初产妇压力性尿失禁患病率及产后干预研究

郭玉琳，王榆平，思美丽，李海香，朱 静，曹丽芬

(榆林市第二医院妇科，陕西 榆林 719000)

尿失禁(Urinary incontinence，UI)是世界五大疾病之一，指客观存在的尿控失常，尿液不自主的自尿道口漏出，主要分为急迫性尿失禁(Urge urinary incontinence,UUI)、压力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)、混合性尿失禁(Mixed urinary incontinence,MUI)，其中60%以上为SUI。SUI是指在没有逼尿肌收缩的状态下，尿动力学检查有压力性漏尿的现象[1]，SUI是女性产后并发症之一，当打喷嚏、咳嗽、大笑、剧烈运动时腹压增高，呈现尿液不自主地从尿道口流出，给患者日常生活和精神心理造成显著的影响，导致患者焦虑、羞愧、抑郁等心理问题的出现，严重影响患者的工作、社交及生活质量，发病原因盆底肌损伤，与患者妊娠、阴道分娩密切相关[2-3]。有统计研究表明我国成年女性尿失禁患病率为30.9%，而其中有18.9%的患者为SUI[4]。目前针对SUI尚无疗效确切的药物可以治疗，主要治疗方式为轻度患者采取保守治疗，重度患者采取手术治疗[5]，盆底肌功能锻炼是目前最常用且最经济方便的保守治疗方法，同时也是年轻女性产后的主要锻炼方法之一[6]。

早在1948年，阿诺·凯格尔医师发明了一种运动方法：锻炼耻-尾骨肌肉群，以达到增加尿道阻力、加强盆底肌功能，从而改善尿失禁症状,被称为凯格尔运动，目前已经成为盆底肌锻炼的最广泛的方式。凯格尔训练是指患者通过主动有意识地收缩和舒张训练盆底肌肉群，需较长的治疗周期才能达到理想的效果[7]。生物反馈联合电刺激是利用盆底肌生物反馈刺激仪将电刺激与生物反馈结合在一起的治疗方法。电刺激是指利用脉冲电流刺激盆底肌肉及其周围神经，提高盆底神经肌肉的兴奋性，增强盆底肌功能，改善尿道开闭功能。生物反馈是利用声音或视觉信号来向患者反馈自己的当前盆底肌肉活动情况，帮助患者开展正确、高效的盆底肌训练[8-9]。本研究针对榆林市及周边地区初产妇产后SUI的患病率调查，对产后尿失禁患者进行早期不同方式干预治疗后的疗效分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年10月至2020年10月选择我市及周边地区具有当地户籍或固定居住在当地5年以上，年龄>20岁的经阴道分娩的初产女性为调查对象。发放问卷并由经过培训的调查员采用现场问答、测量及填写问卷的方式，对个体调查对象进行问卷调查。病例纳入标准：①单胎初产妇；②分娩孕周37～41周；③在榆林市及周边居住时间达5年以上。排除标准：①大月份引产史；②慢性咳嗽患者；③具有尿失禁及盆底功能障碍病史；④有盆腔及腹腔手术史；⑤合并生殖系统疾病者。随机调查2600例初产妇，获取符合标准的有效问卷2100例，其中明确诊断为压力性尿失禁为患者270例，根据患者意愿自主选择治疗方式，分为两组。对照组为在专业医生指导后自行居家自行盆底功能锻炼；观察组进行生物反馈电刺激方法治疗。

1.2 治疗方法 对照组给予盆底肌训练(PFMT)又称为凯格尔运动。参照如下方法实施：排空膀胱，持续收缩盆底肌(即缩肛运动)不少于3 s，松弛休息2～6 s，连续做15～30 min，每天重复3遍；或每天做150～200次缩肛运动。在医师指导下锻炼8周；观察组给予生物反馈电刺激(电刺激频率5～50Hz每次治疗20 min 生物反馈+15 min电刺激，每周治疗2次，共15次)，治疗后评估疗效。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前后的尿失禁生活质量评分(IQOL)、1 h尿垫实验漏尿量及盆底功能障碍问卷(PFDI-20)评分。比较两组治疗前后漏尿量，采用1 h尿垫试验检测。具体操作如下：预先放置经称重的尿垫，试验开始15 min内饮水500 ml，之后30 min反复行走，并上下台阶，最后15 min内坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1 min，捡拾地面物品5次，用自来水洗手1 min，结束试验时称重尿垫，减去试验前重量即为漏尿量。漏尿量>1 g为阳性；1 g<漏尿量<2 g为轻度漏尿；2 g≤漏尿量≤10 g为中度漏尿；漏尿量>10 g为重度漏尿。尿失禁生活质量问卷(I-QOL)分别涉及尿失禁对生活不同方面的影响：行为受限、社会心理影响以及社交障碍，总分110分，评分越高表示患者生活质量越高。盆底功能障碍问卷(PFDI-20)评分，其评分越低说明其生活质量越好。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后I-QOL评分比较 两组患者治疗前尿失禁评分无统计学差异(P>0.05)，两组患者治疗后尿失禁治疗评分较治疗前均有明显改善，差异有统计学意义，观察组治疗后尿失禁评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后I-QOL评分比较(分)

