信息化在单病种质量管理中的运用研究

杨晓晶 庄良金 陈梅

单病种质量管理是我国医改的重要工作内容，通过构建基于病种诊疗全过程的质量管理指标和评价体系，可以规范临床诊疗行为，改进医疗质量与安全[1-2]。2020年7月国家卫生健康委员会颁布了《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》，病种数从17 个增加到51 个，围绕质量控制、资源消耗两个维度对关键环节制订了质量监测项[1]。根据国家规定51 个病种中36 个病种需补报2020年全年数据至国家单病种质量监测平台，厦门大学附属第一医院为三级甲等综合性医院每年符合国家单病种要求上报的病历6 万～7 万份/年，加上需补报2020年病历，工作量巨大，仅靠人工上报很难在国家规定时间内完成单病种上报工作，51 个病种医院均有涉及，病种数多，病历量大，对医院的单病种管理也是巨大的挑战。厦门大学附属第一医院采用信息化手段建设单病种信息化闭环管理系统，对国家规定的51 个单病种进行质量管理和上报，运用PDCA 循环管理法、经过检验评估工作效果显著，提高单病种上报率和单病种管理的精细化程度，促进医疗质量持续改进。

1 资料与方法

1.1 一般资料

国家卫生健康委员会颁布的《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》的附件《单病种质量监测信息项（2020年版）》[1]，其为全国各大医院单病种质量监测的执行标准。每个病种均有具体的入组要求，包括主要诊断ICD编码或主要手术ICD 编码，本研究运用信息化手段，提取收集厦门大学附属第一医院2020年1月—2021年12月所有出院的患者病案首页中符合国家规定的51 个单病种的主要诊断或主要手术ICD 编码的患者病历。收集符合要求的病历根据出院科室分发至科室进行国家要求的单病种上报，单病种信息化闭环管理系统建设前采取外网手工上报，2021年6月单病种信息化闭环管理系统建设后采取信息化数据提取上报。外网手工上报的病历相关数据可从国家单病种平台下载；通过单病种信息化闭环管理系统上报的病历相关数据可以从该系统提取。

1.2 方法

采用信息化手段对国家规定的51 个单病种开展上报和质量管理，运用PDCA（plan-do-check-action）循环管理法加强对单病种的管理。

1.2.1 计划（plan） 单病种管理的现况调查及影响因素分析：（1）调查医院单病种管理面临的问题。国家单病种质量监测平台之前是采取外网手工填报，2020年7月《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》规定51 个病种里面36 个病种需补报2020年全年数据至国家单病种质量监测平台，所有病种医院均有涉及，需要补报和上报的病历数十几万，工作量巨大。每个单病种上报项目有150～220 个，采用手工外网上报完成一份病历上报需1 h 左右，上报耗时长、时效性差、临床负担重、上报率低。而且外网手工上报数据直接传输至国家，本院无法及时获取和保留数据进行质控。这些痛点难点在全国其他医院也同样存在。（2）影响本院单病种质量管理的具体因素。从人机料法环5 个方面对其进行根因分析，主要存在问题如下：人员方面有认知度、重视度不足，缺少明确责任体系、填报效率低等因素；系统因素方面，医院暂时缺乏单病种信息化填报系统，采用手工上报，上报效率低；管理因素方面，缺乏系统性的单病种质控管理系统，无法对单病种进行全闭环管理，科室缺乏专门的单病种管理员，数据审核效率低，容易出差错等。环境方面，既往全国均为外网手工填报上传，数据直接报送至国家单病种平台，本院无法及时保留数据进行单病种质控，且缺乏单病种闭环管理系统，无法进行闭环管理及对关键指标数据进行考核。数据质量方面，系手工填报，数据质量无法保证，有可能出现数据填写错误等。审核工作量大，未能及时准确发现数据错误；运用方法方面同一病种在不同科室的诊疗规范和临床路径未能统一，都限制了单病种关键环节的质控。（3）结合医院目前的实际制订目标：依托医院的信息化系统，建设单病种信息化闭环管理系统，实现单病种上报数据采集自动化，单病种质控数据可视化。加强单病种上报率的管理，提高各科室每个月单病种上报率。加强单病种诊疗规范和临床路径的制订和改造。

1.2.2 执行（do） （1）制订单病种管理方案，实施院科两级管理：医院根据国家卫生健康委员会颁布的《医疗质量管理办法》《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》文件要求，结合本院实际情况，制订了《厦门大学附属第一医院单病种质量管理与控制工作实施方案（2020 版）》，成立了单病种质量管理与控制工作领导小组、评价小组和实施小组，明确各级组织职责，多部门合作，实行院科两级管理。（2）单病种诊疗规范和临床路径的制订和改造。对国家规定的51 个病种进行责任科室确定，由责任科室组织相关人员根据病种的相关指南和《单病种质量管理手册》《单病种质量监测信息项（2020年版）》制订单病种的诊疗规范，再根据诊疗规范进行临床路径的制订和改造，通过信息化手段将同一病种的临床路径标准化，并嵌入住院患者的医嘱和病历中，以临床路径为抓手来确保患者根据单病种诊疗规范进行诊疗。（3）加强单病种培训，将单病种管理纳入考核。单病种管理需要多部门协作，采取全院培训和重点科室点对点培训，加强单病种管理人员和临床医生对单病种的认识和重视，并将单病种管理纳入科室月度考核。（4）单病种信息化闭环管理。建设单病种信息化闭环管理系统，实现上报数据采集自动化，上报数据对接国家平台无缝化，病种入组标准同步化，审批流程精细化，质控数据可视化。医院已建立集成平台系统，实施电子病历无纸化，获得医疗信息互联互通五级乙等。在此强大的信息系统支持下，医院于2021年6月开始建设单病种信息化闭环管理系统，从而实现同一单病种在不同科室的入组标准统一化，符合国家要求的单病种自动入组，并根据首页住院医生自动下发到该医生账号，上报时每份单病种病历数据信息化自动采集填充。大大节省临床医生填报花费的时间，同时信息化自动化提取增加数据填报的准确性。科室和医院单病种管理员可随时在单病种闭环管理系统平台进行查阅和审批，审批流程精细化，审批后可以一键直接由内网通过医院前置机直接上传至外网国家单病种平台，省去了数据拷贝再传输可能引起的问题。单病种诊疗过程关键环节数据可实时从单病种闭环系统查看和获取，有助于及时监测关键质控指标，同时，建设单病种事中质控和事后质控系统，为单病种质量管理和单病种持续质量改进提供了方便。

