基于五脏相通探讨功能性消化不良的辨治思路*

刘婉琪，时昭红，2△

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.湖北中医药大学附属武汉市中西医结合医院，湖北 武汉 430022)

近年来，功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)患病率逐年升高，同时给社会经济也带来了重大负担。基于大规模人群研究表明，全世界FD的患病率在10%到30%之间[1]，且FD造成的经济影响在亚洲估计为3.5万美元/千人，在西方估计为8.0万美元/千人[2-4]。FD的西医治疗主要有促动力药物、中枢调节药、质子泵抑制剂、胃底舒张药及根除幽门螺杆菌(helicobacter pylori，HP)等[1]。其中根除HP是成本效益非常高的治疗策略[5-6]。

FD可归于祖国医学“痞满”、“胃脘痛”、“积滞”等病名[7]。其基本病机为脾虚气滞，胃失和降，多为本虚标实，以脾胃虚弱为本，血瘀、气滞、痰湿、食积等邪实为标[8]。我们认为，FD虽病在脾胃，但五脏之间生理病理密切相关，故临证以“通调五脏”的方法来指导FD的临床治疗。

1 调五脏以治脾胃

《素问·玉机真脏论》曰：“五脏相通，移皆有次。”《景岳全书》有言：因脾气存于五脏中，故善于治脾者可通过调五脏来治脾胃。五脏之间五行制化，生理病理密切相关，故FD单从脾胃论治，存在一定的局限性，而从五脏论治，或可获得更佳的疗效。从五脏论治脾胃病的理论内涵可体现在五脏的物质联系在精气，气机为其功能协调基础。

张景岳言：“土之互藏，木非土不长……万物生成，无不赖土。”脾胃五行属土，有长养万物之能，木、火、金、水四行之生长、繁荣、生成、蓄存均赖于土。脾胃为后天水谷精气滋生之本，后天精气分藏四脏，若四脏气血不和，可影响后天水谷精气滋生、气血生化；另一方面，饮食入胃，经脾胃运化水谷精微，进而滋养全身，这赖于心主血、肺主气、肝主疏泄及肾的温煦、滋养。

五脏通过气的运动来维持动态平衡的整体。朱丹溪云：脾者，乾动坤静，故可使心肺阳降，肾肝阴升，天地交融，则为平人。五脏之气机并非是杂乱无章的，脾胃属于中焦，脾升胃降，使心肺居上焦气降，肝肾居下焦气升。故调五脏治脾胃应注意气机的升降，如调心肺应运用肃降之品，调肝肾应运用升发之品，以顺心肺肝肾之气机。

2 从脾胃论治

2.1 脾胃生理病理表现 《叶天士医案》曰：“脾宜升则健，胃宜降则和。”可见脾胃功能的正常维持可精于“升降”二字。若因外感、饮食、情志、劳倦内伤诸多因素使脾胃损伤，升降失常，一则中焦气机阻滞，进而出现食滞、痰湿、气滞、瘀血等邪实，可见纳呆、早饱、胃脘疼痛等症，甚或日久化热，出现胃脘烧灼感。二则纳运失常，气血生化乏源，胃体失养，出现胃脘隐痛、纳差、便溏等症。

2.2 调中恢复升降 FD的核心病机以脾胃升降失司为主，故治疗要以调中恢复升降为主要目的。如《临证指南医案》指出：脾胃病应具体辨证虚实寒热，亦或燥润，但最为重要的是“升降”二字。而临床上用药应分清虚实，如《景岳全书》所言：若痞满为实证者，可以消散之法；若为虚证者，须以温补之法。本病病机多见本虚标实，虚实夹杂，治以补虚泻实，升降有因。脾胃气虚者，方用六君子汤加减补土健脾，如《名医方论》言：气虚者，可以参、术、苓、草甘温益胃以补之。脾胃阳虚者方用理中丸加减温中散寒，脾胃阴虚者多以沙参益胃汤加减甘凉养阴。但补益之余，须少佐砂仁、白梅花等理气柔润之品，使补而不滞、消不伤正。

