宫内输血治疗母胎Rh血型不合胎儿贫血2例

吕嬿，蒋宇林，周希亚，戚庆炜，郭琦，刘俊涛

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院产科中心，国家妇产疾病临床医学研究中心，北京 100730)

胎儿新生儿溶血病(hemolytic disease of fetus and newborn，HDFN)是孕妇和胎儿之间血型不合导致的同种异体免疫性溶血。HDFN非常罕见，发生率约为3/100 000～80/100 000[1]，Rh血型不合是HDFN的主要原因。HDFN可导致胎儿贫血、胎儿水肿甚至胎死宫内。宫内输血(intrauterine transfusion，IUT)治疗技术开展之后，Rh血型不合导致胎儿贫血的总体存活率已经提高到90%以上。由于我国Rh阴性血型非常稀有，临床医生对母胎Rh血型不合以及IUT的认识普遍不足，现将我院诊治的2例母胎Rh血型不合的病例进行报道和分析如下。

一、病例资料

病例1，女，36岁，G4P2，A型RhD阴性血型，丈夫为O型RhD阳性血型。2008年足月剖宫产分娩一活女婴，血型不详；2011年人工流产1次；2017年足月剖宫产分娩一活女婴，O型RhD阳性血型，生后即发生溶血性黄疸，光疗后好转；上述妊娠均未行抗D免疫球蛋白保护。本次为自然妊娠，无创产前筛查低风险，孕22周胎儿系统超声未见异常。孕29+6周超声发现胎儿水肿。2020年9月28日孕31+2周转诊来我院，查抗D抗体滴度1∶256。超声提示胎儿水肿，头皮厚1 cm，腹腔大量积液3.5 cm，心包积液4 mm；估计胎儿体重2 371 g(大于同胎龄应有体重第99百分位数)，羊水指数(AFI)18.4 cm；大脑中动脉收缩期峰值流速(MCA-PSV)67.4 cm/s，相当于同孕周1.57倍中位数倍数(MoM)。考虑HDNF；完成地塞米松促胎肺成熟后，于31+4周在局麻下行脐静脉穿刺，以脐带胎盘入口附近为穿刺点，超声引导下20 G穿刺针一次成功，抽血测胎儿为A型RhD阳性血型，血红蛋白(Hb)42 g/L。胎儿重度贫血诊断明确，遂行第1次IUT，经脐静脉缓慢推注罗库溴铵2 mg，胎儿镇静满意。输注辐照、去白细胞后O型RhD阴性洗涤浓缩红细胞(Hb 198 g/L)52 ml，输注时间35 min。术毕抽血测胎儿Hb，因凝血导致检测失败，测胎儿MCA-PSV 60.4 cm/s(1.39 MoM)，估算Hb浓度96 g/L。术后每隔1～2 d行超声多普勒血流监测，孕32+3周测胎儿MCA-PSV 85 cm/s(1.88 MoM)，具备再次IUT指征。于孕32+4周在全麻下行脐静脉穿刺，测胎儿Hb 40 g/L，输注A型RhD阴性浓缩红细胞(Hb 260 g/L)58 ml，输注时间97 min，术毕抽血测胎儿Hb 82 g/L。孕33周因胎心监护变异差，可疑胎儿宫内窘迫，剖宫产分娩一活女婴，1、3、5分钟Apgar评分为5、8、8分，脐血Hb 90 g/L，出生体重2 590 g，转入新生儿重症监护病房。出生后48 h内行2次换血治疗，之后辅以光疗。贫血和血小板减少考虑和IUT相关，予成份输血。患儿出生后胆红素升高，以直接胆红素为主，原因不明，对症治疗后好转。头颅核磁未见异常，超声心动图提示房间隔小缺损(1 mm)，右室增大。出生后2个月，病情好转出院，随访至1岁，生长发育良好。

