急危重症孕产妇转诊体系建设：以陕西省某医院为例*

——王亚琴 杨春荣 袁晓华

母婴健康是全民健康的基石[1]。产科急危重症指产科范围内突然发生的、严重威胁孕产妇及胎(婴)儿生命的病症，是继发于产科并发症或合并症的严重危急状态，如重度子痫前期、前置胎盘合并胎盘植入、胎盘早剥、产后弥漫性血管内凝血、产后大出血等[2]。产科急危重症具有起病急、进展快、预后差、致死率高等特点，严重威胁母婴生命安全。国家高度重视孕产妇健康管理工作，陕西省人民政府也印发文件，要求到2022年和2030年全省孕产妇死亡率要控制在13/10万和10/10万以下[3]。随着“二孩”“三孩”政策的出台，高龄、高危孕产妇增多，由此引起的妊娠合并症及并发症发生率、妊娠不良结局发生率也相应上升[4-5]，加之基层医院抢救技术水平、医疗设备资源、血源供应能力等有限，使孕产妇死亡率下降目标实现面临挑战。安全转诊在成功救治急危重症孕产妇过程中发挥着关键作用，转诊不及时或处理不当可能导致急危重症孕产妇死亡[6]。因此，完善的转诊体系对于急危重症孕产妇良好结局十分关键[7]。目前，我国关于急危重症孕产妇远程转诊体系的构建尚无相关标准或指南。陕西省某医院在分析急危重症孕产妇转诊现状基础上，通过明确转诊指征、规范转诊救治流程、搭建转诊系统，构建了急危重症孕产妇转诊体系，以期为全省急危重症孕产妇转诊救治提供参考。

1 建设背景

该院是陕西省及西安市卫生健康委员会指定的危重孕产妇救治中心，每年收治来自省内及周边省份的孕产妇达10 000余人次，急危重症孕产妇占产科出院人次数的约30%。随着信息技术的快速发展，以计算机、网络、机房/医疗设备等为技术支撑的远程会诊受基层医院的资金投入、运行维护等因素制约难以开展。此外，基层医院因缺乏切实可行的急危重症孕产妇评估指征，使得其难以准确识别高危孕产妇，加之自身救治能力有限、救治流程不畅、会诊或转诊信息化平台缺失等，导致急危重症孕产妇的病情信息不能及时传输至上级医院，从而延误救治时机或导致本可救治的孕产妇死亡。为改变现状，该院立足现有平台建设基础[8]，构建急危重症孕产妇转诊体系，对来自基层医院急危重症孕产妇进行转诊救治管理，以最大程度发挥该院医疗技术优势，使基层医院共享优质医疗资源，满足人民群众对于对急危重症处理救治的需求[5]。

2 体系建设

2.1 明确急危重症孕产妇转诊指征

2017年，国家卫生健康委员会下发文件，要求按照“绿、黄、橙、红、紫”5种颜色对孕产妇进行妊娠风险评估及分级管理。在此基础上，急危重症孕产妇识别较之前更为准确。但目前国内尚无急危重症孕产妇转诊指征专家共识及相关文件，加之基层医院自身救治能力有限，快速识别并转诊急危重症孕产妇成为基层医院救治的最大障碍。该院基于妊娠风险筛查评估经验、孕产妇救治经验[9]，联合省内外多家医院妇产专家，制定了急危重症孕产妇转诊指征(表1)，为基层医院急危重症孕产妇及时转诊救治提供了依据。

表1 急危重症孕产妇转诊指征

2.2 规范急危重症孕产妇转诊救治流程

《高危孕产妇转诊制度》规定，高危、危重孕产妇可实行村、乡、县或县、市、省三级转诊模式，必要时，可进行跨级转诊。由于转诊过程较为复杂，涉及院际、院内转运，因此，规范化急危重症孕产妇转诊救治流程十分必要。该院根据急危重症孕产妇病情特点、医院实际，规范了非疫情、疫情期间的急危重症孕产妇转诊救治流程，参与救治科室均可提前获知信息并做好相应准备。其中，疫情期间转诊救治流程较为复杂，入院前还需进行发热门诊排查、专用通道转送、缓冲病房处理、专科病房救治等特殊处置。非疫情期间急危重症孕产妇转诊救治流程图见图1。

