基于“两个允许”背景下某公立医院薪酬改革的实践研究

加 瑞，杜新宇，马 佳，赵 昶

(首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029)

公立医院薪酬制度改革是深化医药卫生体制改革的重要内容之一。2016年习近平总书记在全国卫生与健康大会上首次提出“两个允许”政策，为公立医院薪酬制度改革指明了方向，确定了原则，设计了路径[1]。2017年，人社部《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》(人社部发〔2017〕10号)明确提出“两个允许”，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例。加快推进了公立医院薪酬制度改革试点工作[2]。2018年国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合发布《关于学习贯彻习近平总书记重要指示精神，进一步加强医务人员队伍建设的通知》(国卫医发〔2018〕34号)，提出要加强医务人员待遇保障，创造性地落实习近平总书记关于“两个允许”的重要指示[3]。2021年7月人力资源社会保障部联合5部委发布的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》指出，落实“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”(以下简称“两个允许”)要求，实施以增加知识价值为导向的分配政策，建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度[4]。在“两个允许”背景下，北京市某公立医院积极探索，制定新的绩效分配管理办法，取得了一定成效，结合实践对今后公立医院薪酬制度改革难点提出几点思考和建议。

1 背景

1.1 “两个允许”的涵义

第一个“允许”：“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平”，考虑到医疗行业风险性高、医务人员培养周期长、从事医疗服务性工作经常加班加点、注重知识和技能的积累等特点，应当探索建立符合医疗行业特点的薪酬水平调控机制。第二个“允许”：“允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”，医院在“收支平衡、略有结余”的情况下，可以追加当年度一定的绩效工资总量。追加的额度用于医务人员奖励发放，不计入下一年度的绩效工资总量基数。体现多劳多得，降本增效，绩效工资实现与医院经济运营挂钩的动态调控机制。

1.2 实施现状

2017年我国开始在多家公立医院开展公立医院薪酬制度改革试点工作，从合理确定绩效工资总量水平，优化薪酬结构、落实分配自主权等方面进行探索。2018年1月扩大试点范围，全国有2800多家公立医院开展薪酬制度改革试点，超过全国公立医院总数的20%[5]。四川省、江苏省等地落实“两个允许”政策，已经取得了初步成效，为其他地区的改革提供了借鉴。例如江苏省属医院调控线为其他事业单位基准线的1～1.9倍；增加绩效总量可用于人员加班等；动态调整绩效总量水平；鼓励多点执业，高层次人才激励机制等[6]。四川省试点公立医院改革，按照“两个允许”的要求精准施政，以现行岗位绩效工资制度为基础，优化薪酬结构，将绩效工资分为基础绩效和超额绩效[1]。其中超额绩效体现了第二个“允许”精神，上不封顶，根据医院当年结余情况及绩效考核记结果，确定可用结余的百分比，使得医务人员获得感显著提升。2021年北京市公立医院按照上级主管部门落实“两个允许”的要求，坚持收支平衡、略有结余的原则，年末在使用完核定绩效工资总量后，医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后有结余的医院，允许向上级主管部门申请单独核增一定绩效工资总量，用于职工奖励，充分调动医务人员的工作积极性。

2 落实“两个允许”，推行绩效管理新方法

在公立医院高质量发展的驱动下，薪酬制度改革势在必行。落实“两个允许”要求，公立医院可以更加灵活管理和使用绩效工资，科学地制定本单位的薪酬体系，完善绩效工资内部分配制度，切实起到薪酬激励作用。北京市某三甲公立医院核定床位数1500张，现有在职职工4000余人，其中正式职工2700余人，劳务派遣职工1300余人。因编制不足，为满足医院岗位需求，新入护理人员、其他专业技术人员采取劳务派遣用工方式。2021年，该医院认真贯彻落实“两个允许”要求，借鉴福建、上海等地薪酬改革试点医院，对体现激励作用的绩效奖金计算方案和内部分配办法进行了改革。