病例2，女，36岁，G2P1，A型RhD阴性血型，丈夫为A型RhD阳性血型。2012年足月剖宫产分娩一活女婴，A型RhD阳性血型，未行抗D免疫球蛋白保护。本次为自然妊娠，孕17+2周查抗D抗体滴度1∶8，定期监测逐渐上升。2021年5月20日孕23+3周转诊来我院，抗D抗体滴度1∶32，胎儿系统超声未见异常，MCA-PSV 29 cm/s(0.97 MoM)。定期行超声多普勒血流监测，MCA-PSV逐渐升高，至孕32+3周达72.3 cm/s(1.60 MoM)，考虑HDFN。完成地塞米松促胎肺成熟后，行脐静脉穿刺，测胎儿为O型RhD阳性血型，Hb 9 g/L，输注O型RhD阴性浓缩红细胞(Hb 250 g/L)40 ml，输注时间27 min，术毕抽血测胎儿Hb 143 g/L。术后定期监测，MCA-PSV逐渐升高，至34+3周达79.3 cm/s(1.60 MoM)，考虑胎儿已满34周，贫血有加重趋势，可终止妊娠。于孕34+4周剖宫产分娩一活女婴，1、3、5分钟Apgar评分均为10分，脐血Hb 140 g/L，出生体重2 090 g，转入新生儿重症监护病房。出生后行换血治疗1次，之后辅以光疗。头颅核磁未见异常，超声心动图提示动脉导管未闭(2 mm)。出生后20 d，病情好转出院，随访至3个月，生长发育良好。

二、讨论

(一)RhD血型不合导致HDFN的发生机制

HDFN是由胎母输血引起的，几乎所有的妊娠都会发生自发性胎母输血，微量的胎儿红细胞进入母体循环，发生率和输血量随着孕龄增加而增加。前次妊娠、胎盘早剥、产前出血、母体腹部创伤、介入性宫内操作、外倒转术、手取胎盘等事件也会导致胎母输血。当RhD阴性孕妇首次暴露于D抗原阳性的胎儿红细胞时，初次免疫应答产生的IgM抗体不易通过胎盘，因此首次妊娠时极少发生HDFN。再次妊娠，继发免疫再次接触到RhD抗原时，母体免疫记忆细胞迅速产生大量的IgG抗体，通过胎盘进入胎儿循环，胎儿红细胞被破坏导致贫血，严重时出现胎儿水肿。首次妊娠时，由于“外祖母学说”(即Rh阴性孕妇在胎儿时，被其Rh阳性母亲的少量Rh阳性血经胎盘进入体内而发生了初发免疫反应)，或是未识别的早期妊娠丢失，也可能发生HDFN，但一般病情较轻，不会发生重度胎儿贫血。

(二)RhD阴性孕妇抗D抗体滴度的监测

RhD阴性孕妇首次产检时应询问配偶血型，如果胎儿父亲也为RhD阴性，其子女都将是RhD阴性。当胎儿父亲为RhD阳性时，国外会对RhD阳性的合子性进行检测，RhD阳性纯合子的所有子女都将是RhD阳性。而RhD阳性杂合子的子女RhD阳性和阴性的概率各为50%，对这部分孕妇进行母体血浆游离DNA检测以判断胎儿的RhD血型。RhD阴性胎儿不存在HDFN的风险，RhD阳性的胎儿需要进一步监测。我国RhD阴性血型的发生率远低于国外，RhD阳性的合子性检测以及母体血浆游离DNA对胎儿RhD血型的检测在我国没有广泛开展。在排除配偶为RhD阴性之后，所有RhD阴性孕妇在首次产检时均应行间接Coomb’s试验，监测抗D抗体滴度。当抗D抗体滴度达到临界值，即1∶16或1∶32，说明胎儿存在轻中度贫血风险，此时不用再继续监测滴度，而应测量胎儿MCA-PSV，评估胎儿贫血的严重程度。

RhD阴性孕妇抗D抗体滴度的筛查策略：(1)未发生同种异体免疫的孕妇：首次产检间接Coomb’s试验阴性后，在孕28周时行第2次筛查，如果结果仍为阴性，建议行抗D免疫球蛋白保护(300 μg肌肉注射)。分娩后行第3次筛查，部分注射了抗D免疫球蛋白的孕妇抗D抗体滴度会呈现低水平升高，但除非滴度大于1∶4，否则都应在分娩后72 h内再次给予抗D免疫球蛋白保护。当发生可能导致胎母输血的事件之后，也应给予抗D免疫球蛋白保护。(2)初次发生妊娠合并同种异体免疫的孕妇：抗D抗体滴度稳定时，每个月进行1次筛查。如果滴度升高，增加筛查频率，直至临界值。(3)再次发生妊娠合并同种异体免疫的孕妇：抗D抗体滴度监测对筛查贫血意义不大，孕16～18周起应每周进行1次MCA-PSV检测。抗D抗体滴度大于1∶1 024或者前次孕24周前发生HDFN的孕妇可考虑血浆置换或静脉注射丙种免疫球蛋白。

