细菌真菌感染诊治培训项目效果评价及建议*

——孙晓宇 马丽平* 李 娜 杨 威 刘倩楠 熊 康 吴奇飞

细菌耐药已成为威胁全球公共卫生安全的因素之一。目前，全球每年因耐药性感染死亡人数可达70万以上[1]，我国抗生素的生产量和人均消耗量也远高于美国等发达国家[2]，且基层医疗机构普遍存在抗菌药物使用不合理情况[3]。为加强我国医疗机构细菌真菌感染诊治能力建设，原国家卫生计生委办公厅印发《关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》[4]，要求二级以上综合医院高度重视细菌真菌诊疗工作，并提出加强细菌真菌感染诊疗体系建设，加强感染科人员配备及相关学科建设等5项要求。

国家卫生健康委医院管理研究所于2015年启动“细菌真菌感染诊治培训项目”(培元项目)，旨在培养一批青年骨干，形成专业的细菌真菌感染诊治队伍，提高我国感染病诊治及抗菌药物合理使用水平。本研究比较分析了医疗机构和学员参加培元项目前后的变化情况，评价培训效果，旨在为建立和完善细菌真菌感染诊疗体系，促进医疗机构感染科发展提供建议。

1 资料与方法

1.1 调查对象

本研究以2015年1月-2020年4月参与前16期培元项目共805所医疗机构、2 079名学员作为调查对象。对完成6个月以上理论培训的机构、学员进行能力提升调查。

1.2 调查问卷及方法

1.2.1 调查问卷 首先，由4名培元项目工作人员组成问卷编制秘书组，通过复习文献，并结合培训项目、医疗机构、参与人员情况初步拟订指标。其次，咨询专家组对指标进行修改，专家组包括20名成员，均在三甲医院从事感染科管理/临床工作>10 a，且参与或组织过培元项目。经小范围试调查及专家组反复修订后形成最终问卷，主要包含两部分内容。

针对医疗机构，主要收集：(1)填写人基本情况。包括姓名、所在科室、是否为科室正/副主任；(2)机构情况。包括机构全称、级别、是否有传染病科；(3)感染科学科建设情况。包括科室/治疗小组建设时间、科室/治疗小组人员职称、感染/传染门诊数量等。

针对学员，主要收集：(1)基本情况。包括性别、年龄、学位、职称、居住地；(2)工作单位情况。包括机构全称、级别；(3)培训前后工作变化情况。包括工作科室、专科门诊出诊次数、管理床位数、院内外细菌真菌感染会诊量；(4)培训前后角色转变(评价学员临床能力与学术能力提升情况)。包括院内抗菌药物管理工作小组中角色转变、院感科中角色转变、抗菌药物继续教育培训中角色转变等。

1.2.2 调查方法 调查前，对调查人员进行相关培训，明确调查流程及调查内容。通过微信向机构负责人和学员发放问卷，填写后提交。由两名调查人员交叉审核问卷，内容缺失或存在逻辑错误的问卷返回重填，以确保所有数据真实有效。

1.3 统计分析方法

应用Excel 2019软件进行数据整理与清洗。使用SPSS 25.0软件进行统计学分析，包括描述性分析、卡方检验和t检验，以P<0.05表示培训前后差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般情况

2.1.1 医疗机构 805所医疗机构中：二级及以上医疗机构占90.93%(732/805)，设有感染科/医疗组的医疗机构占53.91%(434/805)。参与培训的医疗机构主要分布在江苏、浙江、山东、江西、北京，占所有医疗机构的39.25%(316/805)。2016年之后，16.40%(132/805) 的医疗机构成立了收治细菌真菌感染的感染科/医疗组，主要分布在江苏、山东、安徽、浙江、江西、河北、湖南7省，占所有新增总数的51.52%(68/132)。见表1。

表1 参与调查医疗机构分布情况(n=805)/所

2.1.2 学员 2 079名学员中：男性948人(45.60%)，女性1 131人(54.40%)；年龄主要分布在30岁～50岁(84.90%)；初级职称157人(7.55%)，中级职称1 128人(54.26%)，高级职称794人(38.19%)；博士264人(12.70%)，硕士1 020人(49.06%)，学士795人(38.24%)；参与调查的学员来自31个省、自治区、直辖市，主要分布在山东、上海、江苏，共554人(26.65%)。见图1。

