改良儿童院内转运分级反应策略在危重症儿童转运中的应用效果

周颖瑜，安博，梁婉琪

（佛山市妇幼保健院急诊科，广东 佛山 528000）

院内转运主要是患者进行诊治时需由病房转至其他专科、监护室、手术室及检查室的过程[1]。随着儿童重病监护病房（pediatric intensive care unitPICU）相关检查与治疗技术的创新和发展，患儿院内转运次数增加，是目前儿科诊治的重要组成部分。受运转时间、患儿病情、病情变化等因素影响，如转运前未进行精准评估，极易产生氧气供应不足、气管导管脱落、心跳呼吸骤停等不良事件。相关调查[2]显示，转运中不良事件发生率为21.1%～67.9%。转运不良事件会进一步导致患儿病情发展，威胁患儿生命安全。转运前评估风险、提前做好转运准备以确保患儿安全是院内转运的重点。改良儿童早期预警分级是在成人早期预警评分的基础上结合儿童特点对患儿呼吸、循环及意识状态进行病情预测的评估工具，是目前国内外临床儿科常用的一种预警评估手段[3]。本研究旨在探究改良儿童院内转运分级反应策略在危重儿童转运的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年9月至2021年2月于本院住院治疗的66例危重儿童作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与实验组，每组33例。实验组男20例，女13例；年龄1～13岁，平均年龄（7.14±3.47）岁；心血管系统疾病9例，呼吸系统疾病12例，外伤8例，其他疾病4例。对照组男19例，女14例；年龄2～13岁，平均年龄（7.45±3.59）岁；心血管系统疾病8例，呼吸系统疾病12例，外伤10例，其他疾病3例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：年龄28 d～14岁；PICU危重患儿；所有患儿家属均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书；本研究已通过本院伦理委员会审核批准。排除标准：入院24 h转院、出院及死亡患儿；临床资料不完整患儿。

1.2 方法

1.2.1 对照组 通过传统方法转运，提前与转运科室联系，告知患儿转运具体情况，使相关科室提前做好充分准备。选择1名儿科主治医师及护理人员对患儿病情进行评估，并参与转运工作，选择适宜时机完成转运工作。

