泡沫硬化剂治疗静脉畸形中国专家共识

中国微循环学会周围血管疾病专业委员会血管瘤与脉管畸形专家委员会

中国整形美容协会血管瘤与脉管畸形整形分会介入专委会

中国血管瘤血管畸形协作网专家委员会

静脉畸形旧称海绵状血管瘤，是临床上最常见的先天性脉管畸形之一，新生儿发病率为1/10 000～2/10 000，患病率约为1%。静脉畸形是由胚胎血管在发育过程中出现结构异常而引起的非肿瘤性疾病，属于低流速脉管畸形，其发病机制尚不明确，研究表明，酪氨酸激酶2（tyrosine kinase 2，TIE2）、磷脂酰肌醇-3-激酶催化亚单位（phosphatidylinositol-4，5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha，PIK3CA）、丝裂原活化蛋白激酶激酶1（mitogen-activated protein kinase kinase 1，MAP2K1）等基因的体细胞突变参与静脉畸形的发生发展[1-3]。目前，临床治疗静脉畸形的方法较多，主要以传统手术切除、硬化治疗为主。手术切除作为综合治疗的方法之一，主要以改善外观、恢复功能、减轻或消除疼痛为目的，对范围局限、边界清晰、不波及重要功能结构的静脉畸形疗效显著；硬化治疗具有微创、操作简单、不良反应小、可重复性强等优点，目前已成为静脉畸形最常用的治疗方法。在静脉畸形的硬化治疗中，除了常用的液体硬化剂（如无水乙醇、平阳霉素、博来霉素等），泡沫硬化剂正在被越来越广泛地使用[4-5]。为进一步规范泡沫硬化剂治疗静脉畸形的操作流程，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会血管瘤与脉管畸形专家委员会、中国整形美容协会血管瘤与脉管畸形整形分会介入专委会、中国血管瘤血管畸形协作网专家委员会组织相关专家进行了多次讨论，就治疗具体细节进行深入探讨，结合静脉畸形硬化治疗的国内外现状，并参考相关资料，委托山东大学附属儿童医院血管瘤与介入血管外科牵头国内多家单位就静脉畸形泡沫硬化剂治疗的基本概念、操作规范等方面制定了《泡沫硬化剂治疗静脉畸形中国专家共识》，以供临床参考使用。

1 概述

1.1 泡沫硬化剂治疗的定义

泡沫硬化剂治疗是指将泡沫硬化剂直接注入病变血管内，从膜中提取磷脂分子或形成环形复合物破坏细胞膜，通过其化学作用造成局部血管内皮损伤，进而发生血栓、内皮剥脱、胶原纤维皱缩，使血管闭塞最终转化为纤维条索，从而达到治疗目的[6]。

1.2 泡沫硬化剂治疗的目的

以微创方式治疗静脉畸形，使病变血管纤维化、闭塞，消除或显著改善静脉畸形引起的临床症状，最大程度改善外观形态，提高患者生活质量。同时，静脉畸形治疗不可盲目追求病灶的根治，避免过度治疗造成功能损害，给患者及家庭带来不必要的负担。

1.3 泡沫硬化剂的稳定性

温度越高，泡沫硬化剂越不稳定，半衰期越短。Bai等[7]在6种不同温度下制备泡沫并立即转移到37 ℃的水浴中，模拟泡沫硬化剂从室温到体温的环境变化，确定了环境、温度的突然变化对泡沫硬化剂稳定性的影响显著。

Wollmann[8]选用不同浓度的泡沫硬化剂进行研究，结果显示，泡沫硬化剂浓度越低，稳定性越差。高浓度泡沫硬化剂可产生稳定性更好的泡沫，使血管纤维化更快，有利于提高治疗效果。然而，高浓度的泡沫硬化剂也存在安全隐患，过量的药物残留也会引起色素沉着。

不同的泡沫硬化剂制备方法可影响硬化泡沫的平均气泡直径、均匀度和稳定性。一般来说，硬化泡沫中的平均气泡直径越小，泡沫越均匀，稳定性越好，表面活性剂的加入提高了泡沫的稳定性，其他影响泡沫硬化剂稳定性的因素包括抽吸次数、速度等。Wong等[9]的研究表明，随着气液比的不断增加，形成的泡沫体积不断增大，泡沫数量不断下降。此外，不同气体形成的泡沫半衰期亦不相同，其顺序为CO2＜CO2+O2＜O2＜空气。

