CT血管造影与数字减影血管造影在评估脑梗死患者颈动脉狭窄中的应用效果比较

崔平，曾阴，邵玉中

脑梗死是50～60岁以上人群的高发病，大部分患者是由于颈动脉狭窄引发的，易出现瘫痪、失语、失明等后遗症。相关检查主要有颈动脉超声、CTA、DSA等。虽然DSA具有造影剂用量少、造影剂浓度低、检查图像清晰、患者X线吸收量较低等优点，但因其检查费用高、检查技术复杂，并且是有创性检查，难以在临床普及[1-2]。而CTA是无创性检查，可多角度、大范围观察颈动脉血管，具有血管成像清晰，后处理功能强大等优点，在临床应用越来越广泛。例如，脑动静脉畸形、颈动脉狭窄等疾病均可以用CTA进行检查[3-4]。目前临床上对于CTA和DSA的诊断效能是否相等尚未达成一致意见，因此，本资料比较了CTA和DSA在评估脑梗死患者颈动脉狭窄中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月—2020年5月本院收治的108例脑梗死患者为研究对象。纳入标准：(1)符合脑梗死[5]的诊断标准，并经影像学检查确诊为脑梗死；(2)所有患者均接受DSA和CTA检查；(3)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)患有脑部肿瘤或其它脑部疾病患者；(2)合并精神系统疾病患者；(3)对造影剂过敏患者；(4)合并心、肝、肾、肺等器官功能障碍患者；(5)合并严重血液系统疾病患者；(6)合并严重免疫系统疾病患者。108例脑梗死患者中，男58例，女50例；年龄40～65(52.51±6.39)岁；发病至入院时间3～68(31.55±10.23)h；合并基础疾病：高血压46例，高血脂28例，糖尿病33例；有吸烟史37例，有饮酒史41例。本研究经本院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 DSA检查 所有患者均采用德国西门子Artis zee血管造影机进行DSA检查。患者取平卧位，在股动脉穿刺点常规消毒铺巾，消毒后采用2%利多卡因进行局部麻醉，并采用Seldinger技术穿刺，将5 F动脉鞘置入，在导丝引导下送入5 F导管，分别行双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧颈外动脉造影，造影剂是浓度为370 mgI/mL的碘海醇注射液，注射剂量为100～150 mL，注射速率为6 mL/s。采集造影图像，由2名工作经验丰富的影像科医生进行阅片诊断，并以此诊断结果为金标准。

1.2.2 CTA检查 所有患者均采用德国西门子256层螺旋CT进行CTA检查。取仰卧位，临床医师需嘱咐患者在检查时保持身体不动，通过肘前静脉注射碘海醇，浓度为370 mgI/mL，注射剂量为70 mL，注射速率为5 mL/s。仪器从主动脉弓下缘2～3 cm扫描至颅顶。参数设置为管电压120 kV，电流250 mA，层厚0.9 mm，层间距0.45 mm，扫描野220 mm，螺距0.993。触发点设置在主动脉弓降处，触发阈值200 HU。将原始图像通过后处理重建技术进行处理，由2名工作经验丰富的影像科医生进行阅片诊断。

1.3 狭窄程度评估 参照北美症状性颈动脉内膜切除术标准[6]，患者的动脉狭窄程度在0%～29%范围内时是轻度，患者的动脉狭窄程度在30%～69%范围内时是中度，患者的动脉狭窄程度在70%～99%范围内时是重度，患者的动脉狭窄程度为100%是闭塞。

1.4 斑块质地分类 分类标准参考文献[7]：软斑：可见丰富脂质成分，CT值<60 HU；混合斑：可见混杂的斑块密度，CT值在60～130 HU之间；硬斑：可见钙化的高密度影，CT值>130 HU。

1.5 观察指标 (1)记录CTA与DSA检查诊断脑梗死患者颈动脉不同狭窄程度的结果，并以DSA作为金标准，评估CTA在诊断颈动脉狭窄程度中的效能。采用Kappa检验评估一致性，Kappa值≥0.70表示高度一致性，0.40≤Kappa值<0.70表示中高度一致性，Kappa值<0.40表示弱一致性[8]。(2)记录CTA与DSA检查分析颈动脉斑块性质的结果。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料以n，%表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA与DSA检查诊断脑梗死患者颈动脉狭窄情况及CTA诊断效能分析 108例脑梗死患者的216条颈动脉中，DSA检查共检出狭窄血管109条，正常血管107条，CTA检查共检出狭窄血管107条，正常血管109条，两种检查结果完全一致的颈动脉有177条，诊断符合率为81.94%。见表1。CTA检查对脑梗死患者颈动脉狭窄程度正常、重度的诊断结果与DSA诊断结果具有高度一致性，对脑梗死患者颈动脉狭窄程度轻度、中度、闭塞的诊断结果与DSA诊断结果具有中高度一致性。见表2。

