术后功能恢复介入时间对下肢深静脉血栓溶栓术临床疗效的影响

黄丽丽，陈 粹，陆 静，李金枝，彭 莉

德阳市人民医院甲状腺血管外科，四川 德阳 618000

下肢深静脉血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LDVT）指因下肢深静脉腔内血液异常凝集使血液回流受阻而形成的一种血栓性血管疾病[1-2]。LDVT一旦脱落可经血液循环系统进入至肺部，形成肺栓塞诱发呼吸衰竭，从而危及患者生命安全[3-4]。肺栓塞患者安全度过急性期后仍有一定可能发生肺动脉高压形成长期并发症，并可能造成肺部永久性损伤，给患者的预后生活质量造成严重影响。近年来，随着腔内治疗技术的不断发展与完善，各种腔内治疗术逐渐应用于LDVT的临床治疗中[5-6]，其中，导管接触性溶栓（catheterdirected thrombolysis，CDT）为临床上常用的一种腔内治疗术式将溶栓导管经静脉置入血栓位置，经导管注入溶栓药物直接作用于血栓[7-8]。CDT具有血栓溶解率高、起效速度快、微创、安全性高等优势，目前CDT已成为LDVT溶栓治疗的首选术式。既往临床上认为溶栓可能引起血栓脱落，因此患者在溶栓过程中需要绝对卧床并制动患肢，以避免血栓脱落而诱发肺栓塞，因此，溶栓治疗后患肢的活动功能可出现不同程度受限，还可能诱发血栓形成后综合征（post thrombotic syndrome，PTS），同时因患肢制动导致静脉内血流速减缓不利于患者CDT术后恢复。鉴于此，本研究将CDT术后功能恢复的介入时间调整为术后3 d以内，客观评估CDT术后早期介入功能治疗对于临床疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2022年1月于德阳市人民医院接受CDT治疗的LDVT患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[9]中的诊断标准；（2）接受CDT治疗且按时复查；（3）年龄≥18岁；（4）相关资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）既往有下肢静脉手术史；（3）合并其他下肢周围血管疾病；（4）既往有出血性疾病史或出血风险；（5）合并认知功能障碍、精神科疾病、沟通障碍。根据纳入与排除标准，最终共纳入80例LDVT患者，根据CDT术后开展功能恢复介入时间的不同将其分为早期组（n＝43，术后3 d内开展功能恢复）和常规组（n＝37，术后3 d后开展功能恢复）。常规组中，男性16例，女性21例；年龄37～78岁，平均（57.36±8.12）岁；病变位置：左侧29例，右侧8例；病程1～14 d，平均（5.93±1.09）d；手术穿刺入路：股静脉2例，腘静脉28例，胫前静脉6例，小隐静脉1例。早期组中，男性19例，女性24例；年龄36～79岁，平均（58.04±8.27）岁；病变位置：左侧34例，右侧9例；病程1～14 d，平均（6.02±1.11）d；手术穿刺入路：股静脉3例，腘静脉32例，胫前静脉6例，小隐静脉2例。两组患者性别、年龄、病变位置等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均接受CDT治疗，术前采用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）定位血栓位置。患者呈俯卧位，使用1%的利多卡因进行局部浸润麻醉，于超声引导下以Seldinger术穿刺静脉，置入导丝与6 F导管鞘，于导线引导下将溶栓导管置入静脉血栓位置，封闭导管前端的金属芯，将带侧孔的工作区域完全覆盖血栓。将注射用尿激酶20万U充分溶于0.9%氯化钠注射液100 ml中，充入微量泵内，连接溶栓导管，按每小时（3～5）万U剂量脉冲灌注，维持用药24 h。治疗后3 d经导管造影观察溶栓疗效，疗效不理想的重复脉冲灌注治疗，治疗7 d后疗效仍不满意者中转手术治疗。溶栓期间皮下注射低分子肝素，每次5000 U，每12小时1次。溶栓治疗完成后，口服华法林，每天2.5 mg，连续服用3个月。功能恢复治疗：第一阶段给予床上足踝环转、臀肌、股四头肌恢复性训练；第二阶段给予床旁足背伸屈、足背环转、踮脚，慢步或其他缓慢、柔和的进行有氧训练。早期组于CDT术后第1天起至拔管后开展第一阶段治疗，拔管后开展第二阶段治疗。常规组于术后第1～3天（拔管）绝对卧床、患肢制动，第3天后或拔管后开展第一阶段治疗，第一阶段开展2 d后逐渐过渡至第二阶段治疗。

1.3 观察指标及判定标准

首次溶栓治疗后3 d观察两组患者的溶栓疗效，统计两组患者溶栓指标（溶栓时间、尿激酶用量）。比较两组患者溶栓前、溶栓后（出院前）的健患肢周径差，包括健患肢髌骨上缘15 cm处腿围周径差、健患肢髌骨下缘15 cm处腿围周径差。比较两组患者的术后并发症发生情况，包括皮下出血、假性动脉瘤、肾功能损伤。溶栓前、溶栓后1个月比较两组患者的舒适度、疼痛程度、PTS评分。

采用经导管造影评估首次溶栓治疗后3 d的溶栓疗效，即观察患肢下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段和腘静脉、小腿深静脉的通畅情况，其中，完全通畅计0分，部分通畅计1分，不通畅计2分[10]。以治疗后静脉通畅评分较治疗前下降幅度不足50%为Ⅰ级；下降幅度为50%及以上，但仍有残留血栓为Ⅱ级；下降幅度为50%及以上且血栓完全清除为Ⅲ级。总有效率＝（Ⅱ级+Ⅲ级）例数/总例数×100%。