图1 参加培元项目的学员地域分布

2.2 医疗机构细菌真菌感染诊治能力建设提升情况

805所医疗机构中：建设感染科/传染科的二级及以上综合医院占比由2015年的47.33%(381/805)上升至2020年的53.91%(434/805)。434家已建立感染科/传染科的医院中，设有收治细菌真菌感染病区或医疗组的医院占比由2015年的56.68%(246/434)上升至2020年的87.10%(378/434)。

从门诊建设情况来看，设有感染/传染门诊的医院占比由2015年的47.20%(380/805)上升至2020年的53.91%(434/805)，设有细菌真菌感染门诊的医院占比由2015年的25.09%(202/805)上升至2020年的36.02%(290/805)，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表 2。

表2 培训前后医疗机构设立感染科及相应门诊、医疗组的比较(n=805)/所

2.3 学员细菌真菌感染诊治能力提升情况

2.3.1 诊治能力 医师月均专科

门诊出诊次数由培训前的6.89次增加至9.76次，医师人均年会诊例次数由培训前的95.85例次增加至130.90例次，差异均具有统计学意义(P<0.05)。医师人均管理床位数由培训前的19.46张增加至20.75张，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。

表3 培训前后医师细菌真菌感染诊治能力变化

2.3.2 承担角色 参加抗菌药物管理工作小组的人数由590人(28.38%)增加至781人(37.57%)，担任管理工作小组组长的人数由198人(9.52%)增加至310人(14.91%)。医师在培训前共有240人(11.54%)担任院感科医师，培训后增加至306人(14.72%)，担任院感科主任的人数由108人(5.19%)增加至141人(6.78%)。

经过培训后，学员在继续教育中的角色也发生了转变，院级讲者由445人(21.40%)增加至602人(28.96%)，省市级讲者由169人(8.13%)增加至375人(18.04%)，全国级讲者由20人(0.96%)增加至53人(2.55%)。学员角色转变中增长幅度较大的为省市级讲者及抗菌药物管理工作小组组员，均>9%。见表 4。

表4 培训前后学员角色转变比较(n=2 079)/人

3 讨论

3.1 医疗机构感染科及细菌真菌感染诊治能力建设仍需政策引导

一是我国感染科建设仍有待加强。我国面临着严峻的细菌真菌耐药形势，需要提升细菌真菌感染病区及门诊的建设能力。调查结果(表2)显示，参加培训后设立感染科及相应门诊医疗组的医疗机构显著增加(P<0.01)。可见，培元项目的推进加大了医疗机构对感染科建设的重视程度，符合政策层面对于二级以上综合医疗机构细菌真菌诊疗工作体系建设的要求。然而，经培训后仍有近50%的医疗机构未设立感染科。

二是感染科建设需考虑地域差异。经济发达省份的二级以上医疗机构对感染科的建设较为积极，医疗资源配备较为齐全，处于发展领先地位。而宁夏、西藏等省(自治区、直辖市)感染科建设基础较薄弱，现状与政策预期尚有差距，甚至较多二级医疗机构的感染科处于待建设状态。感染科建设待发展地区还存在病种覆盖不全面问题，主要收治病种仍为肝病，缺乏收治复杂细菌真菌感染(如中枢性感染、腹腔感染)的经验，诊疗能力并未得到有效提升。

究其原因，外部政策执行不到位以及医疗机构建设动力不足是关键制约因素。江苏省将感染科和细菌真菌感染诊治能力建设方面的内容纳入省级三级医疗机构评审范围，对于感染科的门诊设置、人才配置和工作职责等相关内容进行了规定，并将细菌真菌感染诊治培训项目写入评审要求，通过一系列举措促进了抗菌药物管理[5]，值得推广和借鉴。

