1 例肺转移性骨母细胞型骨肉瘤的支气管刷取细胞学诊断*

李宗鲜，庞宗国，苏学英

610041 成都，四川大学华西医院 病理科

为骨母细胞型骨肉瘤。1 年多前胸部 CT 发现双肺多发结节，近期复查提示双肺结节均较前增大，以右肺结节增大更明显，2 月前出现咳嗽症状。为明确右肺结节性质，于2020 年10 月在四川大学华西医院行纤维支气管镜检查。纤维支气管镜示右中间支气管黏膜充血肿胀，右下叶前外基底段支气管黏膜充血肿胀致管腔变窄，余右侧叶各级支气管及左侧叶各级支气管均未见异常。遂于右下叶外基底段支气管壁刷取细胞、钳取组织送病理检查。

细胞病理检查：先制备传统刷片两张，立刻放入95%的酒精固定30 min，行巴氏染色；然后将刷头放入BD SurePath 液基保存液中涮洗10次，固定30 min 后按SurePath 非妇科液基制片流程进行制片和染色。镜下观察：传统支气管刷片和液基制片中均可见卵圆形、梭形或多角形的异型细胞，呈散在分布，胞质丰富，单核或双核，核偏位，染色质粗糙，核仁明显，异型细胞间可见淡蓝色黏液样基质（图1、2）。细胞病理诊断：查见肿瘤细胞，具体类型请参见组织学活检。支气管活检组织切片中亦可见散在分布的卵圆形、梭形或不规则形异型细胞，胞质丰富嗜酸性，核偏

骨肉瘤是一种常见的原发于骨的高级别肉瘤，属于骨肿瘤家族的一部分。由于血液循环等因素，骨肉瘤最容易发生肺转移，有文献显示当肺转移后，骨肉瘤患者总体生存率明显下降［1］。故及时对骨肉瘤肺转移作出准确诊断，对患者的治疗和预后判断具有重要意义。目前国内外还未见通过支气管刷取细胞学诊断骨肉瘤肺转移的报道。本文报道1 例支气管刷取细胞学联合支气管活检及免疫表型检测诊断骨母细胞型骨肉瘤肺转移的病例。

1 病例资料

患者男，68 岁，因“咳嗽2 月，左小腿胫骨近端骨肉瘤术后2 年”，于2020 年10 月至四川大学华西医院就诊。患者于此次就诊2 年多前无意中发现左小腿上段包块，于成都军区总医院穿刺活检提示恶性肿瘤，于2018 年10 月在四川大学华西医院行左胫骨近端肿瘤切除术，术后病理诊断位，染色质深，可见核仁，其间可见淡蓝色黏液样基质（图3）；免疫表型检测（EnVision 法）示异型细胞SATB2、RUNX2 弥漫阳性（图4、5）、EMA（灶性阳性），S100、PCK、CD34 和 SMA 均呈阴性。为了进一步判断肿瘤细胞的性质和来源，复习了患者2 年前手术切除的组织病理切片，镜下见肿瘤细胞排列杂乱，细胞形态与此次活检标本类似；另外细胞间可见肿瘤性成骨和黏液样物，符合骨母细胞型骨肉瘤形态特征（图6）。结合临床病史、组织形态及免疫表型检测结果，本次支气管活检病理诊断为骨母细胞型骨肉瘤肺转移。随后取液基保存液中的剩余标本用SurePath 液基制片仪制备数张白片，经过4%多聚甲醛固定30 min 后用EnVision 法进行SATB2、PCK、TTF-1、S100、Desmin 等检测，结果显示肿瘤细胞SATB2 阳 性（图7），PCK、TTF-1、S100 和Desmin阴性，亦符合骨母细胞型骨母瘤肺转移。患者随即进行安罗替尼靶向治疗，病情仍不断恶化，于确诊肺转移1 年后死亡。

图1 传统支气管刷片（巴氏染色，×400）Figure 1．Conventional Bronchial Brush Smear （Papanicolaou stain， ×400）

图2 支气管刷取物液基制片（巴氏染色，×400）Figure 2．Liquid-Based Preparation Slide of Bronchial Brush Specimen （Papanicolaou stain，×400）

图3 支气管活检组织切片（HE，×200）Figure 3．Tissue Section of Bronchial Biopsy Specimen （HE，×200）

图4 支气管活检标本SATB2 免疫组化检测（EnVision，×200）Figure 4．Immunohistochemical Stain of SATB2 by using Bronchial Biopsy Specimen （EnVision，×200）

图5 支气管活检标本RUNX2 免疫组化检测（EnVision，×200）Figure 5．Immunohistochemical Stain of RUNX2 by using Bronchial Biopsy Specimen （EnVision，×200）

