改良截石位联合快速康复外科干预对腹腔镜全子宫切除术中下肢深静脉血栓的预防效果

王 娜，周汝航，王少华，牛海珍，温 雅，吴利秋

1 亳州市人民医院手术室，安徽 亳州 236800

2 亳州市人民医院血管外科，安徽 亳州 236800

腹腔镜全子宫切除术是临床较常见的妇科手术，因具有创伤小、痛苦少、恢复速度快、住院时间相对较短及不影响美观等优势而被广泛应用于妇科手术中[1-2]，但出血、器官损伤及下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）等术后并发症的发生风险相对较高。DVT通常形成于患者制动的情况下，其主要因素包括血液流动速度缓慢、静脉管壁受损、血液呈高凝状态。除了少部分DVT能够自行消融或者仅局限于发生部位，大部分DVT会相继扩散至深静脉主干，若诊断或处理不及时，则可出现后遗症，从而对患者的生活质量造成长期影响。除此之外，部分DVT可能会引发肺栓塞，严重影响患者的健康与生命安全[3]。腹腔镜全子宫切除术需要术中摆放截石位，而传统的截石位容易引起患者下肢肿胀、疼痛及神经损伤，因此，改良截石位被广泛应用于临床实践，其对传统截石位的摆放细节进行了改变，在传统截石位的基础上将下肢的摆放高度趋于水平位，能够使回心血量于摆放前后保持平稳；将患者臀部外移超过床缘，减少受力面积，从而能够增加患者的舒适度。改良截石位能够有效减少局部压力，保障患者的安全，而且对术野的暴露及操作具有重要意义。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念作为一种新型的护理模式，在循证医学理论的指导下优化围手术期的护理服务工作，规范了护理流程，其目的在于减少术后并发症，促进患者机体快速康复[4]。本研究探讨改良截石位联合ERAS干预措施对腹腔镜全子宫切除术中下肢DVT的预防效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年8月至2021年5月亳州市人民医院收治的102例需行腹腔镜全子宫切除术的患者。纳入标准[5-6]：（1）需要进行腹腔镜全子宫切除术；（2）术前超声检查结果显示未形成DVT；（3）肝肾功能、血常规指标等正常；（4）未服用抗凝、止血类药物。排除标准[6-7]：（1）存在一定的出血倾向；（2）存在手术禁忌证；（3）依从性较差；（4）既往有血栓病史。按照随机数字表法将102例需行腹腔镜全子宫切除术的患者分为试验组（采取改良截石位联合ERAS干预）和对照组（采取传统截石位联合常规干预），每组51例。试验组患者的年龄为43～56岁，平均（48.45±2.92）岁；对照组患者的年龄为39～55岁，平均（48.02±3.60）岁。两组患者的年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均对本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

对照组患者接受常规干预和疾病宣教，术前8 h常规禁食、禁饮，做好肠道准备等。

试验组患者接受ERAS干预和疾病宣教：（1）针对不同的患者，采用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程，缓解患者的焦虑、恐惧及紧张情绪，获得患者及其家属的理解、配合，包括术后早期进食、早期进行下床活动等。（2）术前2 h禁饮、禁食流质食物；禁食固体食物时间延后至术前6 h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当）；术前10 h饮用12.5%的碳水化合物饮品800 ml，术前2 h饮用12.5%的碳水化合物饮品≤400 ml。（3）增加与患者积极、有效的沟通，鼓励患者表达真实想法，观察患者面对疾病的态度，根据患者的状态适当改变与其沟通的方式。评估手术风险和并发症发生风险，向患者讲解手术相关步骤，对可能出现下肢DVT的患者在术前皮下注射低分子肝素2500 IU。（4）向患者讲解疾病、腹腔镜的相关知识，通过心理干预的方式消除患者的陌生感和焦虑感。1.2.2 术中干预

