案例教学法结合以问题为基础的教学法在血液内科实习教学中的应用

倪婧，洪健，梁兴林，刘沁华

（安徽医科大学第一附属医院血液内科，安徽 合肥 230022）

临床实习是医学生培养的重要环节，也医学生向临床医生角色转化的必经之路。临床实习有助于医学生将前期学到的理论知识融入临床实践。传统的教学方式是以带教老师灌输理论知识为主，其缺点是内容较枯燥，难以充分调动实习医生的兴趣和积极性，不利于医学生临床实践能力的培养[1]。因此，医学教育一直在探索新的教学模式。案例教学法（case-based learning，CBL）是指带教老师根据教学目的选择典型案例，以案例为中心引导学生运用所掌握的基础知识和理论分析解决临床实际问题[2]。该教学方式的优点在于学生可置身于案例的情境中，提高学生的学习兴趣。此外，该方法可促进医学生将前期所学的基础理论转化为临床实践能力。以问题为基础教学法（problem-based learning，PBL）最早是由美国的Barrows教授创立，其核心是以学生为主体，使学生在问题讨论的过程中获取相关知识[3-4]。CBL和PBL均为目前较先进的教学方式，已广泛应用于医学教育。然而，这两种方法也存在各自不足。因此，有研究尝试将CBL与PBL两种教育方法结合以发挥协同优势并进一步增强医学教学的效果[5-7]。目前，两者结合的教学模式在血液内科实习教学中的应用较少。基于此，本研究选取2020年4—12月本院血液内科82名临床实习医生为研究对象，旨在探讨CBL结合PBL在血液内科实习教学中的应用，现报道如下

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2020年4—12月本院血液内科82名临床实习医生为研究对象，随机分为实验组与对照组，每组41名。实验组男22名，女19名；年龄20～24岁，平均年龄（21.8±1.56）岁。对照组男21名，女20名；年龄20～23岁，平均年龄（21.6±1.64）岁。两组年龄、性别比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 实验组采用CBL结合PBL教学模式。根据教学计划要求，选取适合实习教学的病例，并围绕病例提出相关问题，如该疾病的诊断是什么？诊断依据是什么？需与哪些疾病相鉴别？下一步需安排的实验室检查包括哪些？该疾病如何治疗？提前一周将完整的病例资料及提出的问题发放给学生，让学生带着问题提前预习，查找相关资料。课前组织学生按小组进行讨论，小组讨论围绕病例和前期准备的问题进行自由发言和辩论，学生通过这种方式学习相关的知识点，对于讨论过程中提出的新问题让学生再次查找资料。指导老师尽量让学生独立完成，一般不干预，密切观察学生的表现。上课时，指导老师与学生共同探讨同一病例，教师先向学生讲述关于该病诊治的重要知识点，如疾病的病因、诊断标准、治疗指南等。然后引导学生根据病例的特点对疾病进行分析讨论，包括分析化验结果、建立初步的诊断和鉴别诊断、提出治疗思路等。最后，指导老师总结学生在疾病诊治过程中存在的不足，有针对性的帮助学生解决在诊治过程中存在的问题和疑问，同时，归纳整理该病例的诊治要点，并进行相关知识的拓展。

对照组采用传统教学模式。学生接受传统的临床带教模式，指导教师先给学生讲授理论知识，带领学生查房，为学生示范如何进行病史询问并示范体格检查，指导学生医嘱处理和书写病历等。

1.3 观察指标 临床实习结束后，对两组学生进行考核，考核内容包括理论知识、操作技能和病例分析3项，每项100分，得分越高表明学生成绩越好。采用匿名问卷调查的形式调查学生评价满意度（是、否），问卷内容包括激发学习兴趣、理论知识的记忆效果、临床操作能力、自主学习能力、临床思维能力、临床综合分析能力。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考核成绩比较 实验组理论知识、操作技能及病例分析评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组考核成绩比较（±s，分）

表1 两组考核成绩比较（±s，分）

组别实验组（n=41）对照组（n=41）t值P值理论知识93.22±4.05 87.65±5.37 2.82＜0.05操作技能90.56±3.62 81.45±3.39 7.41＜0.001病例分析94.37±6.28 79.76±4.23 7.96＜0.001

2.2 两组问卷调查满意度比较 实验组认为教学方式能激发学习兴趣、提高对理论知识的记忆效果、提高临床操作能力、提高自主学习能力、提高临床思维能力及临床综合分析能力比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组问卷调查满意度比较[n（%）]

3 讨论

血液病学具有内容繁多、专业性强、不易理解的特点。对于初涉临床的实习医生来说，学习难度较高，积极性不高。既往本科的临床带教一直采用以老师讲授和示范为主的方式，该模式虽能取得一定效果，但因学生以被动接受知识为主，主动参与度较低，医学生的自主学习、临床实践、疾病诊治思维等方面能力的培养存在不足，不能满足现代医学教育的需要，也难以达到通过临床实习真正实现将医学生向临床医生角色的转变。为解决传统教学方式的不足，国内外广泛将CBL、PBL等教学模式应用于医学教育中并取得一定的效果。CBL的优点是有利于将基础理论与临床实际相融合，提高学生学以致用的能力[8]。但是CBL方式不利于培养学生的自主学习和创新的能力。PBL的优点是重视培养学生的创造力、临床思维能力和自主学习能力[9]，其缺点是对学生的基础和能力要求较高，而初涉临床的实习医生通常难以把握重点而不能提出关键性的问题。此外，这种教学方式需学生花费较多精力，会降低学习积极性。目前，也有多家教学单位尝试将多种教学模式联合应用以进一步增强教学效果。例如PBL结合临床路径、CBL联合翻转课堂等临床带教模式应用于血液内科的实习教学，并取得一定的效果[10-11]。如前所述，在多个学科的教学中应用CBL结合PBL的方法具有可行性和一定的优势[5-7]。有研究[12]表明，将这一教学方式应用于临床实习带教中同样也取得较好的效果，与上述研究结果一致。本研究结果显示，实验组理论知识、操作技能及病例分析评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组认为教学方式能激发学习兴趣、提高对理论知识的记忆效果、提高临床操作能力、提高自主学习能力、提高临床思维能力及临床综合分析能力比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两种教学模式的结合使枯燥、难理解的专业知识和理论变得生动，通过对病例诊治的实践加强学生基础理论的记忆，有利于学生将理论知识中分散的知识点融会贯通，培养学生以病例为中心的横向思维和以问题为中心的纵向思维。

然而，该教学模式的实施对带教老师和学生提出了更高要求，学生在血液科实习的时间短，而所需学习的内容较多。如何让实习效率和学习效果最大化，选择适宜的病例至关重要。病例选择应具备真实、完整、典型及涵盖重要知识点等特点。教师在这种教学模式中根据循证医学的证据和临床指南规范引导学生在疾病诊治过程中的思考和讨论，总结归纳该类疾病诊治过程中知识点和注意事项并解答学生的疑问。因此，该教学模式要求带教老师应具备扎实的专业理论、丰富的教学经验和精心的课前准备，以保证教学计划顺利实施。本研究中，带教老师均拥有丰富的教学经验，接受过PBL和CBL教学模式的培养。该教学模式需学生具备更强的自学能力、一定的文献检索及文献阅读的能力。有研究[7]显示，该教学模式更适合有一定基础的高年级医学生。本研究中，研究对象均为四、五年级实习医生，已在大学前3年接受多个学科的教学培养，具有良好的基础。

综上所述，CBL结合PBL的教学模式应用于血液内科的临床实习效果显著，可获得较好的教学效果，明显提高学生的学习兴趣和满意度。