阳痿的临床疗效评价述评*

谭 玉，郑倩华，杨雨晴，蒋慧灵，侯雨君，李 瑛

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

阳痿，又称勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)，是指不能达到或保持阴茎足够勃起以成功进行阴道性交[1]。研究表明，ED与糖尿病、心血管疾病及前列腺癌等有密切相关性[2-3]，严重影响患者及其伴侣的社会心理健康，尤其损害患者的自尊[4]，明显降低生活质量[5]。据最新调查发现，ED的发病率一般在5%～10%之间，40岁以上的男性患病率在50%左右[3]，预计在2025年，全球的ED患者将高达3.22亿[6]。研究发现，ED反复发作，难以治愈，这可能是因为在阳痿的临床试验中，学者们所引用的疗效评价指标标准不一[7-8]，导致各研究互相借鉴性不强、试验过程复制性较差。故笔者总结了国内外阳痿随机对照试验(RCT)的主要疗效指标，希望能为日后临床上阳痿试验中疗效指标的选择提供参考依据。

1 阳痿现有的疗效评价指标

1.1 中医相关疗效量表

1.1.1 中医证候评分 目前，中医领域临床试验评估ED常用到基于证候的量表。中医证候评分主要参照《中药西药治疗阳痿的临床指导原则》、《中药新药治疗阳痿的临床研究指导原则》和《中药新药研究临床指导原则》等进行评分[9-10]。王军玲等[11]依据勃起功能障碍程度分为无、轻、中和重度，分值依次为0、3、6、9分。次要症状，如：恶心呕吐、畏寒怕冷、情志抑郁、腰膝酸软等，分为无、轻、中和重度，依次记为0、1、2、3分。张辉等[12]将患者的症状分为主次两类，按病情程度分为4级：重、中、轻、无，主次症状的分值分别依次对应为6、4、2、0分和3、2、1、0分。由上可知，ED的中医证候分类标准尚未达成一致，纳入评价的中医症状不统一，导致制定出的评分标准多带有研究者个人经验，缺少科学依据，导致研究结果的可信度较低，可重复性较差。

1.1.2 总有效率和有效率 近年来，有国内学者将传统临床研究评价指标引用于阳痿的RCT中，其中有效率和愈显率运用最为广泛。徐彦龙等[11，13]学者参照《中药新药临床研究指导原则》《中药治疗勃起功能障碍临床观察》等，引用愈显率、总有效率作为结局指标之一，将疗效分为治愈(痊愈)、显效、好转(有效)、无效4类或显效、有效、无效3类。可见，随着研究者的不同，选取的评估标准也难以统一，这使得研究结果可比性不强，研究过程可复制性差，推广度较低[14]。

1.2 症状相关评价指标

1.2.1 国际勃起功能问卷(international index of erectile function，IIEF) IIEF是评价ED临床试验疗效的金标准，能评估ED患者的勃起功能状态及疗效[15]。目前该问卷表可拆分成2个子问卷量表，即(IIEF-5)和勃起功能专项评分(erectile function domain of the IIEF，IIEF-EF)。

其中，IIEF-5是目前ED最广泛、疗效准确的评价系统，被称为男性健康量表(sexual health inventory for men，SHIM)[16]。IIEF-5是IIEF-15的删减版，其包括5项内容：勃起硬度、保持勃起的频率、维持勃起的能力、勃起的信心和性交满意度。依据总分可将ED患者分为：5～7 分为重度，8～11 分为中度，12～16 分为轻到中度，17～21分为轻度，22～25分为勃起功能正常。当评分低于21分可诊断为ED，其敏感性和特异性分别为98%和88%。由于IIEF-5分值与患者的ED严重程度呈强相关[17-19]，故可用于ED严重程度的评价，但无法确定ED的病因以及与其他性功能障碍进行区别。目前，此量表是ED临床研究中运用最多的诊断和疗效评价指标[17-20]。

IIEF-EF可用来判断ED的治疗效果和严重程度，被推荐作为在临床试验中研究勃起功能(EF)的金标准问卷[21]。该问卷是由IIEF-15中对ED疗效显著的6 项构成，包括勃起频率、勃起硬度、插入的能力、保持勃起的频率、维持勃起的能力、对达到和保持勃起的信心。根据分值可将IIEF-EF分为：重度(6～10)，中度(11～16)，轻到中度(17～21)，轻度(22～25)，勃起功能正常(26～30)。以25分为分界线，IIEF-EF对ED诊断的敏感性为97%，特异性88%[17]。IIEF-EF根据ED的不同程度(轻度、中度、重度)，分别以变化值 2、5、7 分来界定最小临床意义。说明IIEF-EF的初始分数与ED的严重程度呈负相关，这表示在该量表使用中分值需较大幅度的改善才能说明具有临床意义[22]。而IIEF-EF的不足之处在于该量表只能作为ED的评估手段，而不能作为诊断工具。

