Herbert螺钉治疗腕舟状骨骨折的临床价值

谭荣志，李文庆，朱小弟，杨涛，张国雷，李楚炎，陈民

（华中科技大学协和深圳医院骨科，广东 深圳 518052）

舟骨骨折多为不完全性骨折，骨折位置主要在舟骨近端[1]。数据[2]显示，舟骨骨折多发生于15～40岁男性群体中，男性与女性患者比例高达6∶1，且在全身骨折中占比约2%，在上肢骨折发生率中仅次于桡骨骨折。典型舟骨骨折发生机制为腕关节背伸着地，多由摩托车车祸、体育运动等引发[3]。临床针对轻度移位或无移位的舟骨骨折治疗中以保守疗法为主，且疗效达88%～95%，但骨折固定时间＞8周，青年患者无法忍受长时间制动限制，显著降低治疗依从性；而传统切开复位内固定疗法具有较大损伤，骨折愈合时间更长，因此，探讨更加安全高效的治疗方法具有重要意义[4]。目前，临床治疗舟骨骨折的目的是尽早恢复腕关节正常功能，减少各种并发症发生，恢复患者生活质量[5]。本研究选取2018年1月至2020年1月本院收治的50例腕舟状骨骨折患者作为研究对象，旨在探究Herbert螺钉治疗腕舟状骨骨折的临床治疗价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2020年1月本院收治的50例腕舟状骨骨折患者作为研究对象，其中男37例，女13例；Herbert A2型12例，B2型21例，B3型10例，D型7例；年龄20～68岁，平均年龄（37.46±5.22）岁；受伤至手术时间5～47 h，平均时间（14.56±2.59）h；受伤原因：机器绞伤4例，重物压砸伤27例，摔伤19例；文化程度：小学及以下7例，初中19例，高中及以上24例。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：经临床检查为腕舟状骨骨折患者；闭合性损伤患者；临床资料完整患者；所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：其他部位骨折患者；参与其他临床研究患者；中途或随访退出患者；临床资料不全患者；意识障碍患者。

1.2 方法 所有患者于手术治疗前均行CT扫描及三维重建，同时，进行Stecher或腕关节侧位、正位摄片检查，以制订科学手术治疗方案。

协助患者进入手术室后，取仰卧位，予以静脉麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，常规消毒铺巾，驱血后放置止血带。手术入路位置选择腕掌桡侧，切口位置选择腕部沿着桡侧腕屈肌腱桡侧缘处，切口长度为4～5 cm。向尺侧牵开桡侧腕屈肌腱，将桡动脉分离并向桡侧牵开。切断、结扎斜跨切口的桡动脉，纵行切开桡侧腕掌侧关节囊及韧带，将尺偏腕关节行轻度背伸可发现腕舟状骨。明确骨折状态及类型，若患者为新鲜骨折，手术医师可直接进行复位处理；若患者为骨不连或陈旧性骨折，使用刮匙刮除囊腔内的纤维肉芽组织或骨折端已硬化的骨质，直至到达新鲜骨面。应注意尽量保留骨折端软骨，避免植入的骨质发生游离进入关节腔内。使用骨凿在桡骨远端背侧凿开骨皮质，取出少量松质骨，并将其植入腕舟状骨骨折断端内。予以复位处理后，手术医师沿舟状骨长轴使用一枚直径为0.8 mm的克氏针进行临时固定。在透视下观察若克氏针固定位置满意且复位效果良好后，则沿克氏针拧入1枚Herbert螺钉，将螺钉钉尾及钉头完全埋入软骨下方2 mm。手术过程中，应尽量减少腕舟状骨周围软组织的剥离，以保护机体血运。手术完成后，将腕关节置于轻度背伸桡偏位，予以支具固定。治疗4～6周后拆除支具并进行腕关节功能锻炼。

1.3 观察指标及评价标准 随访6个月，观察患者临床疗效。疗效依据Cooney评价标准：治疗后，患者腕关节无明显疼痛，活动正常，经X线片检查骨折愈合良好，为优；治疗后，患者腕关节无疼痛，长时间活动后有轻微不适感，活动范围轻度减小，经X线片检查骨折愈合良好，为良；治疗后，患者腕关节活动时有轻微或中度疼痛感，休息时稍感不适，活动范围明显减小，经X线片检查骨折愈合良好，为可；治疗后，患者腕关节存在明显疼痛，活动明显受限，骨折线清晰，骨折端密度增高、硬化，经X线片检查骨折未越好，为差[6]。优良率=优率+良率。并发症包括创伤性关节炎、骨不连、感染。