(三)胎儿贫血的产前筛查

胎儿Hb浓度随着孕周增加而升高，胎儿贫血的诊断标准是：胎儿Hb比相应孕周正常值低2个标准差以上。直接采集胎儿血样测定Hb是诊断胎儿贫血的金标准，采用相应孕周Hb的MoM对贫血进行分级，0.83～0.65 MoM为轻度贫血，0.64～0.55 MoM为中度贫血，小于0.55 MoM为重度贫血[2]。通过超声测量MCA-PSV可以无创地估算胎儿Hb水平，临床上多采用MCA-PSV的MoM值对中重度贫血进行筛查，以>1.5 MoM为判断标准，灵敏度可达100%，特异度为88%[2]。但超声医生应接受培训，按照产科多普勒血流测量规范进行测量[3]。超声筛查不应早于16周，因为16周前无论是胎儿血样采集还是IUT都不可行；建议筛查频率为每周1次，病情进展迅速可增加检测频率。

(四)IUT

1.输血指征：MCA-PSV>1.5 MoM时应采集胎儿血样测定Hb，同时做好IUT准备。中度贫血是IUT的最佳时机，能预防严重贫血和胎儿水肿的发生，降低胎儿和新生儿死亡率。临床上多以红细胞压积(Hct)<30%作为IUT的阈值[4]。本文中病例1来我院时已经发生了胎儿水肿，虽经2次IUT，改善了贫血，延长了孕周，但胎儿水肿在宫内并无明显好转。而病例2通过MCA-PSV的规律监测，在即将发生中度贫血时及时进行了IUT，达到了胎儿娩出后无贫血的理想目标，减轻了新生儿治疗的负担，缩短了住院时间。

2.供体血要求：选择和胎儿ABO血型一致或是O型RhD阴性红细胞。血制品经过辐照以预防移植物抗宿主病，采用去除白细胞输血技术以避免巨细胞等病毒感染。为减少输血量，采用Hct为75%～85%的浓缩红细胞。Hct浓度不宜更高，否则会导致输注困难，延长手术时间，增加机械性溶血的风险。

3.麻醉：病例1的第2次IUT和病例2均采用全麻。单次、短暂的麻醉不会影响胎儿脑发育，但对于单次3 h以上或是多次胎儿期手术操作，仍应权衡麻醉药物的潜在风险[5]。IUT也可在局麻下进行，但因为疼痛或紧张，孕妇通常不能很好配合，哪怕仅仅是大幅度的呼吸运动，也可能导致穿刺针移位，增加穿刺点出血、脐带血肿或撕裂的风险。向胎儿注射肌松药能减少胎动，本文两例患者IUT时均采用罗库溴铵1 mg/kg经脐静脉给药；但如遇紧急剖宫产，新生儿娩出后短时间内可能无法自主呼吸，需要气管插管。

4.输血途径：超声引导下经脐静脉输血是最常用的途径。推荐在脐带胎盘入口附近进行穿刺，因为该部位相对固定，穿刺针移位的风险较小。也可以选择脐静脉游离段或胎儿肝内段进行穿刺。病例2为后壁胎盘，选择脐静脉游离段作为穿刺点，得益于满意的麻醉，过程顺利。胎龄过小(<孕22周)或由于位置问题无法建立血管通路时，可考虑经腹腔输血，但疗效较差，特别是水肿胎儿，淋巴回流障碍会影响红细胞的吸收[6]。

5.输血量和输血速度：输血量的计算要结合胎儿孕周、体重、Hb水平、供体红细胞浓度和目标Hb值综合判断，目前可使用的公式较多，临床医生应选择最为熟悉和便捷的方法[7]。需要注意的是，参考水肿胎儿的头围和腹围估算体重，再计算得到的输血量往往大于实际所需。因此胎儿水肿时，建议结合孕周和股骨长估算体重，计算输血量。本文两例IUT的输血量均参考了英国胎儿医学基金会网站发布的计算程序(https：//fetalmedicine.org/research/assess/anemia)。孕24周后IUT的目标Hct为40%～50%，更高可能会导致血液过于粘稠，增加并发症的风险[7]。输血速度先快后慢，一开始约为1 ml/min，当超声确认从针尖流出的血平稳进入脐静脉且胎心平稳后，可加快至2～5 ml/min[8]。本文两例IUT的输血速度为0.6～1.5 ml/min；脐带水肿、穿刺针贴附血管壁以及供体红细胞浓度过高都可能导致输血速度降低。

