个性干预措施对耐高压经外周静脉穿刺中心静脉置管恶性肿瘤或危重症患者的治疗效果

刘 莹，侯 丽，赵 欣， 赵 凡，马云通

1济宁医学院附属医院盆腔乳甲肿瘤科，山东 济宁 272029

2济宁医学院附属医院介入治疗科，山东 济宁 272029

经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指使用导管经外周上肢静脉进行穿刺，使导管直达靠近上腔静脉的一种长效静脉通路[1-3]。PICC具有安全可靠、穿刺成功率高、有效留置时间长等优势，在临床上得到广泛应用，尤其在恶性肿瘤或危重症患者的临床治疗中发挥着重要作用[4-6]。PICC能够避免化疗药物直接接触外周静脉，将化疗药物直接输送入上腔静脉，而上腔静脉内血流速度较快，能够迅速稀释化疗药物，从而减轻化疗药物对静脉血管的刺激，有效保护外周静脉，降低静脉炎的发生风险，提高患者置管期间的生活质量。然而，恶性肿瘤或危重症患者常需要多种药物治疗，常规PICC难以解决临床治疗需要[7-8]。随着耐高压双腔PICC的应用，进一步缓解了患者的痛苦，能够满足临床上同时输注两种以上药物治疗的需要。由于恶性肿瘤与危重症患者的病情复杂，个体间差异较大，且PICC置管过程属于侵袭性操作，因此部分患者在原有疾病与PICC的双重作用下易诱发静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。鉴于此，本研究针对耐高压PICC恶性肿瘤或危重症患者的特点，制定出一套个性化干预措施，以满足不同患者的需要，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2022年1月济宁医学院附属医院收治的恶性肿瘤或危重症患者的临床资料。纳入标准：接受耐高压双腔PICC置管治疗；恶性肿瘤或入住重症监护室（intensive care unit，ICU）；相关资料完整。排除标准：合并认知功能障碍、精神科疾病、心理功能障碍；既往有静脉炎、静脉手术史、静脉曲张病史；过敏体质；合并其他感染性疾病急性期，慢性炎性疾病急性发作期。根据纳入与排除标准，最终共纳入258例患者，根据干预方法的不同将其分为常规组（n＝129，于2020年1—12月采用常规干预措施）和个性组（n＝129，于2021年1月至2022年1月采用个性干预措施）。常规组中，男性76例，女性53例；年龄31～71岁，平均（53.26±5.31）岁；原发疾病：淋巴瘤16例，多发性骨髓瘤14例，骨髓异常增生7例，胃癌10例，结直肠癌9例，乳腺癌13例，肺癌32例，ICU危重症28例。个性组中，男性74例，女55例；年龄30～72岁，平均（53.31±5.42）岁；原发疾病：淋巴瘤17例，多发性骨髓瘤13例，骨髓异常增生6例，胃癌9例，结直肠癌8例，乳腺癌14例，肺癌33例，ICU危重症29例。两组患者性别、年龄、原发疾病比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 穿刺置管方法

穿刺静脉选择肘上位置，以弹性良好、粗直静脉为宜，首选贵要静脉，其次可选取肘正中静脉或头臂静脉。于超声引导下穿刺置管，患者取平卧位，常规消毒铺巾，将一次性无菌穿刺用品置于无菌区，预冲、润滑导管，确保导管完整、通畅。涂耦合剂，超声探头套无菌防护套，结扎止血带。将超声探头置于手臂皮肤处，确定穿刺点，超声引导下进行穿刺，确认穿刺针在血管内，缓慢送导丝5～10 cm见有回血后放松止血带。扩皮、送入导管鞘，撤出导丝，导管缓慢插送至15 cm时，将患者头部转向穿刺侧，于超声观察下预防误入颈静脉，继续推送导管达测定长度，撤出、撕裂血管鞘，撤出支撑导丝与T型连接导管，抽回血以生理盐水冲洗各管腔，连接分隔膜的接头，使用生理盐水正压封管，超声下复查无误后以导管固定装置妥善固定、包扎。1.2.2 干预方法