1.4 统计学方法 将本研究数据导入Excel 2010中进行分析。

2 结果

50例患者骨折愈合时间为2.14～4.59个月，平均骨折愈合时间（3.29±0.16）个月；随访6个月，疗效优39例，疗效良8例，疗效可2例，疗效差1例，治疗优良率为94.00%（47/50）；仅1例患者偶尔会出现疼痛症状，所有患者均未发生创伤性关节炎、骨不连及感染等并发症。

3 讨论

腕骨骨折中以腕舟状骨骨折最常见，此类骨折在腕部骨折中发生率达82%～89%[7]。腕舟状骨的大部分组织由关节软骨覆盖，仅有腰部背外侧和远端舟骨结节位置存在粗糙皮质裸露，因此，腕舟状骨远侧的25%～33%血液供应来自结节部血管，近侧的66%～75%血液由腰部入骨血管滋养[8]。舟状骨腰部是舟状骨骨折高发区域，一旦发生骨折，会对近侧血管造成损伤，阻断舟状骨近骨折段血供，造成血供明显减少甚至完全中断，导致骨缺血坏死及骨吸收，引发腕舟状骨骨折不愈合或愈合时间延长[9]。因此，及时诊断、合理处理是改善腕舟状骨骨折患者预后的重要措施。

本研究中50例腕舟状骨骨折患者均能通过手法复位，达到良好的骨折复位效果，与术前完善影像学检查密切相关。舟状骨解剖学形态较复杂，因此，单纯的X线片检查结果具有一定局限性。本研究患者术前应用CT扫描和三维重建，有利于进一步明确患者骨折移位情况，为治疗方案的选择提供准确参考[10]。但应注意，该术式不适合手法复位困难且舟状骨间分离移位明显的骨折、粉碎性及骨折块较小的骨折、舟状骨远集或近极的骨折[11]。

传统观点认为，轻度移位或无移位腕舟状骨骨折治疗采用管型石膏外固定方式具有较好疗效，但固定时间较长，且对于关节内骨折而言，长时间固定会引发肌肉萎缩和关节粘连僵硬情况，造成局部骨质疏松，加重缺血，甚至有可能引发全部腕骨发生严重继发性改变[12]。而牢固的内固定方法可有效促进关节恢复，缩短骨折愈合时间，改善关节运动功能[13]。采用螺钉内固定方式与石膏固定相比，患者运动和活动时间更早，且不良事件发生率低。对于腕舟状骨骨折而言，有多种手术固定方法，包括可吸收螺钉、克氏针、其他螺钉等，其中Herbert螺钉在疾病治疗中具有较好固定效果。Herbert螺钉主要由钛合金制作成，钉尾和钉头的螺距、截面直径不同，钉尾螺纹窄，钉头螺纹宽，因此，可对骨折端产生双向的较大压力，到达骨折线后，可与其紧密接触进行固定，还能促进骨折断端的血运重建，进而促进骨折愈合[14]；同时，螺钉螺杆的直径较小，可有效避免手术过程中骨折块碎裂，减少对血供的破坏、近端骨折块的切割损伤[15]。此外，无头的螺钉方便埋于骨下，加上良好的组织相容性，无需患者再次手术取出，导针定位，自攻螺钉头部，无需攻丝，操作简单、方便，患者术后可尽早开展功能锻炼[16]。

本研究中，仅1例患者偶有疼痛症状，未发生创伤性关节炎、骨不连及感染，平均骨折愈合时间（3.29±0.16）个月，治疗优良率达94.00%。进一步提示Herbert螺钉疗法具有较高应用价值。但手术医师在手术操作时也应注意以下几点：①确定患者骨折复位情况时采用C型臂X线机多方位透视；②克氏针固定时不能妨碍螺钉的进入，钻入方向应沿冠状面和矢状面各45°，保证导针处于远近极中心；③尽量避免损伤桡动脉、头静脉、桡神经浅支、桡静脉等重要结构，减少软组织剥离。

综上所述，Herbert螺钉治疗腕舟状骨骨折效果显著，易于患者骨折愈合，且具有较高安全性，值得临床推广应用。