1A DSA检查右ICA起始段重度狭窄 1B CTA检查右ICA起始段重度狭窄图1 患者石春花右ICA起始段DSA及CTA检查

表1 CTA与DSA检查诊断脑梗死患者颈动脉狭窄情况

表2 CTA检查诊断脑梗死患者颈动脉不同狭窄程度的价值

2.2 CTA与DSA检查分析动脉斑块成分的比较 CTA检查结果显示108例患者共发现159处斑块，其中硬斑块31例，软斑块55例，混合斑块73例。DSA检查仅见血管腔狭窄情况，无法反映斑块的形状和成分。

2.3 典型案例分析 患者1，石春花，女，52岁。无明显诱因出现头晕，视物旋转，改变体位时加重，头懵，自觉脑子昏昏沉沉不清醒，休息1周后未缓解，在家未治疗，门诊医师以“缺血性脑血管病”收住入科。患病来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，大小便正常。DSA和CTA检查患者右颈内动脉(ICA)起始段影像图(图1)。患者2，黄明先，男，58岁。无明显诱因出现突发晕倒，意识短暂性丧失，后自行恢复，随来医院就诊。DSA和CTA检查患者左ICA虹吸段影像图(图2)。

3 讨论

2A DSA检查左ICA虹吸段重度狭窄 2B CTA检查左ICA虹吸段重度狭窄图2 患者黄明先左ICA虹吸段DSA及CTA检查

颈动脉狭窄是造成患者脑梗死的独立危险因素[9]，所以明确了解颈动脉狭窄程度和颈动脉斑块性质有助于临床医师评估患者病情和制定治疗方案。DSA虽然是诊断颈动脉狭窄的金标准，但该检查的危险性较大，在造影过程中可造成血管破裂、血栓脱落等严重后果，有严重出血倾向性疾病、肝肾器官功能障碍以及体质较弱者不能进行检查，并且检查费用高、技术难度大，不能作为临床常规检查项目[10-12]。近年来，由于多层螺旋CTA技术和后处理工作站的发展，CTA逐渐受临床青睐，其薄层原始图像分辨率高，有助于观察血管微小病变，容积重建(VR)图像可显示血管腔内结构以及血管周围结构的关系，多平面重建(MPR)图像可使医生从任意角度观察血管，并可清晰显示血管腔的横截面以观察其狭窄程度,曲面重建(CPR)图像可显示颈动脉的全长情况，有助于观察血管腔的腔壁病变，如斑块、狭窄等，并且检查费用较低，操作简单，检查的危险性较小[13]。本资料从管腔狭窄程度的评估及斑块性状分析对比了CTA和DSA在评估脑梗死患者颈动脉狭窄中的应用效果。

CTA的后处理技术主要包括MIP、VR、MPR，其中MIP可将某一层厚容积内最亮体素集中在同一平面内，不仅能够真实反映动脉的实际CT值，还便于观察狭窄段的狭窄程度、斑块位置等；VR技术可进行全容积三维成像，立体性较强，MPR技术可将相同的CT值进行重组，显示被遮盖段血管图像，有利于提高诊断率能显示血管腔内结构以及血管周围结构的关系以任意角度观察正常组织器官或病变，可以显示腔性结构的横截面以观察腔隙的狭窄程度、评价血管受侵情况、真实地反映器官间的位置关系等。

本资料结果显示，CTA与DSA诊断颈动脉狭窄程度的符合率为81.94%，并且CTA诊断颈动脉正常组、轻度狭窄组、中度狭窄组、重度狭窄组、闭塞组，与DSA比较，Kappa值均大于0.6，诊断结果一致性较高。刘斌等[14]研究结果与本资料结果基本一致。脑梗死患者的病情不仅受颈动脉狭窄程度的影响，还与颈动脉斑块性质有关。颈动脉斑块中的软斑块不稳定，容易在外界刺激下脱落，造成患者病情加重，所以准确诊断颈动脉斑块性质对于加快患者病情恢复十分重要。CTA具有良好的空间分辨率和密度分辨率，可以清楚呈现颈动脉斑块的形状、大小及位置，还可通过CT值的大小分析颈动脉斑块的组成成分。本资料结果显示，CTA共发现159处斑块，其中硬斑块31例，软斑块55例，混合斑块73例。DSA检查仅见血管腔狭窄情况，无法反映斑块的形状和成分，在鉴别颈动脉斑块质地方面，CTA检查优于DSA检查。以上研究结果均表明，CTA可作为临床诊断颈动脉狭窄的检查方式。涂波等[15]和魏书恒等[16]研究结果均表明，CTA与DSA在诊断颈动脉狭窄方面具有较高的一致性，有助于指导颈动脉狭窄治疗方式的选择。

综上所述，CTA检查的优点是高效、无创，在评估颈动脉管腔狭窄方面与DSA具有较高的一致性，并且能够评估斑块的性质，为临床制定治疗方案提供依据。