2 讨 论

骨肉瘤是以肿瘤细胞产生肿瘤骨为特征的恶性肿瘤，具有双峰年龄分布特点，第1 个发病高峰年龄为14～18 岁，第2 发病高峰年龄为40 岁以上的中老年人［2］。骨肉瘤包括普通型骨肉瘤，毛细血管扩张型骨肉瘤和小细胞型骨肉瘤3 种类型。根据组织形态不同，普通型骨肉瘤又可分为骨母细胞型骨肉瘤，软骨母细胞型骨肉瘤，纤维母细胞型骨肉瘤以及其他少见的亚型，如富于巨细胞型等，其中骨母细胞型骨肉瘤占76%～80%，是最常见的亚型［2］。细胞学由于相对简便、经济、快速等优势，可对骨肉瘤的远处转移和局部复发起到重要的监测作用［3］。

细针穿刺细胞学（fine needle aspiration cytology，FNAC）被认为是诊断骨肿瘤的一种有效手段。Wahane 等［4］曾报道FNAC 诊断包括骨肉瘤在内的多种骨肿瘤的准确率为90.5%（67/74），其中骨肉瘤的诊断准确率100%（18/18）。 Domanski 等［5］报道了59 例术前进行了细针穿刺检查的骨肉瘤，其中49 例（83%）FNAC 诊断为恶性。Parikshaa 等［6］总结了41 例骨肿瘤患者的FNAC 诊断，其中27 例（65.9%）被准确鉴定为恶性，23 例（56.1%）被准确地诊断为骨肉瘤。在这些报道中，骨肉瘤的FNAC 特征包括：卵圆形或梭形的肿瘤细胞，胞质中等至丰富，核深染、偏位或居中，背景或细胞簇中可见无定形、纤细红染的骨样基质。学者们认为细胞学特征结合免疫表型和影像学等辅助检查可以对大多数骨肉瘤进行准确诊断。在Parikshaa 和Domanski 的报道中，分别有60.3%和42.8%的病例根据FNAC 诊断结果制定了后续的治疗方案。FNAC 不仅是诊断骨肉瘤原发灶的一种有效手段，也可用于骨肉瘤转移灶的诊断。Brian 等［3］报道了6 例FNAC 诊断骨肉瘤转移灶的病例，其中肺转移2 例，其细胞形态特征与原发灶一致，且均可见骨样基质。Leslie 等［7］报道了4 个FNAC 诊断骨肉瘤肺转移的病例，但仅1 例可见骨样基质。一般认为诊断骨肉瘤最重要的条件是观察到肿瘤性成骨，但骨肉瘤转移灶中能否查见肿瘤性成骨与取样多少有关，且有时骨样基质与致密胶原蛋白、软骨样基质甚至透明软骨鉴别十分困难［2-3、8］，故缺乏明确的骨样基质也不能排除骨肉瘤转移的诊断［3］，需要结合临床病史、细胞学形态及免疫表型进行诊断。据文献报道，对于有骨肉瘤病史的患者出现新发的肺结节，诊断应首先考虑骨肉瘤肺转移［7］。目前国内外还未见通过支气管刷取细胞学诊断骨肉瘤肺转移的报道。我们不仅用传统刷片和液基制片观察了骨母细胞型骨肉瘤的细胞形态，还尝试用液基细胞白片进行了免疫表型检测以明确肿瘤细胞的来源。SATB2 是成骨细胞分化的重要标记物，自发现SATB2 以来，一些团队研究探索了SATB2 在人类多种成骨细胞分化的肿瘤上的潜在应用，发现SATB2 是成骨细胞分化肉瘤敏感的诊断标志物［9］，常被应用于骨肉瘤的诊断和鉴别诊断。据Machado 等［10］报道， SATB2 免疫标记对于骨肉瘤的诊断的敏感性和特异性分别为90.4% 和 95.3%。但有文献报道SATB2 也表达于下消化道上皮肿瘤，一些BCOR基因改变相关的小圆细胞肿瘤、滑膜肉瘤、去分化脂肪肉瘤、软骨肿瘤以及富于巨细胞的骨肿瘤等［11-14］，故诊断骨肉瘤还需结合其他提示成骨分化的标记物。研究显示RUNX2 在成骨细胞分化过程中起了至关重要的作用，并且参与了骨肉瘤的发生和转移，而Osterix 是成骨细胞分化的信号转导通路中RUNX2 的下游调节因子，在成骨细胞分化过程中也起了重要的促进作用，因此RUNX2、Osterix 等蛋白也被视为成骨分化的标记物［15-17］。本病例由于诊断胫骨近端骨肉瘤后不久即出现双肺多发结节，病情进展迅速，虽然支气管活检组织及刷取物中均未见明确肿瘤性成骨，但根据肿瘤细胞的形态特征和SATB2、RUNX2 的阳性表达，可作出骨肉瘤肺转移的诊断。