1.2.3 检查（check） 单病种上报数据自动获取率得到提升，上报需时缩短，大大提升填报效率，减少人力成本，减轻临床负担，临床满意度得到提升。

1.2.4 处理（action） 制订《厦门大学附属第一医院单病种质控操作规范（2021 版）》，规范化、精细化、科学化、系统化推进单病种质量管理。

1.3 观察指标

统计医院按国家要求补报和上报的2020—2021年单病种数量；统计改进（即采取信息化手段建设单病种闭环管理平台）前后，上报一份单病种病历需时比较；统计改进前后单病种上报率情况：每个月单病种上报率=每个月上报的单病种例数/每个月应上报的单病种例数；统计改进前后医务人员满意度提升情况：对参与单病种上报的医务人员发放满意度调查表，从提升单病种上报效率、提升单病种上报准确性、提升医生单病种上报积极性、持续改进单病种诊疗质量4 个维度进行改进前后的满意度评价，每个维度分值1～5分，满意度越高，分值越高。

1.4 统计学方法

所有的数据均采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，统计图使用软件GraphPad prism 8.0.2，计量资料以（±s）表示，两样本之间的比较采用两独立样本t检验，P＜0.001 为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 按时完成单病种上报

按时完成国家规定51 个病种的补报和上报。国家《单病种质量监测信息项（2021年版）》将51 个单病种按照疾病发生所属系统不同划分为10 个疾病系统。医院十大疾病系统单病种上报情况见表1。

表1 2020—2021年医院十大疾病系统单病种上报情况

表1（续）

2.2 单病种自动获取率提高，上报需时缩短

采取信息化手段建设单病种闭环管理平台后，51 个病种平均信息化上报数据自动获取率约为87%，上报一份单病种病历需时较改进前缩短，差异有显著统计学意义（P＜0.001）。见表2。

2.3 单病种上报率大幅度提高

单病种信息化闭环管理系统建立后，临床每月单病种上报率获得明显提升。见图1。

图1 2021年每个月单病种上报率

2.4 满意度提升

医务人员对于改进后提升单病种上报效率、提升单病种上报准确性、提升医生单病种上报积极性、持续改进单病种诊疗质量4 个方面的满意度均得到提升，且有显著统计学意义（P＜0.001）。见图2。

图2 改进前后医务人员满意度提升情况

3 讨论

单病种概念最早起源于美国，单病种质量管理是以病种为单元，选择具有循证医学结论，能通过制订出一个公认的标准诊疗路径，产生一个特定结果，最后依据单病种标准路径进行监督、检查[3]。由于控制标准统一，所有检查有据可循，评价结果可以量化，可以进行横向和纵向的比较，故其是医疗质量管理的重要手段和切入点，是国家等级医院评审评价[1]、国家三级公立医院绩效考核[4]和2021年国家医疗质量安全十大改进目标的重要要求。而2020年后单病种数量和质控项目的大幅度增加、涉及科室之广，给医院单病种管理带来了挑战，如何高效率完成单病种上报工作，如何精细化管理单病种，并利用单病种客观评价医疗质量[5]，是一个迫切需要解决的问题。

多项研究表明，利用信息化手段建立单病种管理平台，可以有效帮助单病种的自动入组、智能填充、及时溯源[6-8]，提高单病种质量管理的效率、准确性、及时性和可比性，提高数据统计分析的效率[9-10]。信息化加强单病种管理可以降低平均住院日，提高床位周转率，降低医疗费用[11-13]，也可以规范诊疗行为，提高医疗安全，减少并发症的发生[14-15]，按单病种的付费管理也有助于医疗资源利用的标准化[16-17]和医院管理的精准化[18-19]。国家规定的51 个单病种医院均有涉及且病例量大，使用传统的手工上报及传统的单病种管理模式工作量大，且无法及时监控单病种关键环节质控数据，全国其他医院也面临同样的难题[3]。

医院采取信息化手段，通过PDCA 持续质量改进，以诊疗规范为基础，信息化临床路径为抓手，单病种信息化闭环管理系统为助力，单病种上报方面显著缩短上报时间，减轻临床工作量，增加单病种上报效率，增加医务人员的满意度；单病种质控方面通过信息化手段将诊疗规范和临床路径标准化并嵌入住院患者的医嘱和病历中，信息化事中质控和事后质控确保符合单病种的患者在诊疗期间获得规范化治疗，改进医疗服务质量，增加患者满意度，促进医疗行业持续健康发展，也为国家制订单病种质量信息监测标准依据和单病种管理方法提供借鉴。

综上所述，利用信息化手段不断完善单病种质量管理，可以提高单病种质量管理的效率、准确性，提高医务人员满意度，规范诊疗行为，提高医疗安全。