3.2 细菌真菌感染诊治人才培养机制需进一步完善

参加培元项目后，学员参与细菌真菌感染专科门诊出诊次数和会诊量显著增加，学员职位角色发生变化。对关键知情人访谈发现，学员在抗菌药物临床应用管理、细菌真菌感染诊疗、临床药学等知识的储备及理解力均有所增加和提高。通过在继续教育领域的角色转换，扩大了自身乃至科室、医疗机构的影响力。但回访还发现，有以下问题亟需解决：一是从事感染科的医师总数严重不足。大多数二级及以上医疗机构缺少有经验的医师，无法满足临床实际需求，人员配备成为制约感染科/传染科发展的一大因素[6]。二是感染科医师综合素质需提高。临床微生物种类繁多，误诊率较高，细菌真菌感染诊断难度较大，掌握每种抗菌药物的特性需要医师具备临床药学、微生物检验等多学科诊疗知识以及较高的管理水平[7]。三是科室收入与继续教育学习得不到保障。感染科初期创收能力差，医疗机构通过扩张床位来增加收入，导致感染科医师受限于科室人手、临床工作强度以及收入等，阻碍了医师参与全脱产实践培训。

医疗机构在加强细菌真菌感染诊治能力建设时，需关注以下两点：一是人才保障需满足公益性要求。如安徽省明确提出感染科平均奖金不低于医院平均奖[8-9]，以此促进感染科运行以及科室人才稳定。二是给予人才发展空间。经济保障因素对于稳定人才队伍具有一定促进作用，但学科的发展才是吸引人才的关键[10]，专业技术人才除需要相关保障外，还希望有较好发展平台。

4 建议

细菌真菌感染诊治培训项目对于提升临床医师能力以及医疗机构细菌真菌感染诊治能力有一定促进作用，但仅仅依靠该项目进行能力建设仍是杯水车薪。抗菌药物管理技术支撑体系和感染科建设之路任重道远，相关机制建立和环境优化也需要漫长过程。因此，只有政策制定者、医疗机构管理者、科室医务人员形成合力，各自发挥作用，抗菌药物管理技术支撑体系和感染科才能最终承担时代的重任。

4.1 细菌真菌感染诊治培训项目优化策略

细菌真菌感染诊治培训项目自启动以来，已培养了3 500余名临床医师，效果显著，但还需持续提升。一是持续拓展，重点兼顾。继续拓展培训范围，除重点关注能力建设较弱的经济欠发达地区外，还应进一步关注能力较弱的县级医疗机构和挑战较大的儿科医疗机构，以满足不同领域临床医师的实际需求。二是加强网络培训，提升培训效果。对已完成培训项目的医务人员，还需定期追踪、更新知识。通过互联网方式高效完成培训。三是开展多样化培训。通过理论与实践相结合，积极引导学员。除单向输出知识外，还应探索综合性的讨论会诊方式开展教学，提高学员参与积极性。

4.2 加强顶层设计及政策扶持

国家层面，应持续完善医疗机构感染科科室建设、人员储备和培养等政策。强调抗菌药物合理使用的重要性，出台相关激励和问责机制。例如，《国家三级公立医疗机构绩效考核操作手册(2022版)》中增设感染科医师占比，从政策层面倡导将抗菌药物使用考核与临床实际相结合，适当情况下可与医疗机构校验、等级评审评价等工作相结合，同时也要注重考核结果的运用，督促医疗机构对考核中发现的问题进行持续改进，发挥政策的引导性作用。

省级层面，各省级卫生行政部门应进一步完善区域内感染学科建设、细菌真菌感染诊治能力建设，出台具体的科室资源、人员配置、人员收入、激励和约束机制等细则，尤其需要重点识别阻碍政策落实的阻力，包括外部环境因素和内部运行机制，定期评价和反馈实施效果，促进系统良性运行，从而实现感染科和细菌真菌感染诊治能力建设持续发展，以及抗菌药物的科学化、规范化应用。

医疗机构层面，医院管理者需加大对相关学科建设及人才梯队建设的重视程度，充分认识到提升细菌真菌感染诊治能力对于医疗机构整体运行的重大意义，感染科管理者需思考如何建立院内承上启下的运行机制和优化机制，医务人员应加强学习，多个环节联动才能真正使政策落地。例如，在坚持医疗机构公益性原则下，正视学科发展和建设中医疗机构及其医务人员的合理利益，给予相关科室更多的资源、人员编制等政策倾斜；制定和实施标准化人才培养计划，吸引优秀医师愿意转型从事感染工作；对已参加过国家级培训的临床医师提供更多的学习机会和平台，使之成长为感染科骨干人员，让培训资源充分发挥作用，进而促进区域内抗菌药物管理体系建设。