脾动脉瘤外科手术与腔内治疗的临床疗效比较

孙英冬，刘 翀，韩 冰，孙洪利，田泽民，胡海地

中国医科大学附属盛京医院血管外科，辽宁 沈阳 110004

脾动脉瘤（splenic artery aneurysm，SAA）是临床上最常见的内脏动脉瘤之一，约占内脏动脉瘤的60%[1-2]。SAA患者多无明显临床症状，常在其他疾病的检查中偶然发现，一旦破裂出血将导致严重的后果，尤其是育龄期或妊娠期女性[3]，严重威胁患者的生命安全，破裂后急诊处理常发生相关并发症，因此，早期诊治非常重要。目前，SAA的治疗方式分为外科手术治疗和血管腔内治疗，传统外科开腹手术可切除各种类型的SAA，但创伤较大，部分患者无法耐受手术风险，技术熟练的外科医师可在腹腔镜下完成手术部分病例。随着现代腔内技术的不断发展，多数患者可采用腔内栓塞或腔内覆膜支架隔绝处理，但由于SAA的发病率相对较低，目前尚无统一的治疗规范和共识[4]。鉴于此，本研究旨在探讨脾动脉瘤外科手术治疗与腔内治疗的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月至2021年12月中国医科大学附属盛京医院收治的SAA患者临床资料。纳入标准：术前均行腹部增强计算机断层扫描（computer tomography，CT）或腹部计算机断层扫描血管造影（computer tomography angiography，CTA）并确诊为脾动脉瘤；年龄大于14周岁；临床资料完整。排除标准：妊娠期女性；合并危及生命的其他重要脏器损伤；合并精神性疾病。根据纳入与排除标准，最终共纳入43例SAA患者，根据手术方式的不同将其分为开腹组（n＝17，行开腹手术）、腹腔镜组（n＝10，行腹腔镜手术）、腔内组（n＝16，行腔内治疗）。43例SAA患者中，男性18例（41.9%），女性25例（58.1%）；年龄34～66岁；病因：门静脉高压症12例，高血压5例，动脉粥样硬化9例；临床表现：4例因上腹部轻微不适来诊，2例破裂性SAA突发腹痛来诊，37例无症状为体检时发现。3组患者的临床特征见表1。

表1 3组患者的临床特征

1.2 治疗方法

3组患者均在术前完善腹部增强CT或CTA以评估SAA的位置、大小、形态。

1.2.1 开腹组

患者全身麻醉成功后呈平卧位，左侧腰部垫高，选取左侧肋缘下切口，切开胃结肠韧带，沿胰体尾上缘寻及脾动脉，分离动脉瘤近、远端。当动脉瘤位于脾门时，先结扎瘤体近端脾动脉，将瘤体和脾脏一并切除。也可根据术中情况选择动脉瘤体近端和远端分别结扎，旷置动脉瘤体。

1.2.2 腹腔镜组

选择五孔法操作，患者呈头高右倾体位，于横结肠上缘切开胃结肠韧带，向左侧接近结肠脾曲，使用超声刀分离出脾动脉，通过悬吊脾动脉暴露动脉瘤，于动脉瘤近端及远端用Hem-o-lok夹闭，各保留2个夹，可根据术中情况选择旷置或切除瘤体，处理动脉瘤后观察脾脏血供。

1.2.3 腔内组

患者呈平卧位，局部麻醉后行股动脉穿刺，置入5 F鞘，送入5 F Cobra导管进入腹腔干，造影观察动脉瘤形态、位置及有无异常分流，将微导管插入动脉瘤远端脾动脉分支血管内，造影确认后应用弹簧圈栓塞后将导管回撤至脾动脉瘤近端动脉内，行近端脾动脉栓塞，并根据情况行瘤腔弹簧圈填塞术，再次造影确认栓塞效果，术后1个月复查。对位于脾动脉平直部位的SAA，可采用覆膜支架隔绝SAA，并维持脾动脉通畅。

1.3 观察指标及判定标准

观察3组患者的治疗情况，比较3组患者手术时间、住院时间、住院费用，统计3组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况

