腹膜外腹腔镜疝气修补术治疗腹股沟疝合并糖尿病的临床效果

叶国清 谢开熊 吴祥兴

腹腔内某个脏器于腹股沟区向外突出所形成的肿块即称之为腹股沟疝，是腹外科常见疾病，好发于老年群体，60岁以上患病率约为1%～5%，其中又以男性患者占大多数，发病率约为女性患者的15 倍[1]。目前，临床针对腹股沟疝，手术是其首选且常用治疗方式[2]。因老年人是腹股沟疝主要患者群，而其又往往伴有各种慢性疾病，如糖尿病是腹股沟疝常见合并症。手术期间糖尿病患者血糖升高，对手术危害很大，不利于手术的顺利开展，若围术期未控制好血糖不仅会增加手术风险，术后高血糖也会使伤口愈合缓慢，增加手术伤口的感染风险[3]。因此，对于腹股沟疝合并糖尿病患者而言，选择合理的手术方式以保证其在围术期间血糖变化正常意义重大。但传统疝气修补术手术创伤及疼痛较大，手术时间长，较大的手术应激可能会导致患者血糖显著增高或出现酮症酸中毒，不利于患者恢复，甚至危及生命[4]。研究表明，在腹股沟疝的治疗中腹膜外腹腔镜疝气修补术手术创伤及疼痛要较传统疝气修补术明显小，患者恢复更快[5]。但该治疗方式用于腹股沟疝合并糖尿病中的相关资料鲜有报道。为此，本研究抽取建瓯市中西医结合医院普外科2020年10月—2021年10月收治的腹股沟疝合并糖尿病患者66 例作为试验对象，分析腹膜外腹腔镜疝气修补术在其中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取建瓯市中西医结合医院普外科2020年10月—2021年10月收治的腹股沟疝合并糖尿病患者66 例。基于治疗方式差异以数表法随机分为传统组（33 例，传统疝气修补术）和内镜组（33 例，腹膜外腹腔镜疝气修补术）。两组基础资料差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。见表1。医院医学伦理委员会已批准本次试验，所有受试者均已知晓本次试验利弊并签署相关文书。

表1 两组基础数据对比

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经临床特征、体格及B 超检查等确诊为腹股沟疝并有糖尿病史；（2）无其他慢性疾病及手术禁忌证。排除标准：（1）肠管坏死；（2）需急诊手术的疝。

1.3 方法

1.3.1 围术期血糖控制 两组均择期手术，术前停用口服盐酸二甲双胍缓释片（美罗药业股份有限公司，规格0.5 g×30 片；国药准字H20193282），换成胰岛素（丽珠集团丽珠制药厂，规格300 U/3 mL ；国药准字H44020643）皮下注射，胰岛素注射量根据个人全血葡萄糖测定值调整。饮食需严格遵循个体化的糖尿病饮食基本原则，尽量将空腹血糖控制在5～8 mmol/L、餐后2 h 血糖控制在10 mmol/L 以下、糖化血红蛋白控制在7%以下，尿酮体（-），尿糖（-）或（+-）。术后3 d 内仍以皮下注射胰岛素方式控制血糖，3 d 后可改用降糖药口服，饮食需在术后6 h 恢复，确保术后任一时点血糖均稳定在7～11 mmol/l。

1.3.2 手术治疗 术前各血糖值均达到控制标准后，传统组拟行传统疝气修补术。按照疝囊高位结扎+疝修补手术原则治疗，指导患者保持平卧位，对其进行硬膜外麻醉且满意后，在腹股沟韧带上方处逐层斜切开皮肤，使联合肌腱、腹股沟韧带显露，切口约3 cm；分离提睾肌，找到精索上方的疝囊后，对其进行高位结扎，并根据患者具体情况修补腹股沟管的薄弱或受损区域以及被撑大的内环。内镜组拟行腹膜外腹腔镜疝气修补术，指导患者保持头低脚高位，对其进行全身麻醉且满意后，在脐下缘处切开皮肤，使腹直肌显露，切口为弧形，长约2 cm ；牵离腹直肌，于腹膜前间隙处置入1 个10 mm Trocar，在肚脐与耻骨联合下1/3 位置置入2 个5 mm 的Trocar，建立气腹；使用腹腔镜观察疝囊，将其游离并结扎，最后准备好合适的补片弯曲后置入，充分覆盖耻骨后间隙、腹直肌后间隙、耻骨肌孔，固定满意后拔除套管，解除气腹。

1.4 观察指标

（1）手术指征：记录两组术中出血量及住院、手术、排气时间；（2）血糖：于术前及手术结束时分别采集两组静脉血，应用血糖仪检测两组空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、糖化血红蛋白（hemoglobin a1c，HbA1c）、餐后2 h 血糖（2 hour postprandial blood glucose，2 h PBG）各水平；（3）并发症：记录两组尿潴留、感染、血清肿、慢性疼痛等发生比例；（4）复发情况：随访1年记录两组复发比例。

1.5 统计学方法

数据以SPSS 22.0 软件处理分析。计数资料（并发症及复发情况）用n（%）描述，行χ2检验；计量资料（手术指征及血糖各指标）用（±s）描述，行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指征各指标对比

内镜组术中出血量及住院时间、手术时间、排气时间均低于传统组（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组手术指征各指标对比 （±s）