常规组采用常规干预，穿刺置管前向患者说明即将开始操作，核对患者姓名、年龄信息。穿刺后，询问患者相关感受，是否有不适感，观察穿刺点及周围皮肤，无异常情况完成穿刺置管，向患者及家属说明置管后的注意事项等，解答患者疑问，整理记录。

个性组采用个性干预，具体措施：（1）个性评估，全面了解患者的具体情况，尽量满足患者的个性化要求，对于无法满足的个性化要求给予解答说明，根据患者的个性化情况制定后续干预措施。（2）个性宣教，根据患者的文化程度、地域、民族等特点，以患者易于理解的语言向患者说明耐高压PICC置管的优势与目的，向患者说明穿刺时可能出现的不适感与处理方法，使患者做好充分的心理准备，说明穿刺中的注意事项与疼痛程度。（3）个性心理干预，与患者进行充分沟通，客观评估患者心理状态，根据患者的心理状态给予相应的心理治疗。（4）个性穿刺干预，给予患者舒适的穿刺室温度、湿度，患者取平卧位时根据患者的具体情况通过放软垫等方式提高舒适感，以利于患者维持足够的体位时间，穿刺过程中注意满足患者个性化要求，如隐私要求、了解进度要求、各环节疑问等。（5）穿刺置管后个性干预，在常规说明注意事项的基础上，使用患者易于接受的语言，向患者介绍并示范上肢活动方法，包括握松球、旋腕、90°抬臂等，说明置管侧上肢VTE相关症状的观察方法与标准。（6）个性疼痛干预，根据患者的爱好采用阅读法、注意力转移法等，必要时遵医嘱给予药物止痛。（7）其他个性干预，根据患者的要求、疑问给予专项干预，包括饮食指导、运动指导、疑问解答等；根据患者发生的置管相关并发症给予对症干预。（8）自我管理干预，以患者易于理解的方式、语言进行置管后自我管理方法的介绍与示范。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者VTE发生率，观察两组患者干预前后穿刺侧上肢静脉血流速度、凝血功能指标及心理状态变化情况。使用彩色多普勒超声仪检测置管侧上肢静脉血流速度。干预前后采集患者清晨空腹肘静脉血5 ml，置入离心机按3000 r/min速度处理15 min，离心半径12.5 cm，取得血清以肝素抗凝管封存待检，使用全自动型凝血仪检测凝血酶时间（thrombin time，TT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚体（D-dimer，D-D），使用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunoadsordent assay，ELISA）检测D-D水平。采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑 郁 自 评 量 表（self-rating depression scale，SDS）[9]评估两组患者干预前后的心理状态，SAS、SDS评分范围均为20～80分，评分越高提示焦虑、抑郁情绪越严重。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VTE发生率的比较

个性组患者VTE发生率为1.55%（2/129），低于常规组患者的8.53%（11/129），差异有统计学意义（χ2＝

6.561，P＝0.010）。

2.2 凝血功能的比较

干预前，两组患者各项凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者TT、PT、APTT均明显短于本组干预前，FIB、D-D水平均明显高于本组干预前，但个性组患者TT、PT、APTT均长于常规组患者，FIB、D-D水平均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者凝血功能指标的比较（±s）

表1 干预前后两组患者凝血功能指标的比较（±s）

注：与本组干预前比较，*P＜0.01

?

2.3 穿刺侧静脉血流速度与心理状态的比较

干预前，两组患者穿刺静脉血流速度、SAS评分、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者穿刺静脉血流速度、SAS评分、SDS评分均低于本组干预前，但个性组患者穿刺静脉血流速度明显高于常规组患者，SAS、SDS评分均明显低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 干预前后两组患者穿刺侧静脉血流速度、SAS评分、SDS评分的比较（±s）

表2 干预前后两组患者穿刺侧静脉血流速度、SAS评分、SDS评分的比较（±s）

注：与本组干预前比较，*P＜0.01

?

