基于SBAR沟通模式的儿科护理交接信息系统开发及应用

万嫣敏 顾莺 范咏 章洁 周燕华

(复旦大学附属儿科医院1.泌尿外科；2.护理部，上海 201102)

床头交接班作为护士交接班中的一个重要环节，对保证临床护理工作质量起着举足轻重的作用。虽然交班者对患者信息掌握较全面，而接班者很少主动思考，往往获得的交班信息与交班者交代的信息不对称、不相符，还需进行二次确认，这一过程耽误时间、影响救治，增加护士间沟通障碍[1]。标准化沟通方式(situation-background-assessment-recommendation，SBAR)是世界卫生组织(WHO)提出的一种以证据为基础的标准化的沟通方式[2]。研究[3]发现，SBAR沟通模式能够很好地为医护人员提供及时、正确的信息，减少不必要的混乱，从而提高团队效率。2002年，凯萨医疗机构质量团队将SBAR 沟通模式引用至凯萨医疗机构，医疗事故数量大幅下降[4]。但是在国内，电子化的交接班表格内容设计多数来源于日常交接班内容与临床经验，没有框架支持，研究者很少将SBAR框架、交接班表格与信息技术三者结合在一起。鉴此，我院将SBAR标准化沟通程序与信息技术相结合，并应用于儿科普通病房护理交接班中，实现有效信息的及时抓取，现报告如下。

1 基于SBAR沟通模式的儿科护理交接信息系统的开发

1.1 明确SBAR沟通模式的整体框架及内容 SBAR沟通模式目的在于为医护人员提供即时、正确的信息，使患者信息能被系统地传递，减少不必要的混乱，从而提高团队效率[5]，其包含：(1)现状(situation)。主要描述目前发生了什么， 报告内容包括日期、姓名、床号、住院号、年龄、性别、诊断、护理级别、护理措施落实情况等。(2)背景(background)。主要描述什么情况导致的，报告内容包括主诉、现病史、既往史、过敏史、辅助检查、治疗用药情况等。(3)评估(assessment)。主要描述认为问题是什么，报告内容包括生命体征、瞳孔、意识、管道、皮肤、饮食、医嘱执行、病情观察、给氧、心理等。(4)建议(recommendation)。主要描述应该如何去解决，报告内容包括已采取措施的有效性及下一步护理建议和下一班待完成事项。

1.2开发过程

1.2.1成立系统开发小组 由护理部牵头，组织护士长、护理骨干、信息科及软件开发公司研发人员组成研建小组。为了方便护士床头交接班，系统设有打印功能，支持单张打印、选择打印、全部打印等方式。信息科负责提出具体要求，软件开发公司负责技术实现。

1.2.2制定交接班表初始模板 护理部组织护士长、专科护士及高年资护士组成研究小组，在了解SBAR具体内涵的基础上，结合本院实际情况，查阅文献等相关资料，共同商讨SBAR各部分包括的内容及交接班的格式，制定交接班表的标准模板。

1.2.3优化交接班表内容 将交接班表模板打印成纸质版发放到各普通病房，征求临床护士的意见，对模板内容、格式等方面不断进行细化、修改及优化等，其来源统计，见表1。

表1 交接班内容来源统计表

1.2.4试运行 选择某一试点病房，测试时间为1个月，完善SBAR交接班信息抓取内容、实现方式及系统反应时间等。

1.2.5建立有效沟通模式 每周例行召开1次研建小组座谈会，对研建过程中存在的问题及时沟通、处理，使系统得以全面完成并快速上线。

2 基于SBAR沟通模式的儿科护理交接信息系统在普通病房的应用

2.1一般资料 采取便利抽样的方法，选取我院心内免疫科及泌尿外科普通病房的护士为研究对象。将2019年7-9月的29名护士共131人次的交接班设为对照组，2020年10-12月的27名护士共138人次的交接班设为观察组。纳入标准：(1)取得护士职业资格证。(2)研究期间在岗。(3)自愿参加研究者。(4)从未接受过SBAR沟通模式交班系统的培训者。排除标准：(1)进修护士。(2)实习护士。(3)办公护士。(4)护士长。(5)轮转护士。2组护士在科室、能级、学历、工作年限等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2方法

2.2.1对照组 采取传统的交接班方法，在护士台，交班护士口头向接班护士报告患者的病情、治疗、仪器设备、手术前后或医生治疗操作前后的注意事项等。口头交班结束后，对重点患者，如一级患者及手术前后患者进行床旁交班。

2.2.2观察组 采取基于SBAR沟通模式的儿科护理交接信息系统进行交班，首先请有资质的信息科及护理信息管理员进行同质化培训和考核。(1)培训内容：SBAR的含义、内容，使用SBAR的原因、优势及方法。(2)培训方式：授课、案例分析、情景模拟等。(3)考核方式：情景模拟。考核合格后方能参与基于SBAR沟通模式的儿科护理交接信息系统的交班。护士交接班在护士台进行，交班护士按照系统生成的交班报告内容及要求，逐一详细交代患者的现状、背景、评估，然后完成对该患儿整体的护理评估，最后对护理配合重点、特别注意事项进行建议。

