评判性思维护理在老年冠心病心律失常患者中的应用效果

朱珊娜 李卫华

冠心病是一种比较常见的心血管疾病，以冠状动脉堵塞和器质性狭窄为主，症状以胸闷气短、头晕眼花等为主，严重时可发生心力衰竭猝死。老年人群中冠心病心律失常的发生率高，运用评判性思维护理，运用正确、客观、持续的思考方法，可以有效地改善患者的生存质量，提高疗效。现代护理学需要护士独立地做出正确的判断和决定，具有严谨、独立的态度和分析的能力，以解决患者的护理问题。近年来，在护理培训中，越来越多地注重对护士判断能力的培养，把评判性思维和问题解决并列为两个最重要的能力[1]。90年代后期，中国在护理教学中也逐渐强调对护士进行评判性思维的培养。评判性思维是一种先进的思考方式，即在复杂的情况下，能够灵活地利用现有的知识和经验，对问题和解决方案做出抉择，并通过思考来进行推理、做出理性判断和正确的抉择。临床护士要想提高护理工作的质量，必须重视自身的判断思维能力，采取恰当的护理措施，以达到患者的要求。本研究探析了评判性思维护理应用成果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1—12月在厦门大学附属第一医院住院的80例老年冠心病心律失常患者进行随机分组，每组40 例。试验组男性29 例，女性11 例，年龄61～76 岁，平均（65.24±1.24）岁。冠心病病程3～12年，平均（8.42±0.23）年。心功能2 级12 例，3 级19 例，4 级9 例。对照组男性27 例，女性13 例，年龄62～77 岁，平均（65.30±1.22）岁，冠心病病程3～12年，平均（8.54±0.34）年。心功能2 级12 例，3 级20 例，4 级8 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）老年冠心病心律失常患者；（2）知情同意本次研究。排除标准：（1）合并精神疾病无法配合者；（2）合并其他严重疾病者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组：给予常规护理，常规遵医嘱给予患者用药，加强用药过程巡视，做好日常病房基础护理工作，如询问患者大小便情况、有无不适等，并将情况汇报医生。

试验组：实施评判性思维护理。（1）评判性思维原则。①自主、质疑、确定护理资料的可靠性。正确的质疑是思考能力的外部体现，护士养成反思和质疑的习惯，在依据材料形成推理时，不受环境的影响，善于质疑，以确定数据的可靠性。②注意证据，避免与事实不符。在做出任何决定时，需要收集更多的资料，来检验自己的猜测。护理人员有很强的求证意识，并在工作中加以应用。③采用对比法，保证手术质量。在护理工作中，应该提倡多项分析、对比、评价思维的培养。④仔细考虑，对影响因素做出正确的判断。“相关因素”在护理工作中起着举足轻重的作用，不同的相关因素会影响到护理措施的选择，而相关因素的选择也是护士们的一大难题，有时会与治疗的护理措施发生冲突，甚至无法确定。⑤通过对最优问题的综合分析，采用Maslow 的需求层次理论[2]，可以很容易地确定出最优的问题，但是在缺乏全面分析的情况下，往往无法得到较好的结果。（2）评判性思维护理在老年冠心病心律失常患者中的应用。①护士在评价患者的心理问题时，借助评判性思维，了解患者的心理症状和原因，并采取针对性的疏导方案，可以减轻患者的负面情绪。②护士要进行客观的思考和判断，同时还要注意观察患者的血压、心电图、心跳等情况，如果有心悸，应立即卧床，给予氧气，每次4～6 L/min。③护士运用主观思考来认识和判断安全性，预防不良事件的发生。在病房里，要加强巡逻，利用专业的知识，将相关护理风险解释清楚，提高患者的防护意识，并优化病房环境和相关配置，准备好急救设备和药品，从多个方面保障患者安全。④护士通过评判性思维评价患者的药物疗效和副作用，在服用药物之前，护士要对患者说明药物的用量、药物的名称、用法、服药后的副作用，治疗后要观察30 min，如有副作用，及时报告医生。⑤不断完善护理工作。责任护士应不断地学习新的知识，熟悉各种护理技术，并与患者和家属进行有效的交流。在日常的基础护理中，通过简单的讲解（发病机制、语言能力、肢体康复锻炼、药物的作用和副作用、饮食等），反复强调保健观念，逐渐改变患者的不良生活习惯，提高生活品质。

