于秀辰教授治疗慢性疼痛临证经验*

廖丽姗，于秀辰

(北京中医药大学第一临床医学院，北京 100700)

疼痛是临床上常见的自觉症状，中国慢性疼痛患者人数达1亿之众[1]，又因对本病缺乏足够的认识及重视，到医院进行正规诊疗占比不足50%，约20%的患者自行购买止痛药对症治疗[2]，一定程度上造成止痛药物的滥用，然治疗后疼痛缓解率低[3]。疼痛不仅严重影响生活质量，还会诱发机体各脏器系统功能紊乱[1]，同时还导致或伴随抑郁、焦虑等情绪障碍问题[4]。且长期使用镇痛药有诱发心肺、免疫、消化系统疾病及镇痛药肾病的风险[4]。疼痛被列为继呼吸、心跳、血压、脉搏之后的第五大生命特征[5]，强调临床疼痛评估的重要性。临床上中医治疗疼痛常因顾其标急，偏重邪实之治，而多以祛风散寒除湿[6-7]、活血化瘀[8]、疏肝行气[9]等治法，而补虚亦常以补肝肾强筋骨一类[10-11]治法治疗。

于秀辰教授从事中医药防治内分泌代谢疾病工作30余年，对内科因素所致的多种慢性疼痛的治疗积累丰富临床经验，并形成独到见解，现总结如下。

临证中，于秀辰教授认识到气血在慢性疼痛发生发展中的重要作用，认为无论是外邪侵袭，还是痰瘀实邪内生，若经久不愈，实则已有气血亏虚之本。若气血充盛，而周身流行不息，则虽一时发为疼痛，亦能渐缓。据此认识，治疗上亦首重益气养血治法，同时重视脾肝二脏的调养以助气血生化运行，凡慢性疼痛均可运用此法，以充养气血，在此基础上，兼用活血化痰治法以理实邪，使气血运行得畅，亦助气血生化，现将于师临床治疗慢性疼痛经验总结如下。

1 疼痛病因病机认识

虽然目前生活水平提高，食品丰实，但现代人暴饮暴食，或进餐不规律，导致饥饱无常，损伤脾胃，或嗜食肥甘厚味，碍腻脾胃，或过食生冷，冰伏胃气，均使脾胃虚弱，致气血生化乏源。同时，社会竞争激烈，快节奏、高度紧张的工作方式，引发患得患失、事不从心等情绪问题，导致肝气郁滞，又肝木克脾土，使气血津液代谢失常。

1.1 气血亏虚，不荣则痛 人身各脏腑之气血相互贯通，其一处气血受损，则他处脏腑气血即转输而救之。饮食不节，脾胃气血受损；情志不遂，肝气郁滞，肝之气血亦有亏损，长久以往，气血不复，终累及全身气血。且脾胃为气血生化之源，脾胃失健，气血生化乏源，加重气血亏虚。而肝主藏血，肝血亏虚，对全身血运影响尤甚。气血亏虚，肌肉肢体失养，不荣则痛。

1.2 痰瘀互结，不通则痛 痰浊、血瘀的形成原因复杂，而肝脾二脏功能协调与否在其中具有重要影响。脾胃虚弱，水液不运，停为痰湿，若湿痰留于关节，关节活动不利，若湿痰阻于脉道，气血运行受阻，血滞为瘀，痰瘀交结，致脉络不通。肝郁气滞，一则气机升降失常，气滞血瘀；二则肝郁气滞，久则化火，既炼液为痰，又灼伤阴液，使脉道失濡而舒缩失利，致血运不畅。

痰瘀互结不仅可以胶着于脉络肢节，阻滞气血，初则气血难达末端脉络，致局部脏腑组织或肌肉筋骨失养而作痛；渐则气血愈亏，疼痛加重或范围扩大；甚则痛觉减退，而以麻、木为主要表现，即不仁。且痰瘀实邪阻于体内，正邪交争，耗损正气，新血不生，气血亏虚愈渐加重。

