不同微创手术方法治疗大隐静脉曲张近期疗效的比较

王 雅，杨 轲，李伟杰，吕忠俊，刘 丽，时彩丽，刘 鹏

1南阳市中心医院血管外科，河南 南阳 473000

2中日友好医院心脏血管外科，北京 100029

大隐静脉曲张是隐-股静脉瓣膜功能不全导致浅静脉反流引起的下肢静脉疾病，在中国，其发病率为8.16%～16.14%[1]。传统的手术方式是大隐静脉高位结扎剥脱术联合局部曲张静脉切除术，可有效消除下肢静脉曲张相关不适症状，提高患者的生活质量，但存在切口感染、出血、疼痛明显、隐神经损伤等。随着外科微创技术的不断发展，下肢静脉腔内热消融术在临床上得到迅速的推广应用，包括腔内射频消融术（endovenous radiofrequency ablation，RFA）、腔内激光消融术（endouvenous laser abation，EVLA）、腔内 微 波 消 融 术（endovenous microwave ablation，EMA）及大隐静脉高位结扎Havst导管剥脱术，以创伤小、恢复快、疼痛轻、无手术瘢痕的优势获得了患者们的认可。近年来，有研究分析了各种微创治疗之间的临床疗效[2-3]，但从生活质量角度将4种微创手术全面进行比较的研究较少。鉴于此，本研究分析4种不同微创术式治疗大隐静脉曲张的临床指标、疼痛程度、生活质量评分，为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2020年11月南阳市中心医院收治的大隐静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：年龄18～80岁；临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）C分级为C2～C6级；术前均行下肢超声检查，确诊为大隐静脉曲张，包括大隐静脉主干仍存在的复发性静脉曲张以及采用相同治疗方式的双侧静脉曲张。排除标准：下肢深静脉血栓形成、布加综合征、髂静脉卡压综合征或下肢动静脉畸形等引起的继发性下肢静脉曲张；大隐静脉扭曲严重或距皮肤小于0.5 cm无法行腔内热消融手术。根据纳入与排除标准，最终共纳入423例大隐静脉曲张患者，根据手术方式的不同将其分 为RFA组（n＝132）、EVLA组（n＝98）、EMA组（n＝106）、Havst组（n＝87）。4组患者年龄、性别、患肢位置、CEAP分级、静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 4组患者的临床特征

1.2 治疗方法

术前超声、手术操作及术后随访全部由同一专职医师完成，两位医师协助。腔内热消融手术均在局部麻醉下进行，首先配制肿胀麻醉液，由0.9%氯化钠溶液500 ml+2%利多卡因25 ml+8.4%碳酸氢钠5 ml组成。常规消毒铺巾，患者呈头低脚高位，行局部麻醉，于超声引导下穿刺大隐静脉主干，穿刺部位在膝上5 cm左右，成功后引入6 F血管鞘。（1）RFA组沿血管鞘插入Cri45射频消融导管，在超声引导下将导管头端定位于隐股交界下2 cm处。将肿胀麻醉液通过蠕动泵连接长局部麻醉针，蠕动泵转速设置400 r/min，在超声引导下沿大隐静脉走向注射肿胀麻醉液，确认其均匀包裹治疗段静脉主干，开启射频发射器，功率设定为25 W，6 s为1个循环，每循环回抽0.5 cm，直至大隐静脉主干热消融结束。（2）EVLA组沿血管鞘插入940 nm波长的激光光纤，超声定位于隐股静脉交界下2 cm处，肿胀麻醉完成后，功率设定为12 w，连续模式，能量密度50～80 J/cm，完成膝上主干激光消融治疗。（3）EMA组则插入微波导管，导管头端定位于距离隐股交界下2 cm处，肿胀麻醉完成后，功率设置为55 W，以距离隐股交界下2 cm至远端6 cm处为消融起始区，10 s为1个循环，每循环回撤1 cm，然后以7 s/cm速度回撤导管直至膝上主干完成消融。（4）Havst组采用局部麻醉，超声定位于隐股交界处后，取腹股沟韧带下卵圆窝处小切口长约1.5 cm，高位结扎大隐静脉近端，大隐静脉主干远端粗丝线结扎并牵引到Havst剥脱钢管头部的喇叭口内，将导管经皮肤切口伸入皮下，向大腿远端逐步推进剥脱器，同时经内套钢管注射肿胀麻醉液直至剥脱大隐静脉主干至膝上。上述4种方法完成大隐静脉主干治疗后，将1%聚多卡醇硬化剂与空气1∶4混合通过三通管往复抽吸20次制备成均匀泡沫硬化剂8 ml，超声引导下穿刺小腿曲张的属支和反流交通支静脉，注入泡沫硬化剂。术毕，沿患肢治疗区域使用棉垫偏心性加压，弹性绷带包扎。术后早期下床活动，穿戴静脉曲张弹力袜3个月，鼓励患者尽早恢复正常工作。

1.3 观察指标及判定标准

术后3 d、术后1个月、术后6个月进行门诊随访，复查超声，记录4组患者的临床疗效、并发症发生情况、疼痛程度、生活质量评分。术后1个月内超声发现残余曲张静脉于门诊进行泡沫硬化剂治疗，以超声血流动力学结果为疗效评判指标，超声检查示大隐静脉主干已剥离缺失或隐股交界下3 cm至远端热消融段闭合未见反流为闭塞，大隐静脉主干未剥离仍存在或热消融段超过10 cm未闭合反流仍存在为再通。术后并发症包括深静脉血栓、肺动脉栓塞、浅静脉炎、切口感染/皮下血肿、皮肤损伤/烧伤。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[4-5]评估4组患者术后1～7 d的疼痛程度，使用一条长约10 cm的游动标尺，标有10个刻度，0代表无痛，10代表疼痛无法忍受。使用36条目健康调查简表（the medical outcomes study 36-item short from health survey，SF-36）[6-7]评估4组患者术后6个月的生活质量，包括生理功能（physical functioning，PF）、生理职能（role-physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、一般健康状况（general healthy，GH）、活力（vitality，VT）、社会功能（social functioning，SF）、情感职能（role-emotional，RE）、精神健康（mental healthy，MH）8个维度。使用阿伯丁静脉曲张问卷（Aberdeen varicose vein questionnaire，AVVQ）[8]评估4组患者术后6个月的静脉曲张方面的特异性生活质量，包括疼痛/功能障碍、外观、严重度、并发症4个维度。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，组内比较采用Mann-Whitney秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标的比较