1.3 观察指标

比较两组患者的负性情绪（采用焦虑自评量表评分、抑郁自评量表评分，每一项得分20～80 分，越低越好[3]）、心功能、生存质量（包括物质生活 、躯体健康、心理健康、社会功能，每一项0～100 分，越高越好[4]）和护理满意度（自制满意度问卷，得分0～100 分，90～100 分为满意，70～89 分为比较满意，＜70 分为不满意，满意度= 满意率+比较满意率）。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 23.0 统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组负性情绪比较

试验组护理后负性情绪显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 护理前后负性情绪比较（分，±s）

表1 护理前后负性情绪比较（分，±s）

组别时间焦虑自评量表评分抑郁自评量表评分试验组（n=40）护理前54．56±5．8156．45±5．36护理后33．12±3．2138．21±2．56 t 值20．42819．421 P 值＜0．001＜0．001对照组（n=40）护理前54．91±5．4256．56±5．25护理后42．56±3．2345．57±3．45 t 值12．38011．064 P 值＜0．001＜0．001 t 两组护理后值13．11110．835 P 两组护理后值＜0．001＜0．001

2.2 护理前后心功能比较

试验组护理后心功能显著优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 护理前后心功能比较（±s）

表2 护理前后心功能比较（±s）

组别时间左室收缩末期内径（mm） 左室舒张末期内径（mm）左室射血分数（%）试验组（n=40）护理前48．13±1．9660．52±3．2838．53±0．35护理后36．34±1．2144．15±2．1148．61±0．26 t 值32．37226．546146．218 P 值＜0．001＜0．001＜0．001对照组（n=40）护理前48．14±1．5860．89±3．1836．94±0．36护理后42．67±1．5353．48±2．1237．18±0．37 t 值15．72912．2622．940 P 值＜0．001＜0．0010．004 t 两组护理后值20．52419．728159．856 P 两组护理后值＜0．001＜0．001＜0．001

2.3 两组生存质量比较

试验组护理后生存质量显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 护理前后生存质量比较（分，±s）

表3 护理前后生存质量比较（分，±s）

组别时间物质生活躯体健康心理健康社会功能试验组（n=40）护理前67．56±4．8165．37±2．5667．56±4．8767．37±5．36护理后92．12±6．9493．21±5．2393．12±4．9493．21±5．56 t 值18．38630．23823．30421．161 P 值＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001对照组（n=40）67．53±4．7865．35±2．5667．34±4．8167．45±5．31 82．45±6．1283．21±4．1283．45±4．3482．55±5．12 t 值护理前12．15223．28715．72712．947 P 值护理后＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001 t 两组护理后值6．6109．4999．3018．920 P 两组护理后值＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001

2.4 两组护理满意度

试验组的护理满意度高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组护理满意度比较[例（%）]

3 讨论

心肌缺血、缺氧、坏死等因素导致的冠心病，以中老年人为主，发病率呈逐年上升的趋势。在病因方面，除家族史外，饮食不节、生活方式不健康、缺乏运动、社会心理等也与此有关。心律失常会使冠状动脉供血减少，例如，室性早搏可使血液流量减少25%，房颤可减少40%。目前冠心病心律失常是一种严重危害人体健康的疾病，发病率很高，会影响患者的心脏血流动力学，引起猝死，威胁患者的生命，其发病突然、进展快，所以除了积极的治疗外，还需要更好的护理干预措施。对于心律失常的患者，要注意调节自主神经的平衡。要引导患者稳定自己的情绪，充分认识到自己的情绪对身体造成的影响，同时注意服用抗心律失常的药物；同时要教会患者及其家属测量心跳的方法。心律失常的患者应该在发病后立即停止活动，卧床，给予低浓度的西药等药物，注意观察心律失常的出现频率和持续时间，及时向医生汇报情况，确保患者合理使用药物，增强其免疫力，从而改善患者的病情。但是常规护理效果欠佳，还需要进行护理方式的创新，以进一步改善患者的预后。

“评判性思维”是一个人在复杂的情况下，能够运用自己所拥有的知识和经验，从而做出正确的判断。认知假设，以思维为基础实现分析、推理，进而进行有效的区分和适当的选择。在护理过程中，应充分考虑患者的病情、心理变化及家庭状况。根据分析、判断和推理，制订适当的治疗方案，并采取相应的护理措施。这种思考贯穿于整个护理过程，渗透到整个护理工作的每一个方面[5]。