2 临证遣方用药

根据以上对慢性疼痛病因病机的认识，于师临证中以益气养血、调肝健脾、活血化痰为基本治法，以张锡纯先生所拟治气虚痹痛之健运汤、治脾虚痹痛之振中汤、治肝虚痹痛之曲直汤三方合方化裁，拟方如下：生黄芪30 g，党参10 g，当归10 g，炒白术15 g，山萸肉30 g，柴胡6 g，白芍10 g，三棱10 g，莪术10 g，乳香6 g，没药6 g。方中以生黄芪、党参、炒白术共补一身之气，其中重用黄芪，以其升补之力，助气流通，党参补气之根，元气充实，方能乘黄芪升提之力而上达转输全身，而炒白术又能固护脾胃，守胃气以保生机。而黄芪用量倍于当归，补气以生血，为当归补血汤之用意也；山萸肉与当归合用，又能助养肝血。柴胡、白芍、山萸肉为疏肝、柔肝、补肝三法联用，共奏调肝养筋之效。山萸肉其味酸涩，大补肝气，然收敛之中兼具条畅之性，故可敛正气而不敛邪气，又通利气血，善理痹痛。而黄芪常被认为归肺、脾二经，而补肺脾之气，然芪所具之补气良能，亦能补肝气，黄芪与山萸肉合用，使肝气得充且能升发上达。至于白芍此味药，既敛阴柔肝，若取其柔缓之性，又能缓急止痛，兼顾疼痛之标急，而取其凉润之性，可抑虚火之浮越，且白芍善利小便，小便利而痰饮自减。三棱、莪术、乳香、没药既善化瘀，又善调气，且不伤新血，于补气药中少佐之，可使瘀血速消，而即使无瘀，借其流通气血之力，亦使补而不滞，而补益之效愈强。调气行血诸药，使气顺而痰消，血行而水行，助消痰化浊。全方诸药共用可使气血得充，痰瘀得化，邪气得散，疼痛可缓。

现代动物实验及药理研究亦提示黄芪-当归药对可升高血清中超氧化物歧化酶，谷胱甘肽过氧化物酶水平，降低丙二醛的含量调节氧化应激[12]以达到减轻疼痛的目的，山茱萸提取物可抑制环氧合酶表达，减少前列腺素E-2及一氧化氮合成，从而减轻炎症反应和疼痛[13-14]，白术通过抑制炎症细胞因子的合成和释放以抗炎镇痛[15]，而乳香、没药、三棱、莪术亦通过不同途径发挥抗炎，镇痛作用[16-19]。

3 临证药物加减

3.1 根据病情轻重及兼证用药加减 气虚甚，黄芪用量可加至45 g，甚至90 g；有气虚下陷者，可与柴胡、升麻相配，以达升阳举陷之效；见表虚者，加防风，合黄芪、白术益气固表，以行玉屏风散之功；若见口干，烦热，加知母、麦冬以佐制芪之燥；脾虚甚，加茯苓，合党参、白术健补脾胃，为四君子之义也；见肝郁化火者，加夏枯草、连翘清解肝火；肝虚甚，可加大山萸肉用量至45 g，甚至60 g，以增强补肝之力。痰湿较重，可加白芥子以散“皮里膜外之痰”，又能温通经络。

3.2 根据疼痛部位用药加减 针对不同疼痛部位，加用引经之品，使药力集中，直中病处。若臂痛明显者，加桑枝、桂枝行肩臂气血；若下肢疼痛明显者，加怀牛膝引药下行；若见脊背腰痛，加羌活、独活通行督脉，散经络邪气。若关节疼痛、骨质疏松者，多选用骨碎补、生杜仲补肾健骨，在应用时，注意适时配伍甘凉润燥之品，使温而不燥，以免燥热伤阴或与痰瘀交结，伏于体内。

4 典型病案

多种疾病均以疼痛为主要症状表现，同病异治、异病同治，故益气养血、调肝健脾、活血化痰治法常用于治疗动脉硬化性闭塞症、骨关节炎、类风湿性关节炎、腰肌劳损、骨质疏松症等。以下2例疼痛治疗病例均为糖尿病性周围血管病变、周围神经病变治疗效案。

4.1 病案1 张某，男，76岁，诊断2型糖尿病14年，糖尿病肾病2年，糖尿病性周围血管病变及周围神经病变半年，于2021年6月9日就诊。刻下症：双足底疼痛，有“踩石子感”，久行久立后加重伴发胀感，双下肢乏力怕冷，腰部酸困，诸症休息后缓解。喜深吸气，饮凉后胃部堵闷感，大便日2次，质干不黏，小便色时黄，有泡沫，夜尿1～3次。舌红，苔薄黄，脉弦滑尺沉。查体：双足色暗，双足皮温减低，双足足背动脉搏动减弱，肢体抬高试验(+)，10 g尼龙丝(+)。辅助检查：双下肢动脉彩超示：双下肢动脉多发斑块，双侧胫前动脉不规则狭窄，最窄处近闭塞。中医诊断：消渴病痹痿 气血亏虚，痰瘀互阻证。西医诊断：(1)2型糖尿病 糖尿病性周围血管病变 糖尿病性周围神经病变 糖尿病肾病。(2)下肢动脉硬化闭塞症。治法：益气健脾养血，活血化痰通络。处方：生黄芪30 g，党参10 g，炒白术15 g，茯苓10 g，怀牛膝15 g，三棱10 g，莪术10 g，乳香6 g，没药6 g，白芍30 g，白芥子10 g，蛇莓10 g，元胡6 g，倒扣草30 g。7剂，颗粒剂，水冲服。