2 泡沫硬化剂治疗的适应证及禁忌证

2.1 适应证

（1）静脉畸形，尤其PuigⅠ～Ⅱ型静脉畸形[10]。（2）其他外科治疗或微创治疗后复发、残余的静脉畸形。

2.2 禁忌证

2.2.1 相对禁忌证

（1）一般健康状况不佳；（2）明显的过敏体质；（3）无症状的卵圆孔未闭；（4）存在血栓栓塞的高危事件；（5）支气管哮喘；（6）妊娠期、哺乳期女性；（7）既往行泡沫硬化治疗后出现神经功能不全（包括偏头痛）；（8）大面积重症静脉畸形并局限性血管内凝血（localized intravascular coagulation，LIC），在凝血功能异常未得到改善的情况下，有创治疗存在诱发弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）的可能。

2.2.2 绝对禁忌证

（1）对泡沫硬化剂过敏；（2）严重的术区感染或全身感染；（3）已知症状的卵圆孔未闭或其他右向左分流心脏疾病患者。

3 术前评估及诊断

3.1 术前评估

术前评估内容包括病史、临床表现、影像学检查、实验室检查等。其中，病史采集应注意询问患者是否有静脉畸形手术史或硬化治疗史，建议术前行超声、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI ）检查，了解病变形态、范围及其周围组织关系等情况，以协助确定合理的治疗方案。对于头颈部静脉畸形，尤其是累及呼吸道时，需对其进行呼吸道评估，若呼吸道梗阻明显，可根据具体情况选择术前预防性气管切开或术后保留气管插管，以保证患者正常通气。对于凝血功能异常患者，术前应给予抗凝治疗。对于怀疑因卵圆孔未闭等先天性心血管发育畸形导致的右向左分流患者，应进行心脏超声检查，以排除手术禁忌证。

3.2 术前诊断

3.2.1 临床表现

浅表组织的静脉畸形病灶常呈青紫色，可发生于皮肤或黏膜；位置较深的静脉畸形多表现为局部包块，皮肤、黏膜的颜色改变不明显。静脉畸形病灶皮温正常、无搏动感，具有压缩性，听诊无杂音，体位移动试验阳性。头颈部静脉畸形可能引起明显的外观改变，甚至影响患者的语言及呼吸等功能。四肢静脉畸形可导致疼痛、肿胀、运动功能障碍等。部分静脉畸形病灶可触及大小不等、质硬、散在的静脉石。

③无法掌握不同岗位的考核重点。在现实考核中一般以考核主体个人所认定的关键事件评判员工绩效，考核指标偏向结果考核，弱化员工能力和态度考核，忽视个体对团队的贡献。员工往往是在完成任务过程中，以干中学方式获得知识，因此对于知识型员工学习和创新能力的考核是必不可少的。

3.2.2 分型

目前，静脉畸形的硬化治疗主要采用Puig分型指导术中用药。根据静脉造影情况将静脉畸形分为4型：Ⅰ型，孤立的畸形静脉团，无引流静脉；Ⅱ型，畸形静脉团引流入正常静脉；Ⅲ型，畸形静脉团引流入发育异常的静脉；Ⅳ型，发育不良性静脉扩张[10]。

3.2.3 辅助检查

彩色多普勒超声（colour Doppler ultrasonography，CDU）是静脉畸形的首选筛查手段，囊实性病变更常见，表现为可压缩的低回声病变，少数表现为等回声或高回声病变，当静脉石存在时，超声下亦可见强回声团伴后方声影。MRI是评估静脉畸形范围、制定治疗方案及预后评价的首选影像学检查。静脉畸形在T1加权像呈低信号或等信号，若病变混杂脂肪、亚急性出血，则可有明亮信号区。T2加权压脂序列是诊断静脉畸形的最佳选择，表现为高信号团块影，与正常组织界限清晰，能够准确显示病变范围及其与周围软组织的关系。静脉石在T1加权像及T2加权像上均表现为低信号。X线平片可用于确定累及骨质的瘤体范围及骨质变化，也可确认静脉畸形腔内钙化灶及静脉石。计算机断层扫描（computed tomography，CT）适用于紧急情况或无法安静进行MRI检查的患者，具有耗时少、分辨率高等特点，由于其检查期间会产生电离辐射，因此，CT常作为备选检查，对于疑似波及骨骼的病变，为了明确骨内静脉畸形病变范围可酌情选择CT检查。

3.3 患者知情同意

治疗前应充分告知患者或监护人相关的治疗获益和风险，其他替代治疗方法、步骤，可能出现的严重或常见并发症及处理措施，治疗成功率和复发率，预期治疗次数和疗程，治疗后管理及定期随访计划等。