同时应注意辨清虚中兼实证，补虚泻实，使脾土敦厚，胃气和降。兼气滞者可加陈皮、半夏、木香、砂仁等运脾理气，较重者可如李东垣言：气滞腹胀满者，可加厚朴以破气；上腹痛明显，舌暗或有瘀斑瘀点者，则如海藏云：治痞以血药治之，或疗效更佳。多以延胡索、莪术活血行气止痛；兼食积者多加焦三仙、鸡内金消食导滞、化积除痞，积滞严重者，可适当以大黄、芒硝等通下除滞；兼脾虚水湿不运者，可酌加藿香、佩兰、苍术等燥湿醒脾药，使湿去脾安，气机畅达；湿邪郁而化热者，再加以黄芩、黄连、石膏等清热化湿；反酸、烧灼感较重者，可加煅瓦楞子、海螵蛸等制酸止痛。

除此之外，还需注意脾胃的生理特性，脾喜燥恶湿，胃喜湿恶燥，故临床上论治FD须注重润燥相济，正如《医经余论》指出：治脾应犹如阳光普照，当以燥药升之；治胃应犹如雨露滋润，当以润药降之。诸法得用，调中复升降之法贯穿始终，常以荷叶、葛根、升麻等升脾理气，以厚朴、枳壳等通降胃气，使得升降复常、纳运无碍，诸症可除。

2.2 从肝论治

2.2.1 肝脾生理病理相关 唐宗海言：胃受纳腐熟赖肝气推动，若肝弗能疏泄水谷，则可见脘腹胀满、腹泻等症。肝疏泄畅达，既助脾运化与输布，又能促进胆汁的分泌与排泄，助胃受纳腐熟，中焦之气斡旋如常，气机周流不息。同时肝主疏畅情志，如《景岳全书》言：暴怒伤肝，肝气不平致痞。情志因素亦是FD的主要病因之一，一项汇集了59029名个体的荟萃分析显示FD与焦虑抑郁呈正相关[9]。故从肝论治FD，调肝舒畅情志，临床上治疗FD疗效显著。若肝气郁结或肝气过旺，疏泄不及，或疏泄太过，致脾土凝滞，则出现胃脘疼痛、脘腹胀满、纳呆等症。

2.2.2 疏肝调畅气机 叶天士指出“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也。”可见治土须调木。且肝为刚脏，藏阴血，肝主疏泄赖肝血滋养，故用药需遵循“不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”(《类证治裁》)的原则。《临证指南医案》言：“肝为起病之源，胃为受病之所。”FD临床上多见肝胃不和证，临证多以柴胡疏肝散加减疏肝和胃。若气郁胀满明显者，以枳实易枳壳，增强理气之功；若嗳气症状严重，则加旋覆花、代赭石疏肝降逆；若气郁化火出现胃脘灼痛、烦燥易怒等症，可合用左金丸加刺蒺藜、郁金等清肝平胃以止痛；此外可加玫瑰花、合欢花等纾解抑郁以和胃。

2.3 从心论治

2.3.1 心脾病理生理相关 心属火，脾胃属土，火土相生，二者母子相依。如《医学衷中参西录》指出：君火为阳中之火，源于心中，若君火衰减则脾胃消化功能随之减退。心气充沛，心阳充足，温煦中州，则脾胃功能正常。《灵枢》指出：心主神志，为五脏六腑之大主，一方面协调五脏六腑的功能，可直接影响脾胃功能，如覃思敏等通过NPY(脑中最丰富的脑肠肽之一)切入，探讨了心主神志与FD在现代医学的直接对应关系[10]；另一方面脾胃病多与情志相关，心主神志可通过调控人的精神活动影响脾胃功能。若心阳不足，火不暖土，或思虑劳倦，心血耗损，致脾胃健运失常，则出现面黄心悸，腹胀纳呆等症。

