步提高

根据表2所示，X4指标的得分较低，排名第一的试点城市也仅为均值，可见长护险政策针对护理规范的要求不足。良好完备的政策规范有利于长期护理保险制度的秩序化；有利于协调护理人员、护理机构与参保人员之间的利益与矛盾冲突；有利于促进长期护理保险制度的发展。然而，例如样本文件中项目核验的缺失，会增加参保人员利益受损的风险以及工作人员的工作量。因此，在全国各类养老服务机构设施以及床位数迅速增长的背景下，“十三五”期间，养老机构就从11.6万个增加至32.9万个，床位数从672.7万张增加至821万张[11]，加深政策规范程度无疑是一剂强心针。

3.1.3 缺乏相关激励机制

上述由PMC曲面图得出的结论与王啸宇[12]的观点一致，其同样认为长护险政策普遍缺乏激励机制和法律机制。激励措施是提高长期护理保险制度执行力的催化剂，是培养工作人员内生动力的来源，是保障制度有效实行必不可少的一部分。就以农村的护理人员来说，其人员相当短缺，农村就职意愿不强烈，加之农村环境不如城市，工资偏低，这就导致了医疗护理资源分布不均等问题。为了缓解这种困境，可以考虑实行提高护理人员工资、增加单位福利等激励措施。因此，相对齐备的激励措施，更能将长期护理保险制度的作用发挥至最大化。

3.2 长期护理保险政策出现问题的原因

产生上述问题的可能原因是多方面的，但重点与以下3个方面的原因密切相关。

3.2.1 积累经验，形成适合国情的长期护理保险制度政策框架

我国长期护理保险是借鉴国外实践经验而引入的制度安排，其制度还不成熟，亟需积累国内试点地区的实践经验，实现政策中国化。此外，我国各地试行差异化的短时效长护险政策，实行“一城一策”的制度，不仅是为长护险在全国推广积累经验，更是为了避免因长期试点可能产生的各地政策碎片化问题，这与戚成蹊的观点相一致[13]。另一方面，从管理运营来讲，长护险的基金筹资和待遇给付基本照搬医疗保险，尤其是费用给付，都是从医保账户中划转，若长期按照此种方式，国家财政必然不堪重负[14]。因此，短期的政策试点可以发现其中的问题，为后期形成适合国情的长期护理保险制度政策框架提供参考。

3.2.2 机构人员配置不合理且流程不规范

目前长护险专业护理人员欠缺[15]，大部分工作人员分管各类行政工作或将非专业人员进行培训负责简单护理工作，而针对项目核验等事后工作事项，可能出现人手不足的情况。另一方面，大多数人员认为其必要性不强，因此有所忽视。同样，内部运行流程的不规范造成了项目核验等环节的遗漏，一旦出现相关事故，后果将无法预料。因此，科学合理的机构人员配置配合标准化的流程规范将解决类似项目核验等的遗漏问题，进一步完善长护险的政策体系。

3.2.3 待遇给付与筹资之间缺乏关联机制

在上述15个试点城市中，只有长春、青岛、荆门、石河子存在关联机制，占总体的26.7%，剩余试点城市均无关联机制，而关联机制的缺乏将削弱制度激励[16]。此外，由于目前我国长护险的政策环境还不清晰，《社会保险法》也没有明确长护险为社保制度，这使得设立独立的长期护理保险缺乏法律依据[17]。另外，针对长护险管理信息系统方面，由于各地信息系统不统一，建立全国统一的信息系统具有一定的挑战性，这不仅降低了长护险政策的激励性，同时阻碍了长护险制度的深入发展[18]。因此，上述原因均是造成长护险政策激励措施不够的重要影响因素。

4 对策建议

基于上述问题与原因，本文提出以下建议：

4.1 缩短长护险政策的试点周期并建立中长期目标体系

在我国老龄化程度不断加深的背景下，失能人口随着年龄的增长而增加，据郭庆的预测，我国2050年失能老人数量将达到6282万人，竟比2020年增长了近一倍[19]，因此，加快长期护理保险制度的建设历程必然是题中之义。此外，在充分吸取国外经验并结合自身国情的前提下，结合不同层次的长期护理制度，如长期照护救助制度、长期照护福利制度等[20]，为应对政策中存在的问题及时制定长远规划可谓势在必行。

4.2 完善政策规范，提高政策执行效率

政策规范是实现政策目标的保障，特别是针对长护险政策，资格评定、待遇给付以及护理方式等都需要有明确的规定范式，如此才能按需提供服务。而资金筹集、费用结算等中间环节也可以按照相应规范有序展开。对服务项目的核验则是最后一环，是保证服务绩效的必经之路。开展服务项目核验等事后保障工作，不仅可以降低政策执行的偏差程度，达到精准服务，提高政策实施效率，还能提升参保人员的满意度，真正做到将政策落到实处，促进总目标的实现。

4.3 强化长护险激励机制建设

长期护理保险除了需要奖补机制、人才培养、法律保障等的助力，还需要注重与其他政策的有效衔接，比如养老保险等；与此同时，强调信息系统与法律法规的建设与完善，也是促进长期护理保险可持续健康发展的有力保障，例如引入“互联网+护理服务”等。此外，还需要进一步加强与商业保险机构的合作，提高市场活力，进而使资源流动更加公平合理，提高护理服务质量。