不同辅助手法在可视软镜经口气管插管中的应用

解凤磊，冯迎迎，李奇，闫声明，刘伟

困难气道管理是急诊医师、重症监护医师及麻醉医师最关切的问题，研究[1]表明困难气管插管的总体发生率为5%～8%。可视软镜能充分显露舌体、会厌、声门、气管环等气道解剖结构,显像清晰、插管损伤小,是常用的气管插管方式[2]，而可视软镜镜体柔软、操作要求高，不经过长期专业训练难以掌握[3]。改良口咽通气管可以在口腔内形成有形通道，利于可视软镜显露声门，缩短插管时间、提高插管成功率[4]，但该改良装置需要特殊改造不易获得。因此，如何改善可视软镜插管条件、缩短插管时间、提高首次插管成功率，是亟待解决的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月—2021年6月我院择期全身麻醉气管插管患者150例。其中男62例，女88例；年龄15～64岁。依据经可视软镜气管插管辅助方法不同，将患者随机分为直接插管组(D组)、单手提下颌组(S组)及双手托下颌组(B组)，每组50例。3组患者的性别、年龄、BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院伦理委员会批准(亳医伦审-By202044)，患者签署知情同意书。

表1 3组患者的一般资料比较

1.2 入选标准 (1)纳入标准:①有全身麻醉气管插管指征;②美国麻醉医师协会(American society of anes- thesiologists，ASA) 分级Ⅰ～Ⅱ级;③患者及家属知情，且已签署研究书面同意材料。(2)排除标准：①甲颏间距<6 cm、张口度<3cm、Mallampati ⅠII或IV级；②颈髓损伤、颈部活动受限；③既往有困难气道病史等患者；④对麻醉用药不耐受或出现严重不良反应者;⑤不配合无法交流者。

1.3 方法 所有患者术前常规禁食、禁饮，入室后开放静脉通路、连接标准监护仪，监测无创血压、ECG、SpO2、BIS。由同一位精通超声气道评估的麻醉医师采用低频(3～5 HMz)凸阵超声探头(Navi S，深圳)进行气道超声评估，测量舌厚度和舌纵截面积。麻醉诱导前，患者取去枕平卧位，闭嘴舌尖轻触门齿放松不发声,超声探头在颏下部位进行扫查，正中矢状位扫查舌的纵切面，可见下颌骨和舌骨后方的空白声影，及舌背面黏膜与空气界面呈弧形的高亮影，通过描绘轨迹法测量正中矢状位的舌纵截面积及从舌面到颏下皮肤的最大尺寸的舌厚度。麻醉诱导后气管插管前，由同一位麻醉医师在相同的位置分别测量3组患者的舌厚度和舌纵截面积；D组患者直接在去枕平卧位下测量，S组患者在助手单手提起下颌后测量，B组患者在助手双手托起下颌后测量。

麻醉诱导：依次静注咪达唑仑0.06 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，90 S后待肌肉松弛效果满意、BIS值< 60后开始气管插管。两次尝试插管不成功即为插管失败，剔除本研究，并更换可视喉镜完成气管插管；操作过程中若患者SpO2<90%，则立即面罩正压通气，待氧饱和度正常后再行插管。

物品准备及操作过程：(1)物品准备：UE可视软镜(TIC-13，浙江台州)、7.0#～7.5#加强型气管导管、吸引装置、吸痰管、石蜡棉球；(2)插管方法：全身麻醉后所有患者取去枕平卧位，充分吸引口腔内分泌物后，D组使用软镜直接插管，S组助手将左手大拇指从患者左侧口角伸入口腔内提起下颌和舌体后再经软镜插管，B组助手站在患者左侧双手向前向上托起下颌后再经软镜插管；(3)插管过程：软镜前端过门齿后即通过软镜显示屏观察并依次识别舌体、悬雍垂、会厌、声门，将软镜置入气管内并固定于隆突上2～3 cm处；(4)置管过程：置管过程遇到阻力，将气管导管向左侧或右侧旋转90°再尝试，若仍未置管成功则向同样的方向再次旋转90°，勿左右方向反复旋转气管导管[5]。插管成功连接麻醉机，双肺听诊确认气管导管位置后放置牙垫，并妥善固定气管导管。可视软镜气管插管和辅助提下颌分别由同一位麻醉科医生完成。

1.4 观察指标 (1)记录3组软镜显露声门时间(从软镜进入口腔到软镜清晰显露声门的时间)、气管插管时间(从软镜进入口腔到气管导管置入气管内并固定在隆突上2～3 cm的时间)、首次插管成功率、可视软镜显露分级(根据可视软镜进入口腔后，操作空间大小及观察到的不同解剖结构，并借鉴可视软镜下声门Cormack-Lehane分级[6-7]，将可视软镜显露分级分为4级：1级：操作空间良好，可窥见声门；2级：操作空间一般，可窥会厌但声门被会厌遮挡；3级：操作空间小，仅可窥见舌体；4级：无操作空间，不能窥见有效的气道解剖结构)。见图1。(2)记录3组患者在麻醉诱导前、不同手法辅助后超声测量的舌厚度及舌纵截面积。(3)记录3组牙龈、牙齿损伤、术后咽痛和声嘶情况等并发症的情况。