4 泡沫硬化剂治疗操作流程

4.1 泡沫硬化剂的种类

临床常使用的泡沫硬化剂包括聚桂醇、聚多卡醇、十四烷基硫酸钠等。目前，十四烷基硫酸钠尚未进入中国市场，国内以聚桂醇、聚多卡醇为主，其注射后化学性刺激小，不产生剧烈疼痛，无醉酒样反应等，具有疗效确切、安全性好等优势，在临床上被广泛应用[11-12]。

4.2 泡沫硬化剂的特点和优势

泡沫硬化剂具有表面活性，治疗中，泡沫硬化剂可通过产生表面张力排挤血流与血管内血流进行置换，均匀地接触血管内皮且不易被稀释，从而延长药物停留时间，提高治疗效果，减少治疗次数，在一定程度上降低药物对人体的不良反应[13-14]。解剖结构复杂及特殊功能区域的静脉畸形，如口咽部、会阴部等，对硬化剂的要求较高，需选择更加安全、有效的泡沫硬化剂[15-19]，如聚桂醇、聚多卡醇等。

4.3 制备方法

以聚桂醇注射液为例，其化学名称为聚氧乙烯月桂醇醚，是一种新型的国产清洁剂类血管硬化剂，药物浓度为1%，规格为100 mg/10 ml。使用材料：聚桂醇、空气或CO2，三通开关阀，不同型号注射器，建议使用螺口注射器以保证制备过程顺利进行。配制方法：采用Tessari技术[13]，根据注射器规格，分别抽取聚桂醇注射液、空气或CO2，液气比推荐为1∶3（3%聚多卡醇推荐比例为1∶4），两支注射器端口与三通开关阀的开关连接，角度呈90°，在没有阻力的情况下，在两个注射器之间快速来回抽吸20次左右，直至形成均匀泡沫后关小阀门，再次抽吸10次，使泡沫颗粒更细腻，所产生的泡沫可持续约2分钟，因此需要现配现用。

4.4 单次治疗使用剂量

单次治疗推荐使用剂量为2 mg/kg，最多不超过100 mg。若病变范围广泛，建议分期治疗。

4.5 术前准备

4.6 操作方法

静脉畸形的硬化治疗多为经皮或经黏膜穿刺后直接注射硬化剂，对于病变范围广泛、位置深且复杂的病变可在超声或DSA设备引导下进行，根据病灶范围采取多点穿刺注射治疗。超声或DSA引导下治疗有助于提高治疗的精准性，并减少并发症的发生[20-21]。

4.6.1 局部穿刺治疗

根据术前影像学检查进行定位，对术区消毒后采用头皮针（对于位置较深的病灶可使用穿刺针）穿刺病灶，回抽见静脉血表明穿刺成功，之后缓慢注射泡沫硬化剂。推荐采用双针法进行泡沫硬化剂注射，一个穿刺针注射泡沫化制剂，另一个穿刺针尽量抽出腔内血液，有利于药液、血液置换及泡沫硬化剂弥散，控制注射剂量可提高治疗的安全性。

4.6.2 DSA引导下治疗

根据术前影像学检查进行定位，消毒术区，采用头皮针或穿刺针经皮进行穿刺，回抽见静脉血后进行造影，观察瘤巢的形态、范围及引流静脉回流情况。在路径模式下注入泡沫硬化剂，可见瘤巢内原造影剂被排挤冲释，直至泡沫硬化剂充满静脉畸形瘤巢及引流静脉显影后注射结束。术中治疗应全程在DSA影像引导下进行，切勿将泡沫硬化剂注射入正常动脉中。在流速快的静脉畸形中，泡沫硬化剂易被稀释，单纯硬化治疗通常效果不佳，且由于硬化剂易伴随回流静脉快速进入肺循环，可能出现泡沫硬化剂诱发的全身并发症，如肺动脉压力升高、急性肝肾功能损伤等。为提高治疗效果，降低并发症发生率，可先采用弹簧圈、组织胶等材料对回流静脉进行栓塞，降低静脉回流速度后再行泡沫硬化剂治疗[22-23]。

4.6.3 超声引导下治疗

一般由具有一定经验的医师进行，根据病灶大小和声像图明确穿刺部位，消毒术区，在超声实时监视下准确穿刺病灶，回抽静脉血，向腔内注入泡沫硬化剂，当畸形管腔内出现均匀弥散的高信号且血流速度明显减缓后停止注射。

5 泡沫硬化剂治疗后的主要不良反应及处理措施

5.1 过敏反应

通常发生于注射泡沫硬化剂后的30分钟内，一般表现为皮疹、瘙痒，严重者可发生过敏性休克。处理的关键是及早发现，对于可疑过敏的患者应及时给予抗过敏药物治疗，严重者需要立即抢救。