开腹组患者行SAA及脾切除15例，术后血小板均出现升高趋势且术后第9天最高，为1075×109/L[正常值（135～350）×109/L]，术后常规口服阿司匹林100 mg，每天1次，血小板开始逐渐下降，其中，2例患者术后复查时发现门静脉血栓，但均无明显临床症状；脾动脉近、远端结扎+脾动脉瘤旷置2例，术后均未发生严重并发症。腹腔镜组患者行脾动脉近、远端结扎+脾动脉瘤旷置/切除10例，无中转开腹手术，无脾脏联合切除术，术中2例患者出现脾下极缺血表现（颜色变暗），术后血小板无明显变化，无严重并发症。腔内组患者采用弹簧圈行脾动脉栓塞14例，同时行SAA瘤腔填塞术7例，1例限制性破裂性SAA腔内治疗效果不佳，术后血红蛋白仍然进行性下降，转为开腹手术，1例置入覆膜支架隔绝SAA，术后发生脾梗死3例，血小板无明显变化。

2.2 手术时间、住院时间、住院费用的比较

3组患者手术时间、住院时间、住院费用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。腔内组患者的手术时间短于开腹组、腹腔镜组患者，腹腔镜组患者的手术时间短于开腹组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。腔内组、腹腔镜组患者的住院时间均短于开腹组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。开腹组、腹腔镜组患者的住院费用均低于腔内组患者，腹腔镜组患者的住院费用低于开腹组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 3组SAA患者手术时间、住院时间、住院费用的比较（±s）

表2 3组SAA患者手术时间、住院时间、住院费用的比较（±s）

注：与开腹组比较，aP＜0.05；与腹腔镜组比较，bP＜0.05

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2.3 手术前后的影像学检查情况

破裂性SAA患者（图1A）以及合并肝硬化、门静脉高压、脾肿大需同时手术治疗的SAA患者（图1B）直接采用开腹手术治疗方式。腹腔镜技术熟练的外科医师可选择腹腔镜手术治疗SAA（图2）。目前，SAA患者多采用介入腔内栓塞术或腔内覆膜支架隔绝术（图3）。

图1 SAA患者行开腹手术治疗的术前影像学图

图2 SAA患者行腹腔镜治疗手术前后的影像学图

图3 SAA患者行腔内治疗手术前后的影像学图

3 讨论

SAA是临床上较为常见的内脏动脉瘤，且随着现代影像学技术的不断发展，其发现率呈升高趋势，一般以女性多见，且多无明显临床症状，瘤体破裂可造成严重的失血性休克甚至死亡，尤其是直径＞2 cm的SAA发生自发性破裂率为2%～10%[5]，SAA一旦破裂病死率高达10%～40%[6]，尤其对孕期女性患者危害较大，临床上处理较为棘手。本研究43例SAA患者中，58.1%为女性，86.0%（37/43）为无症状，与文献报道一致[3]。研究显示，SAA治疗的适应证主要包括动脉瘤破裂、直径＞20 mm或超过正常脾动脉直径的3倍、每年增长速度＞5 mm、假性动脉瘤及出现临床症状的患者[7-8]，SAA治疗目的主要是降低瘤体腔内压力和破裂发生风险，具备手术指征的患者应尽早完成CTA检查明确瘤体大小和部位，于早期开展外科手术治疗或介入治疗，防止发生破裂出血[9]。

SAA的外科开腹手术治疗主要包括脾动脉远、近端结扎+脾动脉瘤切除/旷置，需根据患者的具体情况选择是否进行脾切除术。虽然，本研究结果中开腹组患者手术时间及住院时间均长于腹腔镜组、腔内组患者，对患者损伤可能较大，但开腹手术有着其无法替代的优势。本研究中，开腹组17例患者中12例伴门静脉高压症，开腹手术可将SAA、脾脏、门静脉侧支循环、胰体尾病变等同时处理，因此，若SAA患者存在肝硬化、门静脉高压症、脾大、脾功能亢进，需行脾切除+贲门周围血管离断术及肝活检时，建议行开腹手术同时处理上述临床问题[10]。此外，无论对于SAA破裂引起的失血性休克还是腔内治疗失败，开腹手术均是其最终的治疗手段。本研究中开腹组2例患者为SAA破裂导致腹腔出血，1例为SAA腔内治疗后脾动脉破裂，3例患者均行急诊开腹手术及脾切除术后完成了迅速止血。此外，开腹组另2例为其他普外科手术中同时处理SAA，行脾动脉瘤远、近端结扎及脾动脉瘤旷置，而脾脏血运无异常，随访发现远期SAA内血栓化，从而预防了SAA破裂。