1.2.2 阴茎勃起硬度分级(erection hardness score，EHS) EHS是ED患者勃起硬度有效的评价工具[23]，其运用早于IIEF，被视为ED的诊断标准之一，主要是配合IIEF-5共同评估疗效结果。按阴茎勃起硬度可分为五级：0级，阴茎不增大；Ⅰ级，阴茎体积增加，硬度较差；Ⅱ级，阴茎较硬，但无法进入阴道；Ⅲ级，阴茎能进入阴道，但坚硬力度小；Ⅳ级，阴茎正常坚硬、勃起。研究模糊，因此临床价值还有待考究[24]。

1.2.3 插入和保持勃起的成功率 插入和保持勃起的成功率是用来评估患者在治疗前后性交时的改善度，可作为ED患者疗效评估方法之一，但目前临床上较少引用。陈国等[25]采用该量表对93例ED患者进行评价，结果反映该量表对ED有一定的评估意义。但量表无法运用实验室指标进行量化，缺乏客观证据。

1.3 性活动日志问卷(SEP) SEP是ED患者每次尝试性交后采用日志的形式进行记录，包括5个问题：(1)性交时阴茎能否勃起。(2)能否将阴茎插入阴道。(3)性生活时阴茎勃起时间是否足够长。(4)是否满意在性生活时阴茎勃起的硬度。(5)对性交是否满意。如果患者在一次尝试中对问题回答“否”，那么无论患者在日记中如何回答，与同一次尝试相关的所有后续问题都会自动为定义为“否”。问卷用每个患者在成功性交后的后续尝试的平均成功率来衡量治疗的可靠性，即在SEP 3中有“是”反应的后续尝试的次数/有效日记记录的后续尝试的总次数[26]。SEP是一种即时回忆工具，可以让患者记录研究过程中的每一次性尝试，通过“是”和 “否”的回答可对药物的疗效做出评价，具有一定的参考意义[26]。

1.4 勃起质量量表(quality of erection questionnaire，QEQ) QEQ是专门评估患者对勃起质量满意度的量表[27]。其涵盖15个问题，包括4个部分：勃起持续时间、勃起硬度、受刺激时的敏感性或感到愉悦的程度、勃起质量的总体情况和感受。研究表明，在临床试验中，QEQ的分值在治疗后至少需提高12分才说明有临床价值[28]。QEQ所提及到的勃起的持续时间、阴茎敏感性等有关患者满意度的内容可以作为IIEF等临床量表的补充条目，可与IIEF配合使用。

1.5 精神心理状态评估 研究表明，阳痿可分为心理性(心因性、精神性)、器质性和医源性3大类，其中心理性阳痿占了85%～ 90%[11]。常用的精神心理状态评估量表分为特异性量表：心理及人际关系评分量表(psychological and inter-personal relationship scales，PAIRS)和SEAR和非特异性量表：临床精神卫生症状自评量表、抑郁症筛查量表(PHQ-9)、焦虑自评量表积分、HAD量表、汉密顿抑郁量表(HAMD)及汉密顿焦虑量表(HAMA)等。

1.5.1 特异性的精神心理状态评估量表 PAIRS作为IIEF的补充和扩展评价工具，广泛适用于临床中。量表包括3个部分：性自信、自发性和时间顾虑[29]。PAIRS量表囊括了以往ED患者评估量表中的人际关系和心理因素，发现社会心理因素会严重影响ED患者的病情发展[30]。

SEAR是专门为评价ED患者的社会心理问题而设计，用来反映ED患者治疗后其自尊心、自信心以及性关系满意度改善度的工具。其包括14个条目：性关系满意度(8个)和自信心(6个)。其中自信心又可以分为2部分：总的关系满意度(2个)和自尊(4个)。研究发现，SEAR与IIEF两者有一定相关性[21]，且治疗前后分值差大于10分才具有临床意义[7]。有研究还纳入了36项医疗结果简表(SF-36)[4]、22项心理一般健康指数(PGWB)[31]和两份通用问卷来帮助评估SEAR问卷的收敛和分歧效度。

另外，男性勃起功能障碍生活质量问卷(QOL-MED)[32]、勃起功能障碍对生活质量影响量表(ED-EQOL)[33]、勃起功能障碍对心理影响量表(PIED)[34]皆可用来评估ED相关的社会心理因素与临床疗效的相关性。