5.2 肿胀

治疗后的24小时内是病灶肿胀最严重时期，轻度肿胀一般无需特殊处理，明显肿胀可通过抬高注射区域体位、冰敷、注射皮质类固醇等缓解肿胀。若肿胀引起患者不适，如疼痛，可给予相应的止痛治疗。对于病灶邻近气道或颈部的患者，为防止肿胀引起的呼吸困难，治疗后可保持气管带管状态或在治疗前进行预防性气管切开。

5.3 皮肤或肢体缺血坏死

主要与泡沫硬化剂类型及浓度、硬化剂溢出血管外、注射入动脉及泡沫硬化剂经异常交通扩散等有关，使用超声或DSA监测硬化治疗可有效减少上述情况的发生。

5.4 血栓栓塞并发症

泡沫硬化剂造成的血栓栓塞并发症发生率较低，其在体内可以被循环的血细胞消耗、失活。此外，体外试验证明，血清白蛋白可有效降低泡沫硬化剂对血细胞和内皮细胞的溶解作用，这可能是泡沫硬化剂治疗中血栓栓塞并发症发生率低的原因之一。但对于治疗前合并LIC的静脉畸形，泡沫硬化剂治疗后存在凝血功能障碍加重、血栓形成，甚至导致DIC等风险，该类患者在围手术期内应注意凝血功能监测，必要时给予抗凝治疗。

5.5 其他

术后患者还可能出现张力性水泡、色素沉着、浅静脉炎、一过性胸闷干咳、溶血反应等。短暂、轻微的不良反应可通过适当的护理治愈，严重的不良反应需尽早发现并及时对症治疗。

6 泡沫硬化治疗后的随访情况

观察并记录术后不良反应，如发热、肿胀、破溃、消化道反应、出血、周围正常组织器官功能异常等。于术后1、3、6、12个月进行门诊随访及疗效评估，包括患者的临床表现、MRI或超声检查。疗效判断标准：Ⅰ级为无效，病灶体积变化不明显或继续增大，需行外科切除术或其他治疗；Ⅱ级为部分缓解，病灶体积缩小＜50%，需要再次治疗；Ⅲ级为明显缓解，病灶体积缩小50%～75%，无明显功能障碍，可根据病情随访或再次治疗；Ⅳ级为治愈，病灶体积缩小＞75%，临床症状完全消失，外观恢复满意，建议随访观察。

泡沫硬化剂治疗静脉畸形具有微创，不易损伤重要神经、血管、腺体、肌肉等，外观恢复良好，复发率低，操作简便，安全有效等特点，已逐渐成为静脉畸形的一线治疗方案，治疗时需严格把握适应证、禁忌证，注意误注入动脉。同时根据患者病情，可以采用硬化栓塞治疗联合外科手术、消融、激光等个性化治疗。随着分子遗传学的不断深入研究，靶向药物治疗难治性静脉畸形值得期待。

附：泡沫硬化剂治疗静脉畸形流程图

主要执笔人（排名不分先后）

郭磊、宋丹、王亮（山东大学附属儿童医院）

参与本共识讨论、审校的专家（排名不分先后）

郭磊、宋丹、王亮（山东大学附属儿童医院），张靖（广东省人民医院），吉毅（四川大学华西医院），范新东、郑家伟、苏立新（上海交通大学附属第九人民医院），董长宪（河南省人民医院），秦中平（临沂市肿瘤医院），樊雪强（中日友好医院），申刚（首都儿科研究所附属儿童医院），汪松（安徽省儿童医院），李炯（徐州市儿童医院），刘杨（天津市儿童医院），袁华（江西省儿童医院），成伟（首都医科大学附属北京儿童医院），李海波（广州市妇女儿童医疗中心），周德凯（重庆医科大学附属儿童医院），王毅堂（大连市妇女儿童医疗中心），黄文雅（湖南省儿童医院），郝迎学（陆军军医大学第一附属医院），胡梵（四川大学华西第二医院），杨晔（西安儿童医院），李玉亮（山东大学第二医院），张志波（中国医科大学附属盛京医院），丁语（河南省儿童医院），王作鹏（复旦大学附属儿科医院），贺光辉（潍坊市第二人民医院），孙大庆（天津医科大学总医院）

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突声明本共识是基于目前可检索到的文献资料及参与讨论、审校专家所掌握的循证医学证据制定，仅供临床医护人员参考使用，不作为任何医疗纠纷及诉讼的法律依据。