对照组患者采取传统截石位手术联合常规干预：协助患者取仰卧位，告知患者放松身体，托脚架支托的长度不能短于大腿长度的2/3，并且使大腿与腹部之间的夹角度数控制在120°[8]，注意避免头低脚高体位的出现，将肩垫置于患者肩胛骨的位置。

试验组患者采取改良截石位手术联合ERAS干预：协助患者将身体下移，骶尾部超过背板边缘的距离控制在9 cm左右，将患者的膝关节自然弯曲至130°左右，托腿架稍往外翻，并保持远高近低的状态，双腿自然向外展开，足部自然下垂，麻醉后将床向后倾斜35°，患者保持臀位略高于头位，随后把床背板抬高约15°，将6 cm高的斜坡软垫垫于患者的头胸部位，肩部使用肩托进行固定，髋关节的屈曲度控制在135°～150°[9]。术中密切监测患者的生命体征、水、电解质变化情况；减少对患者造成的医源性损伤；可以使用平衡液扩容，加速静脉回流。手术结束后，将患者的双下肢缓慢、交替放下，并观察血压变化情况。

1.2.3 术后干预

对照组患者术后接受常规康复指导，包括检查切口状况、3 d内卧床休息、观察生命体征等内容。

试验组患者术后定时检查切口，记录出血量。3 d内卧床休息，同时进行一些肢体被动运动及按摩；指导患者通过穿弹力袜的方式预防下肢DVT形成，并且适当进行一些关节运动等；采用医用周期性充气加压装置控制系统治疗下肢DVT；尽早进行肠内营养，选择一些粗纤维食物或流质食物；密切观察患者的病情，包括体征、症状及双下肢周围神经改变等情况。

1.3 观察指标及判定标准

（1）观察并比较两组患者术中不同时间点（入室时、手术开始10 min、手术开始30 min、手术进行1 h、手术结束放平双腿时）的血压变化情况。（2）应用全自动血细胞分析仪检测两组患者干预前后的凝血功能指标，包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平、D-二聚体（D-dimer，D-D）水平，其中，PT的正常值为11～14 s，APTT的正常值为25～37 s，TT的正常值为12～16 s，FIB水平的正常值为2～4 g/L，D-D水平的正常值＜0.5 mg/L。（3）记录并比较两组患者的手术相关指标（手术时间、术后首次排气时间、首次下床活动时间、住院时间）。（4）采用自制满意度量表评估并比较两组患者的满意度，量表Cronbach'α系数为0.876，包括术前准备、术中干预、术后干预3个维度，每个维度包含5个条目，采用0～4分正向计分法，总分为60分。总分为0～15分表示不满意；＞15分且＜30分表示满意，≥30分且＜45分表示较为满意，≥45分表示非常满意。若患者未参与评分则表示不满意。满意度＝（满意+较为满意+非常满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中血压情况的比较

入室时，两组患者的收缩压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；其他各时间点（手术开始10 min、手术开始30 min、手术进行1 h、手术结束放平双腿时）试验组患者的收缩压均明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。入室时、手术开始10 min，两组患者的舒张压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；其他各时间点试验组患者的舒张压均明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者收缩压、舒张压的比较（mmHg，±s）

表1 两组患者收缩压、舒张压的比较（mmHg，±s）

注：1 mmHg＝0.133 kPa

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2.2 凝血功能指标的比较

干预前，两组患者的PT、APTT、TT、FIB水平、D-D水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，试验组患者的PT、APTT、TT均长于对照组患者，FIB、D-D水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者凝血功能指标的比较（±s）

表2 干预前后两组患者凝血功能指标的比较（±s）

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2.3 手术相关指标的比较

试验组患者的手术时间、术后首次排气时间、术后自主活动时间、住院时间均短于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者手术相关指标的比较（±s）