1.5.2 非特异性的精神心理状态评估量表 临床精神卫生症状自评量表是当前使用较为广泛的精神障碍和心理疾病门诊检查量表[35]。该量表包括90多个项目以及9大症状：躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性。总分超过160分，或阳性项目数超过43项，或任一因子分超过2分，需考虑筛选阳性，需进一步检查。但是该量表为普适性量表，针对性和敏感性较差，缺少ED特有的指标，如性欲、勃起能力等，因此在评价时可适时与ED的其他特异性量表结合使用。同时，该量表只能说明ED患者有患心理疾病的可能性，并不能用来诊断。

另外，抑郁症筛查量表(PHQ-9)、焦虑自评量表积分、HAD量表、汉密顿抑郁量表(HAMD)、汉密顿焦虑量表(HAMA)都是临床上可用来评估患者焦虑抑郁的普遍适用量表。

1.6 满意度评价量表

1.6.1 勃起功能障碍治疗满意度(erectile dysfunction inventory of treatment satisfaction questionnaire，EDITS) EDITS是ED患者疗效评价系统的重要组成部分，可用来评价ED患者勃起质量方面的治疗满意度。此问卷由两部分组成：11项针对患者的问题和以及5项针对性伴侣的问题。有研究表明[36]，EDITS对中等程度的ED患者效应性更优，并且与SEAR呈明显的正相关性。EDITS能够兼顾患者自身及其伴侣对治疗后性关系满意度的评价，临床效应性较高。

1.6.2 治疗满意度量表(the treatment satisfaction scale，TSS) TSS从生活质量、性功能、性满意度等多方面来评估ED患者治疗满意度。问卷分为4个部分：分别为患者及性伴侣未治疗期间和治疗期间。每一个部分包括5个方面：勃起容易度、性功能满意度、性快感、高潮满意度、自信心。4部分问卷都是用来评价患者过去4周内的性生活情况。TSS可直观比较患者治疗前后的相关症状进。TSS与IIEF-EF的强相关性[37]以及该问卷的有效性和可靠性也已被证实[38]。

另外，SAT-P也是针对ED患者的生活满意度进行评价，但这是针对过去一个月里人们对生活各个方面满意度的调查表。该调查表由32个项目组成，包含身体、心理、认知、社交和职业表现，分值是0到100之间[39]。该表的不足在于评价内容太过宽泛，对ED特异性不强。

2 阳痿的临床疗效评价存在的问题

(1)疗效评价标准不统一，研究结果缺乏可比较性。常用的评价指标有阴茎勃起功能指数(IIEF-5)、阴茎勃起硬度和阴茎勃起时间等。IIEF-5和IIEF-EF都只可作为ED的评估手段，但两者对于ED的特异性和敏感性较高；EHS可作为ED的诊断标准之一，评价的是勃起硬度，常与IIEF-5搭配使用。此外，QEQ、SEAR、EDITS及TSS皆是反映满意度的量表；SEP是通过日记形式对每次性活动进行记录；PAIRS反映了社会心理对ED的重要性；SAT-P、临床精神卫生症状自评量表、PHQ-9、焦虑自评量表积分、HAD量表、HAMD及HAMA等是普遍适用量表。(2)评价指标缺乏客观性。阳痿评价系统中，患者症状的判断多以主观感受为主，如勃起硬度，舒适度等，缺乏客观指标，如血清睾酮水平[40]。一方面主观性评价指标能通过患者的自身感受反映试验的效果，另一方面客观性评价指标更能增加试验的科学性、严谨性。并且大多评价量表未进行信效度检验，会大幅度降低文章的证据水平。(3)多数试验研究对象数量相对较少、年龄差异较大、ED轻重程度不一，严重影响试验疗效评价。(4)大多数文献只是对阳痿的近期疗效进行了评价，随访时间短，缺少远期疗效的观察。

3 小结

ED是一种常见的、可治疗的医学疾病，其病情反复，迁延难愈，严重影响患者的生活质量及身心健康。但因为ED本身未出现明显的器质性病变，所以疗效的改善度难以采用相应的理化指标，故在临床试验中缺乏有力的证据。要最大程度的展现ED的临床治疗优势，急需研究出一套既能充分体现ED临床治疗手段的特点，又能使患者接受度高的且具有客观性、可实施性的疗效评价体系。临床治疗ED的目的是帮助患者减轻身体和心理上的负担，降低疾病复发率及提高生活质量。研究表明，ED的疗效评价指标方面较为杂乱，未形成统一规范，这导致ED疗效不佳、病情反复。故笔者希望今后能更加重视循证医学证据，建立包含症状证候、勃起障碍评价、满意度及心理状态评价相结合的疗效评价体系，着重体现疗效评价对ED的重要性，以便更好的服务于阳痿的临床试验。