1.2.2 实验组 儿童早期预警分级：①意识状态。Ⅰ级：对任何刺激无反应/格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS）≤8分；瞳孔散大伴瞳孔对光反射消失；持续镇静。Ⅱ级：对疼痛刺激有反应/GCS 9～12分；瞳孔不等大/针尖样伴瞳孔对光反射迟钝；临时镇静。Ⅲ级：对声音刺激有反应/GCS 13～15分；瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。Ⅳ级：清醒；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。②呼吸系统。Ⅰ级：建立紧急人工气道/使用呼吸气囊/呼吸机辅助通气；呼吸频率增快＞该年龄段正常范围25次（体温＜38.0℃）；呼吸减慢＜该年龄段正常低值5次/min（体温＜38.0℃）；氧浓度分数（fraction of inspiration O，FiO2）＞50%，二氧化碳分压（partial pressureof carbon dioxide，PCO2）＞55 mmHg且pH＜7.35（未插管）；体外膜肺。Ⅱ级：氧流量≥5 L/min或婴儿＞1 L/min；呼吸频率增快＞该年龄段正常值20次/min（体温＜38.0℃）；FiO240%～49%，PCO2＞55 mmHg且pH＜7.35（未插管）；持续雾化治疗/1 h内进行3次雾化。Ⅲ级：氧流量3～5 L/min或婴儿≤1 L/min；呼吸频率＞该年龄段正常值10次/min（体温＜38.0℃）；FiO224%～39%，PCO2＞45 mmHg（未插管）；间断进行雾化治疗。Ⅳ级：呼吸正常；呼吸功能正常。③循环系统。I级：皮肤发绀、发灰、湿冷；毛细血管充盈时间（capillary refill time，CRT）≥5 s；心率（heart rate，HR）≥该年龄段正常值30次/min（体温＜38.0℃）；心动过缓/使用起搏器辅助/恶性心律失常/除颤器干预；连续肾脏代替疗法；紧急输入血液制品；＞40 ml/kg液体复苏；泵入≥2种血管活性药物，能维持该年龄段的正常血压状态；深静脉/浅静脉通路≥3条。Ⅱ级：皮肤呈花斑纹；CRT=4 s；HR≥该年龄段正常值20次/min（体温＜38.0℃）；＞20 ml/kg液体复苏；泵入≥1种血管活性药物，能维持该年龄段的正常血压状态；浅静脉通路2条。Ⅲ级：皮肤苍白；CRT=3 s；HR≥该年龄段正常值10次/min（体温＜38.0℃）；收缩压小于该年龄段的正常值，但无需使用血管活性药物；浅静脉通路1条。Ⅳ级：皮色正常；CRT 1～2 s；心率正常；血压正常。④骨骼系统。Ⅰ级：颅骨/颈椎/脊柱损伤；开放性/多发性骨折/肢体断；离骨盆骨折。Ⅱ级：四肢、肋骨密闭性骨折，伴骨头畸形。Ⅲ级：肢体线性骨折。Ⅳ级：无骨折。⑤引流管道。I级：高危导管，＞3条中危导管；Ⅱ级：2～3条中危导管；Ⅲ级：低危导管；Ⅳ级：不需要导管。⑥被迫体位。I级：端坐位/头低足高位/平卧头后仰位/中凹卧位/俯卧位；Ⅱ级：平卧头侧位/去枕平卧位/半坐卧位；Ⅲ级：侧卧位/双膝屈平卧/舒适体位；Ⅳ级：自主体位。⑦搬运要求。I级：需≥3人平行同轴搬运；Ⅱ级：需≥2人搬运；Ⅲ级：需1人搬运；Ⅳ级：自主移动。

儿童早期预警分级干预：根据Delphi专家函询创建的改良儿童早期预警分级反应方案予以患儿转运干预和处理操作，主要包括4个分级：①Ⅰ级：转运人员，医生需本专业科室工作≥3年，熟练掌握心肺复苏、气管插管、除颤/电复律、搬运等急救技术，具备熟练应用抢救仪器、专科救治的能力。护理人员需本专业科室工作＞3年，熟练掌握胸外按压、除颤/电复律、搬运急救技术，熟练应用抢救仪器、配合气管插管、正确使用抢救药物的能力；转运设备及工具：转运监护仪、氧气1瓶（≥10 L）、简易呼吸气囊、便携式吸痰器、气管插管用物、口咽气道、转运呼吸机（按需配备）、约束带（必要时）、鼻咽通、微量泵（按需配备）、AED或带起搏功能除颤仪、颈托、脊柱搬运板，传染病防护：三级防护/二级防护/一级防护；药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、胺碘酮、硝普钠、阿托品、毛花苷C、呋塞米、咪达唑仑/丙泊酚、0.9%氯化钠溶液。②Ⅱ级：转运人员：医生需本专业科室工作≥2年，掌握心肺复苏、除颤基本急救技术，熟练应用抢救仪器、专科治疗的能力。护理人员需本专业科室工作≥2年，掌握胸外按压、搬运急救技术，具备熟练应用抢救仪器、配合除颤/电复律、正确使用抢救药物的能力。转运设备及工具：易呼吸气囊、口咽通气管、微量泵1个、AED或除颤仪（必要时）、铲式担架/过床板，传染病防护：三级防护/二级防护/一级防护。药物：肾上腺素、多巴胺、咪达唑仑、0.9%氯化钠溶液。③Ⅲ级：转运人员：医生需本专业科室工作≥1年，掌握胸外按压、呼吸气囊使用基本急救技术，掌握本专科常见疾病的诊疗常规。护理人员本专业科室工作≥1年，掌握胸外按压、呼吸气囊使用基本急救技术，掌握本专科常见疾病的护理常规。转运设备及工具：脉氧仪、氧气1瓶（4 L）、简易呼吸气囊（必要时），传染病防护：三级防护/二级防护/一级防护。药物：0.9%氯化钠溶液、水合氯醛。④Ⅳ级：转运人员：考取护士资格证的轮科生；经专业转运培训并考核合格的转运护工。掌握转运技术技能，掌握院级突发事件呼叫流程、交接流程。转运设备及工具：传染病防护：三级防护/二级防护/一级防护。药物：无。