术后1个月，4组患者大隐静脉再通率、并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。4组患者手术时间、恢复正常工作时间比较，差异均有统计学意义（F＝64.616、23.681，P＜0.05），其中，Havst组患者手术时间、恢复正常工作时间最长。（表2）

表2 4组患者的临床指标

2.2 疼痛程度的比较

术后第1、3、5、7天，4组患者的VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中，RFA组患者各个时间点VAS评分最低。（表3）

表3 4组患者术后VAS评分的比较[M（P25，P75）]

2.3 AVVQ评分的比较

术前、术后6个月，4组患者AVVQ评分组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，4组患者AVVQ评分均明显低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后4组患者AVVQ评分的比较[M（P25，P75）]

2.4 SF-36评分的比较

术前，4组患者SF-36各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，EVLA组患者SF-36各维度评分均高于本组干预前，RFA组、EMA组、Havst组患者的GH、PF、RP、BP、VT、SF评分均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月，RFA组、EMA组、Havst组患者的RE、MH评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表5）

表5 手术前后4组患者SF-36评分的比较（±s）

表5 手术前后4组患者SF-36评分的比较（±s）

注：术前，RFA组（n＝132）、EVLA（组n＝98）、EMA组（n＝106）、Havst组（n＝87）；术后6个月各组均有脱落病例，因此，RFA组（n＝116）、EVLA组（n＝86）、EMA组（n＝91）、Havst组（n＝72）

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3 讨论

随着医疗技术的不断发展，大隐静脉曲张治疗的各种微创手术方式逐步在临床上得到应用，RFA、EVLA、EMA均是常用的微创方法，均是将不同的能量转化为热能使病变静脉的热损伤从而达到闭塞血管消除反流的目的，具有局部麻醉、术后即刻活动、疼痛轻微、恢复快速的优势[9]。同时，Havst静脉剥脱导管联合肿胀麻醉的应用也改变了传统大隐静脉高位结扎剥脱术式，降低了创伤发生率，缩短了恢复时间[10]。

本研究结果显示，4组患者术后1个月大隐静脉再通率无统计学差异，提示RFA、EVLA、EMA及Havst剥脱导管术的近期疗效相近，与文献[11-13]结论一致。本研究允许术后1个月内对超声复查闭合不全的静脉主干和属支进行再次泡沫硬化剂门诊治疗，改善了大隐静脉闭合率。本研究结果显示，尽管Havst剥脱导管术减少了大隐静脉传统手术的创伤，与腔内热消融术相比，手术时间、恢复正常工作时间仍相对较长。本研究结果显示，4组患者术后并发症发生率无显著性差异，均未出现肺栓塞，EVLA组术后第3天超声复查时发现1例深静脉血栓，为隐股交界处浅静脉血栓延伸入股静脉，症状轻微给予常规抗凝治疗后缓解；4组患者术后均出现小腿静脉的血栓性浅静脉炎，分析原因可能与硬化剂注射前驱血不彻底，术后局部压迫不当有关，其次，部分小腿曲张静脉团块血管直径大，需要再次注射硬化剂，增加了对血管壁的刺激[14-15]。

静脉热消融术的应用使大隐静脉曲张手术越来越多地在日间手术室完成，尽量减少对日常活动的影响，术后早期疼痛是限制患者正常活动的重要原因。本研究结果显示，术后第1～7天，4组患者的VAS评分有统计学差异，其中，RFA组患者VAS评分最低，可能与射频发射头端温度较低且可控，减少了血管穿孔和血液渗入周围组织有关[16-17]。Lawaetz等[18]研究显示，4种治疗大隐静脉曲张术式中，射频消融术联合泡沫硬化剂治疗后患者的疼痛程度较轻。

大隐静脉曲张可影响患者的日常活动和社会生活，治疗目标不仅要提高手术成功率，降低并发症发生率，更重要的是改善患者的生活质量。SF-36量表从心理和生理角度出发，从8个维度全面概括了患者的生活质量，评分越高提示患者的生活质量越好；AVVQ量表涉及普适性量表不包括的问题，与SF-36量表有较好的相关性，两种量表联合应用兼顾生活质量评价的普遍性和特异性，常被用来评估下肢静脉曲张的术后情况[19-21]。本研究结果显示，术后6个月4组患者的GH、PF、RP、BP、VT、SF评分均高于本组术前，4组患者术后6个月的AVVQ评分均高于本组术前，说明4种手术方式均可显著改善患者的生活质量。其中，SF-36量表中仅EVLA组患者RE、MH维度评分得到改善，可能与该部分问题涉及自我心理评估，内容主观性强，结果易受其他非疾病因素影响有关[22]。本研究为单中心回顾性分析，随访时间较短，未记录术后长期疗效，未进行前瞻性研究，可能导致选择性偏倚，结论尚需多中心、大样本和随机双盲的试验进一步证实。

综上所述，RFA、EVLA、EMA及Havst导管剥脱术治疗大隐静脉曲张均安全有效，患者生活质量在近期随访中均可显著改善。