6.再次IUT时机：指征和首次IUT无差别，推荐结合输血后胎儿Hb水平及其下降速度决定再次IUT的时机。IUT后Hb下降的主要原因有两个：一是抗体持续破坏胎儿红细胞，一般3次IUT后成人红细胞才能全部替代胎儿红细胞；二是成人红细胞的自身代谢破坏。第1次、第2次、第3次IUT后Hb的下降速度分别为每天4 g/L、3 g/L和2 g/L[9]。和胎儿红细胞相比，成人红细胞体积小、刚性低，因此IUT后MCA-PSV对胎儿贫血的预测能力下降。第1次IUT后，仍可采用MCA-PSV>1.69 MoM作为再次输血的指征。但两次IUT后，不建议再根据MCA-PSV决定输血间隔[7]。病例1第1次IUT后Hb下降速度约为每天9 g/L，明显高于文献报道[9]。推测其原因可能与下述因素有关：首先，胎儿水肿是IUT后Hb迅速下降的独立危险因素。水肿胎儿溶血更严重，红细胞继续被迅速破坏，而且IUT后随着水肿好转，液体从第三间隙转移到血管，血液稀释也会进一步加重Hb的下降[10]；第二，病例1第1次IUT的供体血Hct较低，仅为66%；第三，由于样本凝血导致检测失败，病例1未获得输血后胎儿Hb的实测值，只能通过MCA-PSV估算，实际Hb水平很可能低于估算值。再次说明，准确测量输血后胎儿Hb水平对于评估疗效、决定再次输血时机至关重要。之后病例2的治疗经验提示，抽取脐血样本后立即转移到EDTA抗凝管，即刻送血气分析，是检测胎儿Hb水平最迅速和准确的方法。

7.IUT相关并发症：主要包括穿刺部位出血、脐带血肿或撕裂、胎儿心动过缓或过速、感染等，每个胎儿和每次IUT胎儿丢失的风险分别为1.8%和0.6%，误穿脐动脉、胎儿游离段脐带穿刺，以及未对胎儿使用肌松药是导致并发症的危险因素[11]。对于可存活的胎儿，IUT前应完成地塞米松促胎肺成熟治疗，IUT同时做好紧急剖宫产的准备。

(五)分娩时机

目前尚无高质量研究指导贫血胎儿和IUT后的胎儿该何时分娩。理想的情况是在孕37～38周分娩，胎儿无贫血或贫血仅为轻中度。足月前继续妊娠的风险包括：胎儿贫血加重需要再次IUT，病情进展导致胎儿水肿甚至胎死宫内；而足月前终止妊娠的风险包括：早产、高胆红素血症和贫血(且二者对早产儿的危害更大)等。临床上应权衡利弊，个体化地决定分娩时机。多数情况下，孕34～35周之后很少再开展IUT[7]。

(六)新生儿并发症

IUT后新生儿最主要的短期并发症是溶血导致的高胆红素血症。本文两例患儿经历了一次或数次换血及光疗，没有出现核黄疸。其他并发症包括：贫血、血小板减少和肝内胆汁淤积。值得一提的是，虽然溶血表现为间接胆红素增高，但病例1患儿出生后的黄疸以直接胆红素升高为主，考虑和肝内胆汁淤积有关，病因尚不明确。LOTUS研究发现4.8%的儿童远期出现神经发育损伤，胎儿水肿是独立危险因素[12]。同一中心对患儿进行了健康相关的生活质量和行为功能评分，总体结局良好[13]。严重胎儿贫血可能会增加成年后心血管疾病的风险[14]。患儿的长期预后有赖于更多研究数据的积累。

目前在我国，RhD阴性孕妇应按照尚未发生同种异体免疫、首次妊娠或再次妊娠合并同种异体免疫分类，进行抗D抗体滴度筛查。采用超声多普勒MCA-PSV检查对胎儿贫血进行筛查。IUT是治疗胎儿贫血安全有效的方法，中度贫血是最佳的输血时机。本文两例患者的治疗经验提示合理的治疗时机、恰当的供体血浓度、充分的麻醉镇静、合适的穿刺点选择、均匀的输血速度、准确的输血量计算以及获得输血后胎儿Hb的实测值是IUT的关键技术要点。对于IUT后的胎儿，应个体化决定其分娩时机，患儿出生后要注意近、远期并发症的监测和治疗。