3 讨论

恶性肿瘤、危重症患者在化疗过程中均需要多次经静脉输注化疗药物，患者病情常较为复杂，每次输注的药物多超过两种[10-12]。因此，反复行静脉穿刺不仅给患者造成较大的生理痛苦，还可能引起患者过度紧张、焦虑，形成较大的心理负担，从而对后续治疗产生不利影响[13-15]。PICC具有置管时间长、置管位置直达上腔静脉、静脉血流速度快、可快速稀释化疗药物从而减轻药物对静脉内皮组织的刺激等优势[16-17]。同时，还可避免反复多次静脉穿刺给患者造成的心理、生理负担。耐高压PICC可同时输注两种药物，进一步提高了静脉输液的便利性与安全性[18-19]。然而，耐高压PICC留置时间的延长，加之患者对导管维护不当，使导管周围易出现炎性反应，诱发相关并发症。VTE为耐高压PICC最为常见的一种并发症，若未能得到有效治疗，一旦发生血栓脱落则可经血液循环进入肺部形成肺栓塞，危及患者生命安全。因此，预防耐高压PICC并发VTE对于患者的治疗具有重要意义。常规干预措施重点集中于一次穿刺成功率、操作过程以及并发症处理等方面，在预防VTE方面的关注较少。鉴于恶性肿瘤、危重症患者的病情复杂，且用药品种较多，患者的个体差异性较为显著，本研究制定了个性干预措施以满足临床治疗需求。

本研究结果显示，干预后，两组患者TT、PT、APTT均明显短于本组干预前，FIB、D-D水平均明显高于本组干预前，但个性组患者TT、PT、APTT均长于常规组患者，FIB、D-D水平均低于常规组患者，表明两组患者穿刺置管后均出现了不同程度的高凝反应，这与穿刺形成损伤造成的一过性应激反应相关，但个性组患者干预后凝血功能指标均优于常规组，提示个性干预措施能够有效减轻患者穿刺置管后的血液高凝程度，对于预防静脉血栓具有积极作用。本研究结果显示，干预后，两组患者穿刺静脉血流速度低于本组干预前，表明穿刺后两组患者穿刺静脉血液速度均有所下降，与患者穿刺侧上肢制动、静脉内皮损伤等因素相关；个性组患者穿刺静脉血流速度明显高于常规组患者，提示个性干预措施能够有效提高患者穿刺置管后的血液速度，为预防VTE提供了良好环境。本研究结果显示，干预后，两组患者SAS、SDS评分均低于本组干预前，且个性组患者SAS、SDS评分均低于常规组患者，表明通过个性化心理干预能够切实解决患者的心理问题，帮助患者积极面对置管操作与后续维护，操作过程的个性干预措施，能够提高患者的生理舒适度，减轻患者心理负担。置管后多数患者因担心维护不利造成置管脱出，而不敢活动置管侧上肢，但置管后患者的穿刺静脉因穿刺损伤可出现应激炎性反应，此时穿刺肢体不活动可使穿刺静脉损伤处在炎性反应作用下激活血小板活性，诱发凝血功能亢进，从而导致VTE形成风险升高。本研究结果显示，个性组患者VTE发生率低于常规组患者，表明个性干预措施能够有效降低恶性肿瘤或危重症患者耐高压PICC后的VTE发生风险。丹海永等[20]研究认为，适度活动有利于降低白血病患者PICC后VTE形成风险，与本研究结果一致。

综上所述，个性干预措施可通过促进患者穿刺静脉血流速度，改善患者穿刺置管后的凝血功能，降低耐高压PICC恶性肿瘤或危重症患者VTE的发生风险，并可有效缓解患者的不良情绪。