评判性思维的特征在于：（1）思想要客观，要慎重。当人们运用评判性的思维去思考和解决问题时，他们会广泛收集资料，分析问题的原因和直接的证据，然后经过仔细思考，做出正确的判断。（2）在使用评判性思维时，创造性思维的一个重要特征就是利用已有的定义、标准和原则来提出创造性的观点[6]。（3）自主思考。评判思维的过程，也是一种求同存异的思维，他们不会轻易地接受别人的观点，他们愿意独立思考，有自己的想法。（4）可以吸收不同的知识。参照他人的评判性思维，也是一种对自己进行分析的更有意义的思考[7-8]。

随着人们的身心健康需求不断提高，护理人员的角色与责任也随之发生了改变：由原来的单纯执行医嘱、给予生活护理，到以护理、教育、科研、管理为一体的多元化角色；照顾的对象从个体到大众，从患者到不同体质的人群；从医院到社区的工作地点；从身体到身体的健康[9-10]。这要求护士除了具备一般性的理论知识和技能之外，还必须具备各种能力，包括解决复杂的临床问题、合理的合作、独立获取信息、自我学习和评判性思维能力。在这些技能中，评判性思维是护理人员获得其他技能的重要因素[11-12]。

护理是一种对现存或潜在的卫生问题进行发现和治疗的反射。现代护理观念认为，在临床护理过程中，护理人员要区分患者的生理状态，制订相应的护理计划，并实施相应的护理措施。只有具备了评判性思维的能力，才能使临床护理更好地符合患者的需求，改变目前实施医嘱的护理现状，以适应现代护理工作和社会发展的需求。社会发展的加快，需要有更多的评判性思维。美国国家护士联合会自1989年起，就把评判性思维能力的教育列为评价大学护士教育的一个重要和独一无二的指标[13-14]。美国教育部门在1993年要求所有的大学毕业生必须有优秀的判断能力。在我国，有些学校已经认识到了评判性思维的作用。培养护理专业五年制研究生；因此，在护理课堂教学中，要注重培养护士的判断思维能力。

评判性思维护理在老年冠心病心律失常患者中的应用效果在于：（1）通过对护理查房、案例分析、临床诊断等问题的探讨与评估，让护士主动关注手术患者的护理问题，重视医师的诊断与操作，以提升其发现问题、解决问题、逻辑思考、交流及语言表达的能力；培养工作中的适应性和创造力；护士学习新技术新知识的积极性明显增强，整体质量也有所提高[15-16]。因此，试验组的心功能、生存质量均优于对照组，因此，对老年冠心病心律失常患者进行评判性思维护理是有效的。（2）减轻患者抵触情绪。每周利用晨会，开展专科知识及综合护理急救技术模拟培训，对目前患者的特殊情况进行分析、探讨，分析护理中的危险因素，并运用预见性护理流程，找到适当的护理干预方法，做到人人都有预防意识，并把护理预防的重点放在每个患者身上，让患者细微的病情改变都能被护士观察和预测[17-18]，因此，良好的护理水平有效减轻患者的不良情绪，试验组的负性情绪低于对照组（P＜0.05）。（3）患者对护理的满意程度的升高和护理纠纷的降低。护士能够及时、主动地观察患者的病情，对患者的护理工作不会出现疏漏，对患者的指示也会更规范，相关危险因素也会更准确。同时，护理人员也养成了质疑、分析和思考的习惯，在发现问题和解决问题方面的能力也在逐步提升。因此，本研究显示，试验组护理满意度较好（P＜0.05）。

从护士的角度来看，评判性思维是一种有目的、有意义的判断、反思、推理和决策的过程[19-20]。结果表明，试验组的负性情绪、心功能、生存质量均优于对照组，因此，对老年冠心病心律失常患者进行评判性思维护理是有效的[21-22]。

综上所述，评判性思维是护士必须具有的一项基本素质。在冠心病心律失常患者病情多变、疾病多发、并发症多发的情况下，如何运用评判性思维进行分析和思考，可以减少很多的不良事件，为患者提供更好的服务，同时也能改善护理工作的质量。另外，也为护理科学研究奠定了坚实的基础。