2.1 现行薪酬体系

医院执行岗位绩效工资制度，现行的薪酬体系包括固定薪酬和变动薪酬两部分，其中固定薪酬占40%左右，变动薪酬占60%左右。正式职工和劳务派遣职工绩效工资部分执行同工同酬。固定薪酬包括基本工资、国家及北京市规定的津贴补贴，充分发挥薪酬的保障功能。基本工资是按照事业单位2006年事业单位工资套改后形成的薪酬项目，包含3项：岗位工资、薪级工资和护士10%。2014年10月事业单位养老保险改革启动后，基本工资标准按照北京市政策每两年进行调整一次。国家及北京市规定的津贴补贴是通过历次工资改革产生的薪酬项目，体现岗位差异，包括职务补贴、基础绩效、卫生津贴、护龄津贴、工资包干结余等。

变动薪酬包括月度绩效、年终绩效、岗位绩效及其他绩效奖励，充分发挥薪酬的激励功能。月度绩效是根据每月工作量、业务指标完成情况，实行院、科两极分配体系。年终绩效与科室绩效考核挂钩，按科室绩效考核情况划分等级，科室内部可进行二次分配。岗位绩效是相对固定绩效，是根据岗位聘任等级对应不同标准的绩效标准，与职工职称、职务级别、出勤情况有关。其他绩效奖励是按照上级要求发放的绩效奖励。

2.2 启用RBRVS内部绩效方案

2021年初，按照公立医院高质量发展要求和现代医院管理制度建设需要，医院党委决定启动RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale)绩效改革工作。绩效改革坚持体现多劳多得、优绩优酬的原则，建立突出岗位职责的薪酬体系，通过成本控制手段，优化资源配置，提高医院整体运行效率。改革目的，充分体现医务人员劳动价值，调动医务人员工作积极性[7]。

RBRVS绩效是将医生服务中投入各类资源要素、成本情况进行比较，计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算，计算出每项诊疗项目的服务绩效。最大的特点就是将绩效奖金落实到每一个诊疗项目上。RBRVS绩效方案分为工作量绩效方案和专项绩效方案组成。工作量绩效方案是对医生、护理、医技岗位分别制定评价方案，根据诊疗项目技术难度、劳动强度、风险程度等评价要素，配置相应的分值，计算全院各个诊疗项目的点值，每点值价格依据历史绩效总额、成本建立数学模型计算得出，核算各科室成本，再结合关键绩效指标KPI进行考核。KPI指标含医疗质量、工作效率、成本控制3个维度，由相关部门进行评价。专项绩效奖励方案是为了强化绩效导向，是对工作量绩效方案的补充，根据医院发展的需要设置专项绩效，如DRGs绩效等。

2.3 规范绩效内部分配制度

绩效分配分为2个层面，即院级对科室的分配和科室对个人的分配2个层面。在分配过程中充分体现不同岗位的差异、科室之间平衡，兼顾临床、医技、行政科室之间的差异。向高风险岗位、高层次人才、业务骨干的医务人员倾斜。各临床科室成立核心小组，由科室负责人、党支部书记、护士长、职工代表等组成，广泛听取科室职工意见，在医院总体绩效分配指导意见下，制定科室二级分配方案并上报绩效管理部门审核备案。加强内部分配管理，绩效分配方案要保证一致性、客观性、公平性原则。科室绩效分配建议分为基本奖金、工作量绩效、管理绩效、科研绩效4个部分。见表1。

表1 科室月奖分配指导原则

为保障绩效分配规范化，绩效管理部门负责指导各科室制定绩效分配方案，财务部、人事部门负责对科室绩效奖金分配情况进行核对和审核，发现有不合理的情况及时反馈绩效办。医院党委、纪检部门对科室绩效分配负责监督检查。

2.4 实施绩效改革效果

经过实施RBRVS绩效方案，使得医务人员工作积极性提高，部分科室人员的绩效工资水平比改革前有所增长，原因为体现技术难度和知识水平的报酬得到了真正体现，医务人员更加倾向多做体现技术和知识技能的工作，起到了导向作用。在成本控制方面也取得了明显的效果，将科室负担成本从科室总绩效中减去，最终节约的成本转化为月度绩效分配给科室，增强了科室管控成本的意识。改革后，医院提高运营效率，为医院可持续发展奠定了基础。