采用Kolcaba[11]的舒适状况量表（general comfort questionnaire，GCQ）评估两组患者溶栓前后的舒适度，评分范围为28～112分，评分越高表示患者舒适度越高。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估两组患者溶栓前后的疼痛程度[12]，评分范围为0～10分，评分越高提示患者疼痛程度越严重。PTS症状包括疼痛、静脉性跛行、沉重感、瘙痒、感觉异常，PTS体征包括胫前水肿、皮肤脂质硬化、色素沉着、浅表静脉迂曲扩张、皮肤发红、挤压痛，PTS各项症状与体征均按严重程度计分，无计0分，轻度计1分，中度计2分，重度计3分，总分＞4分即为PTS[13]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓疗效的比较

常规组患者总有效率为91.89%（34/37），早期组患者为95.35%（41/43），两组患者总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。早期组患者溶栓疗效优于常规组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者的溶栓疗效[n（%）]

2.2 溶栓指标的比较

早期组患者溶栓时间、尿激酶用量、住院时间均明显少于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者溶栓指标的比较（±s）

表2 两组患者溶栓指标的比较（±s）

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2.3 健患肢周径差的比较

溶栓前，两组患者健患肢周径差比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。溶栓后，两组患者健患肢髌骨上缘15 cm周径差、髌骨下缘15 cm周径差均明显小于本组溶栓前，且早期组患者上述指标均明显小于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 溶栓前后两组患者健患肢周径差的比较（cm，±s）

表3 溶栓前后两组患者健患肢周径差的比较（cm，±s）

注：与本组溶栓前比较，*P＜0.01

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2.4 术后并发症的比较

常规组患者术后并发症总发生率为10.81%（4/37），与常规组患者的11.63%（5/43）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

2.5 GCQ、VAS、PTS评分的比较

溶栓前，两组患者GCQ、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。溶栓后1个月，两组患者GCQ评分均明显高于本组溶栓前，VAS评分均明显低于本组溶栓前，早期组患者VAS、PTS评分均明显低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者GCQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表5）

表5 溶栓前后两组患者GCQ、VAS、PTS评分的比较（±s）

表5 溶栓前后两组患者GCQ、VAS、PTS评分的比较（±s）

注：与本组溶栓前比较，*P＜0.01；“—”代表无数据

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3 讨论

目前，CDT已经成为重度LDVT患者的常用介入治疗术式，手术采用病变静脉内置入导管后，经导管直接将溶栓药物灌注至血栓位置，发挥局部溶栓的作用[14-15]。CDT将溶栓药物直接作用于静脉内血栓局部，可极大降低对肝、肾造成的负担。既往临床上认为CDT经导管灌注溶栓药物后，在血栓溶解的过程中可能发生脱落，一旦发生脱落则可导致肺栓塞风险升高，因此，主张灌注溶栓药物后患者需要绝对卧床，并将患肢制动，以降低血栓所在静脉的血流速度，减少血栓脱落与肺栓塞发生风险[17]。但LDVT以患者凝血功能亢进为致病基础，灌注溶栓药物仅作用于局部，在溶栓过程中患肢制动使患肢静脉血流速度下降，不利于血栓溶解同时还存在有新血栓形成的风险[18-19]。同时，CDT在溶解较大血栓时用时相对较长，患者长时间制动可引起患肢肌力下降、神经损伤，不利于溶栓后肢体功能的恢复，还易诱发静脉瓣膜损伤，导致PTS发生风险升高，对患者预后不利[20]。

既往对于溶栓后功能恢复介入时间选择为溶栓后3 d的主要顾虑为血栓脱落诱发肺栓塞[21]。CDT术后早期介入开展功能恢复治疗能够促进患肢血液循环，在局部溶栓药物维持在足够浓度的基础上能够促进血栓溶解，因有足够溶栓药物作用于局部而不会增加肺栓塞的发生风险。同时，早期介入还可促进淋巴液循环，从而减轻患者术后疼痛与肿胀的程度，促进患者的术后恢复。早期介入能够预防患肢肌力下降，有利于患肢功能尽早恢复。但早期介入开展活动时，由于溶栓导管尚未拔除，存在导管移位、脱出以及干扰导管通畅等问题，因此，术后早期开展活动时应注意活动幅度，在活动过程中应注意保护溶栓导管。本研究中，早期组患者于术后3 d内开展早期活动时选用了床上活动，避免了床旁或床下患肢负重导致的静脉压力骤然升高引起的溶栓风险。

本研究结果显示，早期组患者溶栓疗效优于常规组患者，提示术后功能恢复早期介入能够辅助提高CDT临床疗效。本研究结果显示，早期组患者溶栓时间、溶栓药物用量、住院时间均少于常规组患者，表明早期介入术后功能恢复可促进CDT的术后恢复。本研究结果显示，早期组患者健患肢周径差小于常规组患者，提示CDT术后早期介入功能恢复能够进一步减轻患者的患肢肿胀程度。钱多等[22]研究显示，CDT术后早期活动能够更好地减轻LDVT患者的患肢肿胀程度，与本研究结果相符。本研究中两组患者均未发生肺栓塞，且术后并发症总发生率无统计学差异，提示术后早期介入开展功能恢复治疗不会增加术后并发症的发生风险，早期介入功能恢复方案安全可行。本研究结果显示，术后1个月复查，早期组患者VAS、PTS评分均低于常规组患者，提示早期介入能够进一步缓解患者预后疼痛程度，降低预后PTS发生风险，预后安全性较好。但由于本研究纳入病例数较少，因此，有待加大样本量，进一步开展深入的多中心研究。

综上所述，CDT术后早期（3 d以内）开展LDVT的功能恢复治疗可促进患者术后恢复，辅助提高溶栓疗效，进一步减轻患者的临床症状，预后安全性较好。