1.3 观察指标 比较两组转运时间、转运不良事件（仪器设备故障、静脉置管堵塞或脱落、气管插管脱出）、住院时间、PICU转入率及儿不良结局（呼吸异常、心率异常、低血氧饱和度、低体温）；指导家属对本次转运操作进行满意度评估，满分100分，分数越高表明患者家属满意度越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不良结局发生率比较 实验组呼吸异常、心率异常、低血氧饱和度、低体温发生率均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组不良结局发生率比较[n（%）]

2.2 两组转运不良事件发生率比较 实验组转运不良事件发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组转运不良事件发生率比较[n（%）]

2.3 两组转运时间、住院时间、转运满意评分比较实验组转运时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05），实验组转运满意评分高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组转运时间、住院时间、转运满意评分比较（±s）

表3 两组转运时间、住院时间、转运满意评分比较（±s）

组别实验组（n=33）对照组（n=33）t值P值转运时间（min）14.06±2.11 19.69±2.75 9.331 0.000住院时间（d）11.25±2.36 16.60±2.07 9.790 0.000转运满意评分（分）94.25±2.22 87.79±3.69 8.618 0.000

3 讨论

危重症患儿病情复杂多变，即使院内进行转运也存在一定风险性，易产生多种突发情况，因此，评估患儿病情，确定“预警信号”判断患儿能否转运，对减少转运不良事件和不良结局具有重要意义[4-6]。改良儿童早期预警分级系统最早于英国应用，分值越高表明患儿病情越严重，可根据评分进行针对性干预，缩短转运时间并保证转运安全性[7-9]。

本研究结果显示，实验组转运时间短于对照组（P＜0.05），主要是应用改良儿童早期预警分级可使护理人员和医师对患儿病情快速、综合、有效评估，避免既往由临床检验判断病情的弊端，可对患儿病情客观评估同时分级严重程度。再根据患儿分级详情合理配备设备、医护转运人员，以提升转运效率。患儿病情越严重转运难度越高，评估病情、根据分级准备相应药物和急救设备，便于转运过程中处理异常情况，最大限度减少转运时间[10]。本研究结果显示，实验组转运不良事件发生率低于对照组（P＜0.05）。转运不良事件和风险与转运人员密切相关[11]，本研究中对患儿评估后结合实际情况选择更高级护理和相关人员参与转运工作，有助于减少不良事件，确保转运安全性。患儿各项机能未发育完全，部分疾病缺乏典型症状，易被忽视错失最佳治疗时机，导致不良结局。本研究结果显示，实验组呼吸异常、心率异常、低血氧饱和度、低体温发生率均低于对照组（P＜0.05）。本研究转运人员通过改良儿童早期预警分级对患儿病情评估和分级，充分考虑转运安全和时机，根据病情严重程度制订转运方案，稳定患儿病情，预防转运中病情进一步恶化，减少不良结局。此外，根据改良儿童早期预警分级，还能为护理人员提供更科学、直观的指导[12]，使临床医师及患儿家属认可转运工作，缓解护患紧张关系，促进患儿恢复，缩短住院时间。本研究结果显示，实验组转运满意评分高于对照组，住院时间短于对照组（P＜0.05）。

综上所述，改良儿童院内转运分级反应策略在危重儿童转运的应用效果显著，能缩短转运时间和恢复时间，降低不良结局发生率及转运不良事件发生率，缓解护患关系。