图1 非疫情期间急危重症孕产妇转诊救治流程

2.3 搭建急危重症孕产妇转诊系统

2.3.1 系统架构 架构是指计算、存储以及互连一组部件的组织形式与使用方法[10], 是复杂系统研究的核心范畴[11]。系统架构设计直接关系到前端基层医院的软件运行和后端上级医院总平台的性能。针对该院医院信息系统、实验室信息管理系统、医学影像存档与通讯系统、电子病历等信息化系统现状，考虑共享应用、后期扩展和未来微服务应用等需求，急危重症孕产妇转诊系统采用具有构建项目快、可独立运行、开发部署效率高、对主流开发框架无配置集成以及与云计算天然集成等优势的Spring Boot架构和多层架构理念进行设计。同时，以计算机软硬件、网络通信、标准规范及法规制度为依托，将急危重症孕产妇转诊系统按照逻辑划分为数据层、服务层、应用层。急危重症孕产妇转诊系统分为管理端和客户端，客户端面向基层医院服务，管理端部署在该院，二者通过互联网进行信息关联。系统架构见图2。

图2 急危重症孕产妇转诊系统架构图

2.3.2 系统模块 (1)基本信息管理。主要完成孕产妇的建册、孕期检查信息管理，工作人员可以录入、修改、删除及保存个人权限下孕产妇相关信息，也可以通过姓名、身份证号码和日期范围查询、打印所有孕产妇信息。其中：孕产妇建册信息包括基本档案信息、高危因素信息、配偶信息和病史信息；孕期检查信息管理分为初检信息管理和复检信息管理。

(2)分娩登记。主要完成新生儿及产妇分娩相关信息管理，工作人员可以录入、修改、删除、保存个人权限下新生儿及产妇分娩信息，也可以通过住院号、身份证号码、母亲姓名以及日期范围查询、打印所有新生儿或产妇相关信息。主要功能有：①新生儿登记，包括基本信息、Apgar评分、查体信息及出院前诊断等内容；②产妇分娩登记，包括分娩基本情况、产程经过、病情诊断及评估等内容。

(3)转诊管理。主要完成基层医院孕产妇转诊及接诊相关信息管理，工作人员可以管理个人权限下孕产妇的转诊、接诊信息，查询、打印全部转诊孕产妇的产检、病情等资料，为其诊断救治提供参考。

(4)会诊管理。主要进行基层医院与上级医院之间的会诊信息管理。基层医院需要先从客户端提交申请会诊医院、申请单位、会诊原因、产检资料等信息。上级医院同意转诊申请后，双方医护人员即可进入会诊中心通过图文或视频方式对患者进行在线会诊，并填写结论。

(5)机构管理。主要为使用该系统的基层医院及其工作人员服务，基层医院及其工作人员注册并经管理端管理人员审核同意后即可使用客户端的所有功能。主要功能有：①用户管理，包括基层医院的注册、删除、修改及查询；②权限管理，包括使用该系统的基层医院工作人员的增加、删除、修改及查询。

3 效果

3.1 数据来源

该院自2018年起开始实施急危重症孕产妇转诊体系。本研究回顾性收集体系实施前(2015年1月-2016年12月)和实施后(2018年1月-2019年12月)由基层医院转入该院的急危重症孕产妇相关数据。排除资料不全及自行转院急危重症孕产妇。

评价指标包括：(1)转诊率。即统计周期内转诊例数/同期分娩总人次数×100%。(2)转入低/高风险孕产妇数量。由该院根据孕产妇妊娠风险评估表评估确定。(3)急危重症孕产妇治愈率。即统计周期内治愈的急危重症孕产妇例数/同期转入急危重症孕产妇例数×100%。(4)用户满意度。每例孕产妇转出后，由系统自动向基层医院发放调查问卷，评价选项包括满意、一般满意、不满意。

3.2 统计分析方法

利用SPSS 26.0软件进行统计分析。计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3.3 效果分析

(1)转诊率。体系实施前，该院共接收转诊急危重症孕产妇873例，转诊率为7.16%；体系实施后，该院共接收转诊急危重症孕产妇1 133例，转诊率为8.29%。

(2)转入低/高风险孕产妇数量。体系实施前，该院转入的低风险孕产妇为256例(29.32%)，高风险孕产妇为617例(70.68%)；体系实施后，该院转入的低风险孕产妇为251例(22.15%)，高风险孕产妇为882例(77.85%)，差异有统计学意义(χ2=13.424，P<0.001)。由此可见，体系实施后，基层医院高危孕产妇识别准确率提升。