骨肉瘤发生肺转移后，患者总体生存率明显下降［1］。若能及时对骨肉瘤肺转移作出准确诊断，对患者的治疗和预后判断具有重要意义。支气管刷取细胞学具有取样范围广，出血风险小等优势，是对支气管活检的有效补充，传统支气管刷片结合液基制片细胞学检查可以提升诊断肺原发和继发肿瘤的准确性［18］。本例传统刷片和液基制片中均可见卵圆形、梭形或多角形的肿瘤细胞散在分布，细胞间见黏液样基质，需要与含黏液成分的其他原发或继发肿瘤鉴别，鉴别诊断主要包括：黏液腺癌（invasive mucinous adenocarcinoma，IMA），黏液表皮样 癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC），伴EWSR1-CREB1基因融合的原发于肺的黏液样肉瘤（primary pulmonary myxoid sarcoma，PPMS），肺转移性软骨肉瘤和脊索瘤等。IMA 好发于周围肺，常多发，双肺可同时发生，细胞学涂片上可见杯状或柱状肿瘤细胞，肿瘤可排列成腺样或乳头状，细胞内黏液丰富，核小、异型性不明显；MEC 的细胞涂片上可见鳞状细胞、中间细胞、分泌黏液的腺细胞和丰富的细胞外黏液，腺细胞散在分布或排列成腺样，含细胞内黏液，多数肿瘤异型性不明显［19］。该病例与IMA 和MEC主要鉴别点是肿瘤细胞异型性明显，缺乏腺样或乳头状结构，且黏液样物几乎只见于细胞外，不表达PCK 等上皮标记。PPMS 的肿瘤细胞呈梭形、星形或多角形，形态温和，异型性小，在黏液基质或胶原基质中呈条索状或网状排列，常伴淋巴细胞、浆细胞等慢性炎细胞浸润，通常不表达SATB2 和RUNX2，分子检测示EWSR1-CREB1基因融合［19］。软骨肉瘤是纯透明软骨分化的恶性肿瘤，镜下可见丰富的蓝-灰色软骨基质和软骨小叶，肿瘤细胞嵌于软骨基质中，大小不等，核仁明显，表达S100，而不表达SATB2 和RUNX2［2］。本病例未见软骨小叶及软骨基质，S100 阴性，而SATB2 和RUNX2 阳性，因此可以排除软骨肉瘤转移。脊索瘤是起源于脊索残件的低-中度恶性肿瘤，多见于颅底部或骶尾部。尽管脊索瘤以局部侵袭性生长为主，但也可发生肺转移［20］。肿瘤细胞单个散在或呈条索状分布在黏液样基质中。其胞质丰富淡染，可见大的空泡状或液滴状细胞，表达PCK、EMA 等上皮标记和S100。本病例与脊索瘤不同的是无液滴状肿瘤细胞，且S100和PCK 均呈阴性。除了上述含黏液成分的肿瘤外，根据该患者的临床病史、肿瘤细胞形态和SATB2、RUNX2 等免疫表型检测结果，其他原发或继发的含黏液成份的上皮性及间叶源性肿瘤也可排除。

有文献显示骨肉瘤中细胞成分多样，除了肿瘤细胞外、还有淋巴细胞、血管内皮细胞和纤维母细胞等间质细胞［21］。在骨肉瘤肺转移的细胞学诊断中，由于红细胞、间质细胞及增生支气管上皮细胞等干扰，容易造成漏诊和误诊。液基制片与传统刷片相比，背景更干净，细胞分布更均匀，细胞形态更清晰，有利于我们充分识别各种细胞，辨别正常细胞和恶性肿瘤细胞。必要时还可以利用液基样本进行免疫细胞化学，基因检测等辅助检查，有助于提高细胞病理诊断的准确性［22］。由于支气管刷片比活检取样范围更广，在活检没有钳取到肿瘤细胞时，支气管刷片结合液基细胞学检查更具诊断价值。但对于细胞学首诊的肿瘤，尤其是间叶源性肿瘤，需尽量取得组织学活检证实。细胞学诊断的价值在于及时发现肿瘤，避免漏诊。对于实在无法得到组织学材料的患者，细胞学诊断可以作为临床治疗和预后判断的参考。为了能作出准确及时的细胞学诊断，我们很有必要对各种肿瘤的细胞学形态特征进行正确认识。本文首次描述了肺转移性骨母细胞骨肉瘤支气管刷取物的细胞学特征，是对转移性骨肉瘤脱落细胞学诊断的重要补充。

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