表3 两组患者手术相关指标的比较（±s）

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2.4 满意度的比较

试验组患者的满意度为96.08%（49/51），高于对照组患者的84.31%（43/51），差异有统计学意义（Z＝2.154，P＜0.05）。（表4）

3 讨论

随着医疗技术的快速发展，腹腔镜手术开始被广泛应用，其具有创伤较小、恢复时间较短、术后并发症发生率较低的特点[10-11]。目前，腹腔镜全子宫切除术是妇科疾病的常用治疗方式，但易引发一系列并发症，以下肢DVT最常见，而且致死率较高[12-13]。许卉等[14]的研究认为，在腹腔镜全子宫切除手术过程中，由于患者通常需要保持较长时间的截石位，下肢长时间处于制动状态，因此，术中下肢DVT的发生率较高。改良截石位对于预防下肢DVT形成具有明显效果，有利于促进患者术后恢复。ERAS理念是一种新型的干预模式，主要对围手术期患者进行干预，通过减少手术并发症的发生来减轻手术对患者身体、心理的应激伤害，从而达到快速恢复的目的[15-16]。然而，目前尚未总结出关于ERAS的实施较为固定的模式，任何有助于减轻围手术期应激反应、提高康复效率的治疗方法都能够被统筹到ERAS的范围内[17]。目前，ERAS在许多外科领域已经得到了很好的应用，其不仅缩短了住院时间，减少了并发症的发生，更重要的是为社会提供了一种更好、更有效的医疗服务[18]。随着医疗技术的不断发展，国外许多国家已经开始将一些简单的腹腔镜手术作为日间手术或门诊手术，然而，在中国，由于受到医院体制、医务人员及患者观念等多种因素的影响，ERAS在临床中的应用尚未得到普及[19-20]。本研究也是在现有的护理机制下，在腹腔镜全子宫切除手术中应用了ERAS的理念，取得了一定的经验，并且结合临床途径的实施，在降低医疗费用、缩短住院时间、减少血栓形成、增加患者满意度及拓展医疗服务领域等方面具有一定的意义。

PT、APTT、TT、FIB、D-D与血栓的发生有着紧密的联系，其可以很好地判断出是否形成血栓[21]。本研究发现，试验组患者手术过程中的血压变化不大，血流平稳；对照组患者的术中血压明显低于本组术前，手术结束放平双腿时血压缓慢恢复。除此之外，干预前，两组患者的凝血功能指标无明显统计学差异；干预后，两组患者的PT、APTT、TT水平升高，FIB、D-D水平降低，并且试验组患者凝血功能指标水平的变化幅度明显高于对照组患者，说明采用ERAS干预措施对腹腔镜下行全子宫切除术患者的下肢DVT具有很好的预防效果。另外，本研究为了预防腹腔镜全子宫切除术患者后续可能出现下肢DVT，对患者进行术前宣教和心理干预等措施，从而帮助患者维持良好的心态；在手术过程中密切监护患者的生命体征，在防止相关并发症发生的同时也保证了手术的安全性。本研究亦发现，试验组患者的手术时间、术后首次排气时间、术后自主活动时间、住院时间均短于对照组患者，差异均有统计学意义，这也说明了ERAS干预措施不仅能够促进患者机体功能的恢复，还能够有效减少下肢DVT的发生，与Yan等[22]的研究结果相一致。患者术后健康状态和护理满意度能够直观地反映出治疗效果及患者对干预护理的接受程度。本研究发现，试验组不满意的患者例数明显少于对照组，且非常满意的患者例数明显多于对照组，说明ERAS干预措施在有效预防腹腔镜全子宫切除术中下肢DVT形成、促进患者康复的同时还获得了较高的患者满意度，提高了医疗服务质量。但由于本研究样本量小，存在一定的局限性，尚需扩大样本量通过进一步的研究加以验证。

综上所述，对于腹腔镜下行全子宫切除术的患者，改良截石位联合ERAS干预措施不仅能够有效地降低术中下肢DVT的发生率，还能够促进患者机体功能的恢复。另外，改良截石位联合ERAS干预措施在减少治疗时间、减轻患者家庭和社会负担的同时，也对推动医院医疗护理工作的发展与进步具有积极的作用，值得推广和应用。