2.3评价指标

2.3.1交接班质量 由研究小组在查阅文献基础上结合医院特色制定护士交接班查检表，并经院内护理专家及质控专家优化后形成护士交接班质量核查表。包括现状、背景、评估及建议4部分26个内容。实施前后由质量控制护士1名和病区护士长随机检查交班质量，每周检查2次，1名护士对1例患者交接班过程计为1人次，该项目完成交班则记为“是”，未完成交班则记为“否”，如该患者该项目不需交班，如患者无“手术信息”则该项记为“不适用”。

2.3.2平均交接班时间 记录每1例患者的交班总用时，即从开始该患者的交班至该患者交班结束。并计算平均交班时间。

2.3.3护士对护理交接班满意度 采用刘璟莹等[6]汉化的中文版护理交接班评价量表(handover evaluation scale，HES)进行问卷调查。该量表由3个因子共13个条目组成，即交接班的信息质量(6个条目)、互动和支持(4个条目)及效率(3个条目)。该量表采用Likert 7级评分法，从“非常不满意”到“非常满意”计1～7分，得分越高，护理交接班评价水平越高，护士满意度越高。该量表 Cronbach′s α系数为0.907，各因子Cronbach′s α系数分别为0.956、0.770和0.739，重测信度为0.910。

2.5结果

2.5.12组护士交接班质量比较，见表2。

表2 2组护士交接班质量比较

2.5.22组护士交班1例患者平均用时比较 对照组平均交接班用时(3.05±0.99)min，观察组用时(1.49±0.76)min,2组比较差异有统计学意义(t=14.619,P<0.05)。

2.5.32组护士对交接班类型的满意度比较，见表3。

表3 2组护士对两种交接班类型的满意度比较[分，

3 讨论

3.1基于SBAR沟通模式的儿科护理交接信息系统实现了有效信息的有效抓取 基于SBAR沟通模式的交接信息系统不是固定、呆板地去模仿和复制，研究者需要根据科室的特色和敏感指标进行相应的补充细化[7]。SBAR沟通模式在医护沟通中应用的确促进了医务人员的有效沟通,完善了医疗环节交接制度,确保了患者医疗的安全。本研究通过多轮的讨论和论证制定了基于儿科特色的交接班体系，植入了儿科特色的营养评估、压疮评估、跌倒/坠床评估以及疼痛评估，并实现评分预警，构建了体现儿科特色的交接班框架，继而利用信息技术，实现有效信息的抓取，减少病情汇报、记录过程中的盲目性、随意性与主观性。

3.2基于SBAR沟通模式的儿科护理交接信息系统提高了护理交接班质量并缩短了交班时间 SBAR 沟通模式在三级医院中的使用能够快速提升低年资护士的工作效率,能帮助管理者培训并提高临床护士的工作能力,从而大大降低了管理成本[8]。Panesar等[9]将自行设计的电子SBAR交接班表格应用于PICU的医护交接班中，提高了医护交接班质量。而本研究使用的自行开发的基于SBAR沟通模式的儿科护理交接信息系统，观察组优于对照组(P<0.05)。实现了从系统自动获取关键信息，交接班质量得到明显提高；自动获取技术显著提升了交接班效率，保证了交接班的完整率，并缩短了交接班的时间。但在具体实践中，对于下一班需要完成的事项和建议，仍需要护士手工录入，这有赖于未来各种临床决策支持系统的应用。

3.3基于SBAR沟通模式的儿科护理交接信息系统提高了护士对交接班的满意度 传统的交接班模式需要交班护士根据自己的经验去总结交接班内容，难以实现同质化，而接班者也属于被动接收的角色，缺乏主动思考[10]。曾有大规模调查显示，超过一半的医护人员曾经历在交接班报告中丢失有关患者护理的重要信息，在一定程度上给护士造成心理压力[12]。因此，结构化、电子化的交接班能够比传统交接班更能反映患者的真实情况，突出患者病情细节，也能够实时获得最新信息[12]，减轻护士压力。我们的研究结果显示，满意度调查中观察组满意度高于对照组(P<0.05)，说明结构化的电子交接班系统在减轻护士工作量的同时，保证了交班的质量，同时减少了人为的交接班错误，一定程度上减轻了护士的工作负担和心理负荷，让护士能够科学地、高效率地完成交接班工作。

4 小结

基于SBAR沟通模式的儿科护理交接信息系统的开发过程基于儿科病房临床特色，并充分利用信息优势，实现信息的实时抓取和预警提醒，保障了交接班信息的时效性和准确性，在一定程度上提高了护理交接班的工作效率和工作质量。实际应用中也发现存在系统信息抓取不全等系统开发中需要持续改进的问题，并缺乏临床决策支持系统的植入，后续应通过质量改进项目继续优化电子交班功能，并争取运用人工智能等先进技术实现对护士交接班的临床决策支持，进一步提高护理交接班的质量和效率。