(3)急危重症孕产妇治愈率。体系实施前，该院转入的急危重症孕产妇治愈率为88.77%(775/873)；体系实施后，该院转入的急危重症孕产妇治愈率为92.76%(1 051/1 133)，较实施前明显提升，差异有统计学意义(χ2=9.602，P=0.002)。

(4)用户满意度。体系实施前，基层医院转诊满意度为78.58%(686/873)，一般满意度为11.68%(102/873)，不满意度为9.74%(85/873)；体系实施后，基层医院转诊满意度为97.71%(1 107/1 133)，一般满意度为2.29%(26/1 133)，不满意度为0%，满意度较体系实施前大幅度提升，差异有统计学意义(χ2=198.614，P<0.001)。

4 讨论

转诊是基层医院开展急危重症孕产妇救治的重要环节。欧美等发达国家均有着相对完善的三级医疗服务体系及转诊通道，例如：英国、澳大利亚等国家的患者转诊依据为国家统一发布的疾病转诊指南[12]；美国患者转诊依据为疾病诊断治疗分类标准和诊断支持系统[13]。《国家卫生计生委办公厅关于印发危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理指南的通知》(国卫办妇幼发〔2017〕40号)提出，要加强危重孕产妇救治中心建设与管理，建立完善转会诊和救治网络，提高救治能力和服务质量，保障救治服务的及时性和安全性，切实降低孕产妇和新生儿死亡率。但目前尚未有统一的急危重症孕产妇转诊平台建设规范、转诊指征体系及救治流程，导致基层医院孕产妇转诊缺乏可操作依据。此外，传统的急危重症孕产妇转诊由基层医院或孕产妇联系上级医院自行转出，其存在诸多弊端，如：转出医院和接收医院信息不对称；孕产妇能否在接收医院得到救治难以保证；孕产妇病史资料传递不畅或信息未共享，导致入院登记办理时间长，接诊效率低下；入院后常需重新询问病史，完善相关检查检验项目，导致多学科协作效率低下，影响孕产妇及时救治。

该院将急危重症孕产妇的基本信息管理、转诊指征识别、转诊/会诊管理等通过信息技术融为一体，为基层医院急危重症孕产妇转诊救治提供了信息化渠道。本研究中的急危重症孕产妇转诊体系与传统转诊模式相比，具有以下优势：(1)转诊有依据。急危重症孕产妇转诊指征有助于基层医院快速识别并转诊急危重症孕产妇，为其安全救治奠定了基础，避免了鉴别不清或能力不足等引发的不良事件。(2)使用方便。基层医院遇到急危重症孕产妇时，通过系统客户端简单操作即可完成孕产妇会诊或转诊，解决了不同区域之间医疗技术能力不均衡问题，基层医院孕产妇也可享受优质医疗资源。同时，孕产妇自转诊开始的重新入院登记、基础检查、病情等资料均可通过系统实时传输，便于基层医院及时了解孕产妇动态。(3)救治效率高。依托急危重症孕产妇转诊系统，该院可将转诊孕产妇提前纳入医院进行统一管理，床位、用血等医疗资源均有保障，提高了救治效率。(4)接诊速度快。信息资料的互联互通使得救治关口前移，孕产妇从接诊到入住病房的时长由原来的1.5 h缩短至10 min。

尽管急危重症孕产妇转诊体系取得了较为显著的成效，但仍存在不足：一是该院仅与全省30余家基层医院开展了产科学科联盟建设工作，多数基层医院对转诊体系还不了解或未加入产科学科联盟，致使其仍采用传统模式进行转诊，转诊迟缓、接诊延误等影响救治效果的事件时有发生。二是急危重症孕产妇转诊系统运行过程中，部分服务接口与医院总平台的网络连接不稳定，有网页丢失等现象发生。三是基层医院在使用系统过程中存在转诊信息、病情信息填写过于简单，诊断或检验资料未上传等问题[14]，直接影响接诊医院的救治效率。下一步，该院除继续开展产科学科联盟建设工作及对基层医院进行技术培训外，还将不断完善急危重症孕产妇转诊系统与医院总平台的服务对接，优化系统功能，加大系统宣传力度，以期为急危重症孕产妇转诊救治、全流程跟踪随访、医疗资源共享等奠定良好基础。