表2 两组手术指征各指标对比 （±s）

组别例数术中出血量（mL）住院时间（d）手术时间（min）排气时间（h）传统组3314．23±2．499．45±1．1865．17±16．3738．46±7．22内镜组338．95±1．575．70±1．0247．70±9．2220．58±7．84 t 值-10．30413．8115．3429．637 P 值-＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001

2.2 两组血糖各指标值对比

术前，内镜组血糖各指标值（FBG、HbA1c、2 hPBG）与传统组相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，内镜组血糖各指标值（FBG、HbA1c、2 hPBG）均低于传统组（P均＜0.05）。组内比较，内镜组术前与术后各指标差异均无统计学意义（P＞0.05），而传统组术后各指标值均高于术前（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组血糖各指标值对比（±s）

表3 两组血糖各指标值对比（±s）

注：与本组术前比较，aPFBG＜0．001；bPHbA1c＜0．001；cP2 hPBG＜0．001。

组别例数FBG（mmol/L）HbA1c（%）2 hPBG（mmol/L）术前术后术前术后术前术后传统组337．48±0．389．41±0．76a5．11±1．206．49±0．68b8．34±1．0010．18±0．57c内镜组337．60±0．337．89±0．885．08±1．225．36±0．718．68±0．879．01±0．68 t 值-1．3707．5100．1016．6031．4747．575 P 值-0．176＜0．0010．920＜0．0010．146＜0．001

2.3 两组并发症率对比

内镜组并发症发生率为6.06%，显著低于传统组的24.24%（χ2=4.243，P=0.039＜0.05）。详见表4。

表4 两组并发症对比[例（%）]

2.4 两组复发率对比

随访1年发现，内镜组复发1 例，发生率为3.03%；传统组复发6 例，发生率为18.18%；两者相比，内镜组显著低于传统组（χ2=3.995，P=0.046＜0.05）。

3 讨论

随着人口老龄化的日益加重及生活模式的巨大改变，全球患有糖尿病的人数日渐增多，其中我国糖尿病患病总人数已超1 亿人[6]。腹股沟疝和糖尿病都是人类最常见疾病之一，复发率及发病率均较高，据相关报道，其总患病率约为3.5‰，所以腹股沟疝合并糖尿病患者于临床外科十分常见[7]。疝在医学上是指机体内某个内脏通过薄弱的区域或缺孔处，从原来的部位离开，进入其他部位，亦称为“疝气”。而腹股沟疝发病机制主要与腹内压增高、腹股沟先天发育不良、腹壁薄弱或功能不全等有关，这些因素会导致腹腔内小肠等脏器于腹股沟区向外突出形成腹外疝，对于成人腹股沟疝外科手术是其首选且也是唯一的治愈方法[8]。但手术后的应激创伤和麻醉药品等使用会导致大量坏死物质吸收入血，使血清炎症因子增加，进而导致血糖升高；另外，术后疼痛等症状的加重也会导致体内的升糖激素增多，从而导致血糖应激性升高[9]。而术后高血糖会延长手术创伤的愈合时间，增加伤口的感染风险及并发症发生风险[10]。有研究显示，合并糖尿病的患者术后创伤感染率可高达27.17%，严重影响患者的术后恢复[11]。因此，对于腹股沟疝合并糖尿病患者而言，选择合理的手术方式以保证其在围术期间血糖变化正常意义重大。且相关资料表明，围术期血糖控制得越好，对疾病的治疗及术后康复越有利，可有效降低手术风险，提高预后及安全性[12]。

本研究结果显示，内镜组在手术指征方面，术中出血量及住院、手术、排气时间均低于传统组；内镜组在血糖方面，各指标值（FBG、HbA1c、2 hPBG）于术前与传统组相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），但术后各指标值均较传统组更低，术后与术前相比，内镜组均差异均无统计学意义（P＞0.05），而传统组上明显升；内镜组在术后并发症及复发情况方面，两者发生比例（6.06%，3.03%）均低于传统组（24.24%，18.18%）。说明在腹股沟疝合并糖尿病的治疗中，腹膜外腹腔镜疝气修补术临床效果要较传统疝气修补术可能更优异，其对患者围术期血糖的维稳效果更好，从而可使患者恢复更快、住院时间更短、术后并发症率及复发率更低。导致两种术式各项指标出现显著差异的原因可能为：腹膜外腹腔镜疝气修补术不需要剖开腹部进入患者腹腔，只需在肚脐附近开3 个Trocar 小孔置入手术相关器具进行操作，可有效避免对腹股沟区的再次损伤，同时腹腔镜的使用可以通过放大图像使手术视野更清晰，有利于仔细观察和快速处理疝囊，置入的补片也能够充分覆盖整个腹横筋膜的薄弱区域，达到完全性修复。相较于传统的开腹式手术，该术式具有手术创伤及术后疼痛更小、并发症发生概率更低等优势，而这些优势也被多项研究所证实[13-15]。因此腹膜外腹腔镜疝气修补术对患者造成的手术应激也相对较小，有利于围术期血糖的维持稳定，不会导致较高的应激性血糖发生，从而有利于术后快速恢复，降低并发症及复发风险，提高手术治疗效果及安全性。

综上所述，对腹股沟疝合并糖尿病患者采用腹膜外腹腔镜疝气修补术，可有效减轻患者创伤及疼痛、维持患者围术期血糖稳定，从而降低术后感染等并发症发生，促进术后康复及复发率减少，临床推广优势大；并且文章中体现了《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》[16]中腹股沟疝诊治的临床参考标准和《口腔颌面外科围手术期血糖管理专家共识》[17]中的围术期糖尿病管理的临床参考标准。