1A 1级，操作空间良好，可窥见声门 1B 2级，操作空间一般，可窥会厌但声门被会厌遮挡 1C 3级，操作空间小，仅可窥见部分舌体 1D 4级，无操作空间，不能窥见有效的解剖结构。图1 可视软镜显露分级

2 结果

2.1 3组患者插管情况及软镜显露分级比较 S组和B组首次插管成功率更高、声门显露时间及气管插管时间短于D组，软镜显露效果优于D组，差异均有统计学意义(P<0.05)。S组气管插管时间短于B组，软镜显露效果优于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者插管情况及软镜显露分级比较

2.2 3组患者的舌厚度及舌纵截面积比较 3组患者麻醉诱导前舌厚度、舌纵截面积比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。麻醉诱导后S组和B组舌厚度及舌纵截面积小于D组，差异均有统计学意义(P<0.01)。麻醉诱导后S组和B组舌厚度及舌纵截面积比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 3组患者术后并发症发生率比较 3组患者术后咽喉黏膜损伤、牙齿牙龈损伤、术后咽喉疼痛、声音嘶哑并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 3组患者舌厚度及舌纵截面积比较

表4 3组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

可视软镜气管插管不受张口度和颈部活动度的影响，插管成功率高、组织损伤小，是常用的气管插管工具[8-10]，但因镜体细长、柔软、易曲折，必须经过专业性训练才能掌握。全身麻醉后患者由于肌肉松弛和重力的双重影响，很容易出现舌后坠，导致咽喉腔变窄，使可视软镜插管更加困难。因此，如何增加口腔内操作空间、改善可视软镜插管条件是亟待解决的临床问题。

体位调整和辅助操作是改善口腔内空间，降低可视软镜插管难度的常用方法。李泉等[11]发现在侧卧位下，可视软镜插管成功率更高、插管时间更短。另有研究[12]采用仰卧位时肩下垫枕方式利用可视软镜在困难气道患者经鼻插管得到类似结果，说明利用肌肉松弛和重力的双重作用，在侧卧位或肩下垫枕仰卧位下使患者的舌体偏离咽喉腔正中位置，利于可视软镜显露声门。本研究中单手提下颌和双手托下颌，通过助手的辅助操作提起下颌和舌体，开放气道使声门显露更容易且更充分，因此插管效果明显优于直接插管组。这与郭小强等[5]在有门齿松动的老年患者中，通过双手托下颌提高纤支镜插管安全率的原理一致。助手将其左侧大拇指从患者左侧口角伸入口腔内，单手直接提起下颌和舌体，可以开放气道、显露声门，缩短插管时间；而双手托下颌技巧性强，需要专门培训和多次练习才能熟练掌握。因此，相对于双手托下颌，单手提下颌辅助操作更简单、实用、易实施。

气道重要的解剖结构是连续变化的，当我们依次显露并辨认出舌体、舌体根部、悬雍垂及会厌后，那么声门自然就在前上方[13]。因此，可视软镜插管时为了提高插管成功率，一般建议从口腔正中位置进入，并依次识别上述重要的气道解剖结构，完成气管插管。本研究中，通过单手提下颌和双手托下颌操作，提起下颌和肌松后下坠的舌体，显露原有的口腔通气道以利于可视软镜插管。而单手提下颌直接作用于下颌和舌体，牵拉舌体更充分，声门显露分级及插管效率明显优于双手托下颌。

舌厚度是困难气道的独立预测指标[14-15]，郑镇伟等[16]发现舌纵截面积的大小和插管难度直接相关，较厚的舌厚度和较大的舌纵截面积患者更容易发生困难气管插管。本研究中通过超声测量不同辅助方法后的舌厚度和舌纵截面积发现，单手提下颌和双手托下颌均直接或间接地提起了舌体，使舌厚度变薄、舌纵截面积变小，口腔插管空间更大，使可视软镜插管更容易。研究[2]表明，可视软镜引导插管可避免喉镜操作对咽部、舌根和会厌的机械刺激，显著减少插管后并发症。本研究中3组患者均是在可视软镜完成气管插管，尽管插管时间有不同，但插管后并发症发生率比较却没有差异。

本研究存在以下不足之处：首先，本研究纳入的是非肥胖患者，而肥胖患者由于舌体肥厚[17]，单手提下颌和双手托下颌的有效性有待进一步研究；其次，对于强直性脊柱炎等颞下颌关节僵硬、活动受限的患者[18]，单手提下颌和双手托下颌的临床效果也并不明确。

综上所述，可视软镜经口气管插管时，助手单手提下颌和双手托下颌均可以改善插管条件、缩短插管时间；其中单手提下颌操作更简单、实用、易学，值得临床推广。