球拍形切口乳房成形术对早期乳腺癌保乳手术患者美观效果与社会心理适应影响

李利飞，陈秀春，焦德闯，梅小强

乳腺癌(mammary cancer，MC)临床主要为乳头溢液、乳腺肿块及皮肤橘皮样改变等，若未及时治疗，可造成发热、皮瓣坏死等并发症，威胁女性生命安全[1-2]。外科手术是有效的治疗手段之一，随着医学理念改变、居民美观要求提升，MC手术已由根治术向保乳术转变。传统保乳手术应用广泛，但受到肿瘤位置、大小等影响，患者术后易出现乳头移位、乳房回缩、局部缺损等情况，美观学效果较差[3]。随着医学技术进一步发展，整形保乳手术逐渐得到患者青睐，其中，球拍形切口乳房成形术(racket-shaped incision mammoplasty，RSIM)通过相应的整形技术、乳房自体腺体瓣修复缺损，可获得较好的乳房外观[4]。回顾既往研究，虽然有学者已对球拍形切口乳房成形术的应用效果进行分析，但对于患者术后社会心理适应水平变化的鲜有探究。基于此，本研究选取我院85例早期MC保乳手术患者，旨在进一步探讨RSIM对其社会心理适应水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月—2021年8月我院85例早期MC保乳手术患者，依照患者意愿分为2组，对照组(42例)年龄29～53(41.27±5.18)岁；病灶直径1.3～3.7(2.57±0.51)cm；体质量指数19.5～26.8(22.61±1.43)kg/m2；病理类型：浸润性导管27例、导管原位11例、混合型4例，美国癌症联合委员会(AJCC)分期[5]：Ⅰ期28例、Ⅱ期14例。观察组(43例)年龄28～51(40.63±5.02)岁；病灶直径1.3～3.9(2.60±0.47)cm；体质量指数19.3～27.1(23.02±1.61)kg/m2；病理类型：浸润性导管25例、导管原位13例、混合型5例；AJCC分期：Ⅰ期27例、Ⅱ期16例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 (1)纳入标准：均符合MC相关诊断标准[6]，并经术前组织学穿刺确诊；AJCC分期Ⅰ～Ⅱ期；知情本研究，签署同意书；具有保乳意愿并符合保乳指征；血液系统功能正常；认知功能正常。(2)排除标准：腋窝手术史；保乳术禁忌证；肝、心、肾功能不全；多灶肿瘤病变；胸壁乳房放射治疗史；精神类疾病；肝肾功能障碍；术中2次切缘阳性；手术禁忌证。

1.3 方法

1.3.1 术式选择 在保证治疗质量的前提下，充分切除肿瘤组织，同时兼顾美容效果，具体术式选择如下：(1)肿瘤位于中央区、乳房外侧近皮肤区、非中央区乳腺癌但肿瘤占乳房体积≥20%者可行整形保乳术；(2)肿瘤位于非中央区且肿瘤占乳房体积10%～20%者，经医生评估后结合患者意愿确定术式；(3)肿瘤不位于中央区、外侧近皮肤区，肿瘤占乳房体积≤10%者行传统保乳术。

1.3.2 观察组 接受RSIM治疗。将两个环乳晕切口作为中心，切除两个环间皮肤，分离肿瘤组织，切除，填充乳腺腺体瓣，缝合腺体，重新塑形乳房，将偏移的乳头乳晕复合体(nipple-areolar complex，NAC)移植至央位置，或使用远处组织、临近皮瓣转移代替；对于未侵及皮肤的肿瘤，在切除肿瘤组织的同时需保留表面皮肤，且切口采用隐蔽切口。RSIM患者手术图片见图1。

1A 术前 1B RSIM术后1周 1C RSIM术后6个月图1 RSIM患者手术图片

1.3.3 对照组 接受常规保乳手术治疗。对于需要切除覆盖于肿瘤表面皮肤、象限乳腺组织的患者，给予象限切除术；对于需要切除肿瘤及周围>1 cm正常组织者，给予肿瘤扩大切除术；对于肿瘤位于乳头下方者，做放射状切口，肿瘤位于乳头上方时作弧形切口。术中部分缝合残腔，无需强行闭合，以保持乳房原有外形。常规保乳术患者手术图片见图2。

1.3.4 前哨淋巴结活检及术后处理 在肿瘤边缘注入1%亚甲蓝2～4 mL，完成后轻轻按摩，约10～15 min，于腋毛下缘处作切口，沿腋窝方向分离皮瓣，根据染色淋巴管确认前哨淋巴结，完整切除后迅速送检，若病理检查结果为阴性则缝合切口，若病理检查为阳性，则清扫腋窝下淋巴结。术后所有患者均行化疗治疗，并对乳腺全乳及腋窝锁骨上区域进行放疗。