3 思考和建议

我国公立医院薪酬改革已取得阶段性成果，多地已形成可推广、可借鉴的改革方案，但公立医院人员结构复杂，用工方式多样化，在薪酬结构、薪酬水平等方面仍需进一步探索，结合北京市某公立医院薪酬改革过程中遇到的问题，提出几点思考和建议。

3.1 合理确定医务人员薪酬水平

公立医院薪酬制度改革的基本原则为坚持公益性导向，在确定公立医院薪酬水平的时候，不仅考虑所在地区的社会年平均收入水平，还要考虑行业之间的差异，不能差别太大。据资料显示，美国麻醉、妇产、口腔等外科医生2014年平均年薪已经超过20万美元，位于美国高薪职业前十名，薪酬水平是社会平均工资的3～5倍，医务人员薪酬水平较高。我国医务人员年均收入水平是社会平均工资的1～2倍[8，9]。2016年卫生行业薪酬在22个行业中仅排第11位。

医疗行业具有一定的特殊性，具有培养人才周期长、技术难度大、职业风险高、社会责任重、超时工作多的特点[10]。北京市三甲公立医院医生招聘90%以上要求在博士以上，个别紧缺专业招聘可以为硕士，加上住院医师规范化培训，真正能够独当一面承担临床工作，需要很长的时间。此外，医务人员工作强度非常大，经常加班手术、值夜班，工作经常处于超负荷状态。如何合理确定医务人员薪酬水平，除国家宏观政策以外，还应当考虑公立医院所属行业本身特点，充分体现医务人员的劳动价值，是薪酬改革的重要内容。合理提高医务人员薪酬水平，体现多劳多得、优绩优酬，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度。科学确定公立医院绩效工资总量，充分考虑公立医院公益任务、绩效考核、人员收入、医疗服务和经济运营情况，建立动态调控机制。

3.2 调整收入结构，加大保障性收入占比

公立医院薪酬结构中固定薪酬占比较低，变动薪酬占比较大，即保障性收入比例低。自2014年养老保险改革以来，北京市事业单位基本工资标准每两年调整一次，逐步提高基本工资比例，但涨幅比例少。津贴补贴标准仍沿用多年前的标准，一直未进行调整，将绩效工资分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资。直接原因是基础性绩效工资比例低，致使固定薪酬占比低。大多数医院奖励性绩效工资占比大。基础性绩效工资与岗位、职责有关；奖励性绩效工资与工作量、出勤情况挂钩，有可能促使医务人员追逐过度医疗，这样就违背了公立医院公益属性。国外大多数国家和地区对医院医务人员实行基本薪酬与变动薪酬相结合的薪酬制度，基本薪酬占主要部分(60%～80%)，较为稳定且水平较高[11]。应逐步加大固定薪酬的比例，保证医务人员的基本待遇。因此，公立医院应当研提新的薪酬项目，逐步增加基础性绩效工资比例。同时建立多种形式奖励方式，可以按月、按季度、按年，形成短期奖励和中长期奖励相结合的薪酬体系。

3.3 统筹编外人员绩效工资总量

目前，大多数地区公立医院绩效工资总量核定是按照上一年度绩效工资核定额为基础，综合考虑上一年度编制内人员增减和岗位变动额度，结合绩效考核结果、经济运行、医疗服务等，核定当年预控绩效工资总量。工资总量核定人员范围为正式在编人员，未统筹考虑编外人员。公立医院编外人员主要为劳务派遣人员，护理人员占比大。因没有针对编外人员统一薪酬管理的相关制度，公立医院在实际中有很大的自主权。多数医院仅在绩效分配上保证同工同酬原则，薪酬结构中基本工资、津补贴部分尚未按照事业单位工资标准执行，而是自行制定工资标准。编内人员享受机关事业单位养老保险职业年金和补充医疗保险制度，编外人员不能参照缴纳，缴费基数计算和缴费比例均不同[12]。同岗位人员编内人员 实际收入大于合同制人员收入。编外人员收入全部由医院自有资金承担。绩效工资总量仅核定编内人员绩效工资情况，未能真正体现医院绩效工资总量水平，导致医院未能平衡和管理编外人员薪酬水平。统筹考虑编外人员绩效工资总量，可以强化医院综合考虑编外人员薪酬，更全面真实反应医院绩效工资整体水平。