慢性阻塞性肺疾病患者住院期间发生肺栓塞的危险因素

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是影响中国居民身心健康的主要疾病之一，据统计，中国COPD的患病率为1.2%～13.6%[1-2]。COPD病程长，易反复发作[2-3]。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指肺动脉系统血栓阻塞肺动脉或其分支，会导致相应区域的肺组织坏死，通常影像学表现为楔形缺血性坏死；肺循环阻力升高不仅会导致肺动脉高压或原有的肺动脉高压进一步升高，还会引发胸痛、低氧血症，特别是顽固性低氧血症，最终可导致患者出现呼吸衰竭甚至死亡[4-6]。COPD患者发生PE的风险明显高于普通人群。研究发现，COPD患者PE的发生率为28%～51%[7-8]。COPD合并PE患者常在肺动脉系统，特别是小动脉发生原位血栓形成；也有10%～12%PE患者的血栓来源于下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）[9]。PE的发生及其危险因素是否与疾病类型有关，目前尚缺少针对性研究。因此，本研究对COPD合并PE的临床特点进行初步总结，并分析COPD患者住院期间发生PE的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年9月至2022年5月于宿州市第一人民医院住院的肺疾病患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）明确诊断为COPD；（3）明确诊断为PE或排除PE；（4）入院时D-二聚体检测、下肢深静脉超声检查资料等临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并风湿免疫性疾病。根据纳入、排除标准，最终共纳入123例肺疾病患者，其中，将明确诊断为PE的COPD患者作为COPD-PE组，明确排除PE的COPD患者作为COPD组，各48例。为了分析COPD合并PE的临床特点，另选取27例同期住院未合并COPD的PE患者作为PE组。

1.2 诊断标准

COPD的诊断依据《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》[10]中的相关标准。PE的诊断依据《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[11]中的相关标准。根据超声检查结果诊断下肢DVT：下肢深静脉的管腔内存在强弱不等的实性回声；实性回声远端管腔的直径较近端增加，而近端无血流信号；探头施压处的血管管腔不能变窄或仅部分变窄；部分血栓表现为血流充盈缺损，周边有缝隙状血流信号[12]。大面积PE的诊断依据美国PE诊疗指南[13]。

1.3 资料收集及观察指标

收集所有患者的人口学资料、入院时实验室检测结果、入院时影像学检查结果、症状、体征和病史资料。比较COPD-PE组与COPD组患者的临床特征，分析COPD患者住院期间发生PE的危险因素。分析并比较COPD-PE组与PE组患者的临床特征。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用多因素Logistic回归模型分析COPD患者住院期间发生PE的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 COPD患者住院期间发生PE影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，COPD-PE组患者的年龄、心率、D-二聚体水平、白细胞计数、中性粒细胞计数均高于COPD组患者，COPD病程长于COPD组患者，收缩压低于COPD组患者，凝血酶原时间短于COPD组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 COPD患者住院期间发生PE影响因素的单因素分析

2.2 COPD患者发生PE影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，将COPD患者发生PE作为因变量，纳入多因素Logistic回归模型进行分析，结果显示，年龄≥65岁、COPD病程长、D-二聚体水平升高均是COPD患者住院期间发生PE的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 COPD患者住院期间发生PE影响因素的多因素分析（n＝48）

2.3 COPD-PE组与PE组患者临床特征的比较

COPD-PE组患者的年龄高于PE组患者，胸痛、下肢DVT、外伤/手术史的患者比例及D-二聚体水平均低于PE组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 COPD-PE组与PE组患者临床特征的比较

3 讨论

本研究发现，年龄≥65岁、COPD病程长、D-二聚体水平升高均会增加COPD患者住院期间发生PE的风险。另外，通过对比COPD合并PE患者与未合并COPD的PE患者的临床特征发现，这两类患者的年龄、D-二聚体水平以及胸痛、下肢DVT、外伤/手术史的患者比例存在差异。

COPD是常见的呼吸系统疾病，与长期吸烟、空气污染、厨房烟气等具有密切的关系[14]。研究发现，COPD患者发生PE的风险较高，特别是在急性发作期，感染、应激等因素会造成肺动脉系统原位血栓形成，进而发展成为PE；也有部分患者由于长期卧床导致下肢静脉血液回流缓慢，低氧血症导致红细胞数量、血液黏稠度增加，从而形成DVT，而血栓一旦脱落，可随血流进入肺循环而引起PE[15-16]。本研究通过对比发现，老年COPD患者发生PE的风险较高，这可能与老年患者常合并高血压、高脂血症、糖尿病、肌肉萎缩等其他老年性疾病以及长期吸烟有关，这些因素可能增加了老年COPD患者发生PE的风险[17-18]。本研究中，较长的COPD病程也增加了COPD患者发生PE的风险，分析原因可能与肺动脉系统原位血栓形成率在较长的病程中逐渐升高有关[19-20]。王静等[21]的研究发现，D-二聚体水平升高可预测急诊胸痛的冠心病患者是否发生急性PE。程哲等[22]的研究认为，Wells评分、修正Geneva评分联合D-二聚体对COPD急性加重合并PE的发生具有较高的预测价值。上述研究均与本研究结果一致，本研究中，D-二聚体水平升高是COPD患者发生PE的危险因素。本研究筛选出来的3个独立危险因素均是临床常用指标，易于获得，对COPD的临床评估具有一定的参考价值，也方便临床应用。

本研究亦发现，合并COPD-PE与未合并COPD的PE患者的临床特征存在较为明显的差异，间接反映了两类患者病理生理机制的不同。临床中，医护人员应该对这两类患者进行适当区分，由于其危险因素不同，防治重点以及筛查高危患者的策略、关注点也就不同。

本研究的不足之处：（1）属于回顾性研究，纳入的是单中心病例且病例数量较少，代表性可能存在一定的局限性，并影响多因素分析的可靠性。（2）仅纳入了住院期间发生PE的COPD患者，却未纳入出院后发生PE的COPD患者，可能会影响患者的整体特点与危险因素分析。期待今后通过开展前瞻性的队列研究观察COPD住院期间PE的发生率及影响因素。

综上所述，年龄≥65岁、COPD病程长、D-二聚体水平升高均会增加COPD患者发生PE的风险。COPD合并PE患者具有不同于不合并COPD的PE患者的临床特征。