2A 术前 2B 常规保乳术后1周 2C 常规保乳术后6个月图2 常规保乳术患者手术图片

1.4 观察指标 (1)比较2组手术情况。包括手术时间、术中出血量。(2)比较2组乳房美观效果。于术后2个月时评估，内容包括瘢痕、凹陷程度、乳房顺应性差值、对称性、乳头横向偏移距离、皮肤颜色、乳头纵向偏移距离及质地与弹性，具体评估标准见表1。(3)统计并比较2组近期(院内)、远期(术后6个月)并发症。包括切口裂开、切口感染、血肿形成、皮肤退缩、乳房疼痛及脂肪坏死等。(4)比较2组社会心理适应水平。术后2个月采用心理社会适应能力测评问卷评估，内容包括自尊/自我接纳(10个条目)、归属感(13个条目)、焦虑/抑郁(14个条目)、自我效能(13个条目)、态度(12个条目)及自我控制(15个条目)6个维度共77个条目。每个条目按1～4级评分，其中正向条目正向计分、反向条目反向计分，各维度条目总分与患者心理社会心理适应水平呈正相关，即得分越高，社会心理适应能力越好[7]。

2 结果

2.1 2组患者手术情况比较 2组患者手术时间、术中失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 2组患者乳房美观效果比较 观察组瘢痕、凹陷程度、对称性、乳头横向偏移距离及乳头纵向偏移距离评分低于对照组(P<0.05)，2组乳房顺应性差值、皮肤颜色及质地与弹性评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 乳房美观效果评估标准

表2 2组患者手术情况比较

表3 2组患者乳房美观效果比较分)

2.3 2组患者并发症比较 观察组血肿形成、皮肤皱缩发生率低于对照组(P<0.05)，而2组切口感染、切口裂开、脂肪坏死及乳房疼痛发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症比较

2.4 2组患者社会心理适应水平比较 2组患者术前焦虑/抑郁、态度、自尊/自我接纳、自我控制、归属感及自我效能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后2个月，2组患者社会心理适应水平均出现不同程度降低，观察组患者焦虑/抑郁、态度、自尊/自我接纳及自我效能评分高于对照组(P<0.05)，2组患者自我控制、归属感评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者社会心理适应水平比较分)

3 讨论

MC是在多种致癌因子作用下，导致乳腺上皮细胞增殖异常的疾病，在女性恶性肿瘤疾病中病死率较高。对于MC早期患者，临床以手术切除为主。随着医学发展，临床治疗目的逐渐转变为在根治肿瘤的同时尽量保留患者乳房生理功能、美观性。有研究[8]指出，欧美国家乳房保留手术率约为60%～70%，而我国约为5%～20%，相对较低。象限切除术可导致皮肤、腺体缺损、腋窝凹陷及乳头乳晕移位等，尤其是下象限切除，极易引起鸟嘴样畸形，降低术后双侧乳房对称性，增加凹陷程度、乳头偏移距离；同时，肿瘤扩大切除会增加组织切除量，易出现乳房局部塌陷。保留乳房手术能改善自身形象，减少并发症，降低心理疾病、性功能障碍发生风险[9]。本研究结果显示，观察组乳房美观性、并发症发生率均优于对照组，而组间手术时间、术中失血量比较，差异无统计学意义，与程少萍等[10]学者研究结果较为一致，其研究发现，RSIM治疗早期MC患者，能提高乳房美容效果，减少并发症。由此可知，对早期MC保乳手术患者实施RSIM治疗，不仅会提高术后美观度，减少并发症，且不会明显增加患者手术时间、术中失血量。作为整形保乳手术，RSIM将切口设计在双乳晕处，术中可完整切除肿瘤及其周围组织、皮肤及乳晕邻近皮肤，适应范围广；同时，其结合整形保乳技术，在保留乳房的基础上进行局部重建，并利用自体腺体瓣修复乳房局部缺损，能有效提高双侧乳房对称性，减少凹陷，从而获得良好的乳房外观[11-13]。此外，常规保乳术利用血清、纤维蛋白渗出来填充残腔，虽然能在一定程度上发挥填充残腔的作用，但在填充后会引起残腔压力增加，加大切口张力，引起血肿、皮肤皱缩等发生[14]。而RSIM利用自身腺体进行填充，为切口愈合创造了有利条件，不仅能降低血肿等发生风险，还能保证美观度。

乳房作为女性重要的特征，是维持形象、女性魅力的重要器官。MC患者在进行手术治疗后，受到缺陷、瘢痕等影响，自信心下降，情绪较为悲观，可对其自身生活质量、家庭关系及社会人际关系等造成影响[15-17]。本研究还发现，术后2个月，观察组焦虑/抑郁、态度、自尊/自我接纳及自我效能评分高于对照组，提示RSIM治疗早期MC保乳术患者，还能在一定程度上提高社会心理适应水平。其主要与患者术后乳房美观度高、与对侧乳房差异不明显有关。

综上，RSIM术后美观性高，用于治疗行早期MC保乳术患者，能减少并发症，提高社会心理适应水平。此外，本研究也具有不足之处，如样本量有限，且随访时间短，可能会导致部分结果偏移，今后还需进一步收集样本量，以行大样本、长期随访研究，从而更好地指导临床工作。