2.2 两组患者治疗前后1 h漏尿量比较 两组患者治疗前1 h漏尿量比较无统计学差异(均P>0.05)，两组患者治疗后1 h漏尿量较治疗前均有明显改善，差异有统计学意义，观察组治疗后1 h漏尿量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后1 h漏尿量比较(g)

2.3 两组患者治疗前后PFDI-20评分 两组患者治疗前PFDI-20评分无统计学差异(均P>0.05)，两组患者治疗后PFDI-20评分较治疗前均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗后PFDI-20评分显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后PFDI-20评分比较(分)

3 讨 论

盆底肌是盆腔结构的重要组成部分，是一群能够支撑和承托女性子宫、膀胱、直肠等脏器的肌肉，具有控制排便、排尿、维持阴道收缩等功能。损伤后会发生漏尿、尿失禁、慢性盆腔痛及盆腔脏器如膀胱子宫甚至直肠的脱垂等。女性不可避免的妊娠和分娩经历，对盆底结构有不同程度的损伤。产后盆底损伤导致的盆底功能障碍症状中以压力性尿失禁最为常见。女性妊娠时因生理变化、盆腔重力影响、盆腔结构发现变化，分娩时盆底肌部分撕裂，特别是合并羊水过多、巨大儿、产程时间过长、产钳操作、会阴撕裂、肥胖等会对盆底肌肉、韧带，筋膜组织及神经分支造成较大损伤。致使盆底肌强度、支持、收缩力下降，局部解剖结构破坏，特别是膀胱尿道后角度发生改变，部分尿道横纹肌失去神经营养支持，再加上患者产后不注重盆底肌训练，不进行盆底康复，导致不同程度的产后尿失禁、盆腔痛、盆腔器官脱垂等[10-11]。其发病率出现随着年龄的增长而不断增高的态势，除了妊娠、分娩造成的盆底肌的松弛及尿道括约肌功能下降、破坏盆底神经的完整性，还有雌激素水平的下降加重了肌肉松弛症状，压力性尿失禁进一步加重，严重影响女性的生活质量和身心健康[12-14]。

压力性尿失禁目前无特效药，多项研究显示非手术治疗的一线治疗方法是盆底肌康复训练[15]。盆底康复方法主要有盆底肌肉锻炼(凯格尔运动)、电刺激、生物反馈等治疗[16]。凯格尔运动又叫骨盆运动，锻炼耻骨尾骨阴道肌力，预防及治疗产后阴道松弛、产后漏尿、盆底脏器脱垂等症状发生。其优点是随时随地都可以锻炼，方便、疗效肯定，而且无需治疗费用。但是治疗效果根据患者的依从性及理解、接受能力而存在较大差异，大部分患者不易把控锻炼的方式与力度，不能长期坚持，难以达到预期效果[17]。生物反馈电刺激是近年来治疗盆底功能障碍的新方法且在临床中广泛应用，是借助电刺激生物反馈治疗仪，刺激并接收患者的肌电/生物反馈信号，指导患者有效训练盆底肌。电刺激是阴道中的电极形成电流刺激神经的传出、传入纤维、盆底肌肉收缩、加强尿道及膀胱颈的支撑闭合作用，抑制逼尿肌的兴奋性，从而改善盆底功能[18-20]。生物反馈是应用传感器监测患者肌肉运动情况并显示于屏幕上，让患者更直观地了解自己运动训练情况，结合医生的指导，引导患者迅速的掌握正确科学的锻炼盆底肌方法，从而达到最佳的治疗效果[19-21]。

近年来，利用生物反馈联合电刺激可指导患者对自身盆底肌肉群运动的掌握，相应肌群得到及时正确有效的锻炼，对女性压力性尿失禁有较为显著的治疗效果[22-23]。本研究结果显示，观察组治疗后漏尿情况、尿失禁评分、盆底功能障碍评分显著优于对照组，差异有统计学意义(均P<0.001)，提示治疗产后压力性尿失禁，盆底生物反馈电刺激较单纯凯格尔运动效果显著，副作用少而且无创，可作为临床一线保守治疗方式。综上所述，产后压力性尿失禁需尽早干预治疗，疗效确切。应用生物反馈电刺激治疗产后女性压力性尿失禁可显著缓解患者漏尿症状、改善盆底功能、提高生活质量，可作为非手术治疗压力性尿失禁患者的首选治疗方案。