2.3.2 清心调养心神 心脾两脏母子相依、气血互济，脾胃功能的正常运转有赖于心阳的推进和心神的统领，故FD还可通过调心而达到安脾土的目的。若思虑过度，心血耗伤，脾胃虚弱，多见心脾两虚之证，方用归脾汤以健脾养心，益气补血。但日久不愈，阴血亏虚，出现热而扰神，症见心悸失眠、口燥咽干、胃脘灼痛等，可加栀子、百合、郁金等养阴清心、解郁安神之品，使热去而郁解，郁去则脾胃安和。

2.4 从肺论治

2.4.1 肺脾生理病理相关 《医学实在易》言：肺主一身之气，气皆通于肺，肺气宣降使脏腑经络之气得以运转，脾胃气机的正常运转同样依赖肺气的宣发肃降，两脏协同，相互为用。若肺气不足，子虚上累母行，则母子同病；或肺失宣降，脾不升清，胃失和降，上下失于交通，气机壅滞或逆乱，脾胃运纳失常。另一方面，气行则水行，肺主行水赖于肺气的宣发肃降。若肺气宣降失常，则水湿内停，脾土困于水患，临证须调肺恢复宣降，协助脾运化水湿，以免水湿困脾。

2.4.2 调肺恢复宣降 《临证指南医案》言：上焦不畅则下脘不通，肺主气，气机舒畅则可开胃进食。可见调肺气，复宣降在FD的治疗中至关重要。《温病条辨》中言：治上焦非轻不举。在宣降肺气方面，用药宜量少质轻，多选用桔梗、荆芥、苏叶等轻灵之类。若嗳气、呃逆较重，可配旋覆花、莱菔子等肃肺和胃降逆。若腹胀便秘，肺与大肠相表里，取“提壶揭盖”法以杏仁、瓜蒌等开肺通行腑气。除此之外，若合并倦怠乏力、畏风、易自汗等肺气虚证候者，可加党参、红景天、黄芪之类补益肺气；若兼口燥咽干、干咳痰少、潮热盗汗等肺阴虚证候者，可加用百合、麦冬、玉竹等滋养肺阴。

2.5 从肾论治

2.5.1 肾脾生理病理相关 《医述》言：“先天为后天之根。”肾阳的温煦、肾阴的滋养及肾气的蒸腾气化共同推动脾胃的腐熟与运化。《普济本事方》中将脾胃与肾比作“鼎釜”与“火力”，明确指出了肾阳对脾胃的重要温煦作用。若肾阳虚，命门火衰，则脾胃失于温养，难以腐熟化物，出现胃脘冷痛、腹胀、便溏等症。《四明心法》中言：肾旺则胃阴不虚，胃阴不虚则食欲旺盛。若肾阴亏虚，土不得水，阳明燥扰，则出现胃脘灼痛、口干口苦等症。

2.5.2 补肾协调阴阳 脾肾为病以虚证为多[11]。王肯堂言：今人见脾胃虚则补，重者补其母，但补肾更佳。故临证治疗FD，在调脾胃的基础上加以补肾，往往疗效更佳。临床见脾肾阳虚者，多以二神汤加减温肾暖脾，方中君以补骨脂补肾阳而温脾土，臣以肉豆蔻温脾，取“土爱暖而喜芳香”，二药合用温补脾肾，鼓舞气化，或可加木香行气止痛，健脾消食。若见肾阴不足，虚火扰胃者，除用石斛、山药、玉竹等养胃阴之品外，还可加用生地、枸杞、丹皮、泽泻等滋肾水、清虚火，辅以荔枝核、川楝子等行气药，使补而不滞。

3 小结

根据五脏一体观，五脏通过经络系统的联络作用，其结构和功能相统一，生理病理密切相关，基于此，临证治疗FD以脾胃为本，从整体出发，通调五脏，取“五脏相通”之理论，明辨主次，辨证施治，为FD的治疗提供新的思路与方法。同时在临床上须耐心疏导，注意缓解患者焦虑情绪，并帮助其树立正确的治疗观念，使患者认识到，FD治疗目标不是完全消除症状或“治愈”疾病，而是改善当前症状以及生活质量，同时建立良好的生活调摄习惯，包括饮食、情绪及环境变化等方面，做到饮食有节、劳逸适度、起居有常、淡然无忧，正气充足，邪无可入，则无病矣。