相较于开腹手术，腹腔镜手术治疗SAA是一种创伤小、恢复快的方法。本研究中腹腔镜组患者通过悬吊方式解剖暴露出SAA近、远端脾动脉后结扎（夹闭）隔断瘤体，旷置SAA，根据患者术中情况选择性切除动脉瘤壁，降低了SAA破裂风险。研究显示，腹腔镜下的SAA择期手术既能预防动脉瘤破裂出血，又可通过仔细解剖避免动脉瘤体联合胰体尾或脾脏的切除，减少手术创伤，降低并发症的发生率[11-12]。在腹腔镜下可以精准结扎（夹闭）脾动脉，同时判断动脉瘤体有无异常血供，结扎后脾脏可以通过胃短动脉、胃网膜左动脉及其他侧支代偿。本研究中2例患者术中虽然发现脾下极局部缺血表现，但术后无明显临床症状，表明存在侧支循环维持脾脏的血供，与SAA腔内治疗相比，腹腔镜下手术可在脾动脉外部精准操作，不存在栓塞物的腔内血行感染。本研究结果显示，腹腔镜组患者的住院费均低于腔内组、开腹组，说明腹腔镜组可降低患者的经济负担。随着腹腔镜和机器人手术的日益成熟，可对近脾门型、中间型、远脾门型SAA进行精准解剖，直视下准确闭锁瘤体近、远端血供，增加保留脾脏的可能性[13]。因此，腹腔镜下或机器人进行的SAA手术，可为患者提供一种有效、微创、安全的处理方式。

随着介入技术的不断发展，腔内治疗的微创优势逐渐代替传统手术，成为许多血管疾病的首选方案。在SAA的腔内治疗中，主干脾动脉瘤可采用覆膜支架完全隔绝SAA，也可采用栓塞（结合填塞）治疗，栓塞材料选择弹簧圈相对简单、安全[14]，弹簧圈可配合液体栓塞剂一起使用，达到SAA的“完全栓塞”[15]。值得注意的是，邻近脾门的SAA进行弹簧圈栓塞治疗后容易导致脾缺血[16]，而置于脾动脉主干的弹簧圈可能发生弹簧圈自身、斑块或血栓脱落移位，堵塞远端脾动脉及其分支，导致脾缺血梗死[17]。本研究中，腔内组1例患者使用覆膜支架置入术，于动脉腔内导入覆膜支架，既覆盖了瘤体，又维持了脾动脉远端血运，但覆膜支架只能用于脾动脉相对平直的区域；3例发生脾梗死并发症，术后出现发热、腹痛等症状，均无大面积脾梗死，经保守治疗后好转。本研究结果显示，与开腹组、腹腔镜组相比，腔内组具有创伤小、手术时间短、恢复快的优点，但治疗费用较为昂贵。对于破裂性SAA，本研究主张直接行开腹手术，本研究中2例SAA破裂患者直接选择开腹手术，疗效满意；另1例先行腔内弹簧圈栓塞术，近端示脾动脉显影，远端未见造影剂浓聚，但术后患者血压进行性下降，经输血治疗后血红蛋白仍继续下降，被迫中转开腹手术。

综上所述，开腹手术、腹腔镜手术、腔内治疗均可作为SAA的治疗方案，应根据瘤体大小、部位、是否破裂、患者经济情况等综合考量，给予个体化优化治疗。腹腔镜及腔内治疗是微创、相对安全、恢复较快的SAA治疗方案，开腹手术虽然创伤大，但仍然是重要的治疗方案，是破裂性SAA或微创治疗失败时的首选治疗手段。