2021年6月16日二诊患者诉双足底疼痛怕冷减轻，时左小腿拘挛，渴欲饮水。舌暗红，苔薄白，脉弦，寸弱尺沉。生黄芪加至45 g增强补气作用，知母10 g佐药之热性，葛根30 g生津舒筋，山萸肉30 g补肝养筋，缓筋脉之挛急。继服7剂。

2021年6月23日三诊患者冒雨来诊，鞋袜浸湿，诉足部湿冷，然查体足部颜色仍明显较前红润，肢体抬高试验(-)，“踩石子感”仅于行走开始时出现，片刻可缓解。小腿转筋仍较频繁，加木瓜30 g舒筋活络，除湿通痹。继服14剂。后患者规律来诊，巩固疗效。

4.2 病案2 李某，男，64岁，诊断2型糖尿病6年，糖尿病性周围血管病变及周围神经病变1年。于2021年12月29日就诊。患者曾有不愉快的就诊治疗经历，且效果不佳，拒绝沟通交流，但又希望缓解痛苦。刻下症：双下肢疼痛伴麻木发沉，连及髋腰，双足发凉，间歇性跛行，行走不稳，低头弯腰时不能控制动作。偶有胸前区疼痛。舌暗红胖，苔薄腻，脉弦滑尺沉。查体：右足趾趾甲色暗，第二足趾变形，10 g尼龙丝(+)。辅助检查：双下肢动静脉超声示：双下肢动脉粥样硬化伴腘动脉多处斑块形成，双侧下肢深静脉瓣功能减退。中医诊断：消渴病痿痹 气血亏虚，痰瘀互结证。西医诊断：(1)2型糖尿病 糖尿病性周围血管病变 糖尿病性周围神经病变 糖尿病性冠心病(2)稳定性心绞痛。治法：益气养血，调肝健脾，活血化痰。处方：生黄芪30 g，党参10 g，当归10 g，炒白术15 g，山萸肉30 g，三棱10 g，莪术10 g，乳香6 g，没药6 g，蛇莓10 g，巴戟天10 g，薤白10 g，清半夏9 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。7剂，颗粒剂，水冲服。

2022年1月6日二诊患者面露喜色，诉双下肢疼痛麻木明显减轻，觉行走轻松有力，未出现间歇性跛行情况。情绪明显较前平稳，愿意配合详细问诊，胸前区疼痛减轻，常胸闷气短，腹部频频胀痛，大便难，1～3次/日，量少质黏。舌暗红，苔薄，脉弦滑尺沉。上方加鸡内金30 g助运脾胃。继服14剂。

2022年1月20日三诊患者双下肢疼痛麻木进一步减轻。胸前区疼痛未再发作，腹胀痛明显减轻，大便较前通畅。而诉眠差，时双目胀痛，视物模糊。上方去薤白，山萸肉加至45 g加强补肝之力。继服14剂。后患者规律来诊，继服中药调养。

按：久病耗气，然气属阳，气虚至极易成阳虚，两则病例中患者气虚阳虚表现同时并见，临证常用温阳药治疗阳虚诸证，而气与阳皆有温煦之司，黄芪甘温益气，可补气以达温阳之效，且温性平缓，为久病缓治之意。而第二则病例中患者已出现间歇性跛行，甚至行走不稳，低头弯腰时不能控制动作，且关节变形为痰瘀互结征象，表明痰瘀阻滞较为深重。“病痰饮者，当以温药和之”，故在补气温阳的基础上，加用巴戟天增强温阳之效。然未用附子等辛温大热之品，因巴戟天温阳之力平和，尚能助阳化气，且本患者脾胃虚弱，大辛大热之品非但难达温阳之效，反脾胃难运其热力，而有结成瘀热之弊。虽黄芪、巴戟天温性较平和，然过用亦生热，故用药应观虚实寒热之偏颇，逐步调整用量，同时清补兼施，寒热并用。

5 小结

痉痛疾病是常见临床问题，其成因复杂，于秀辰教授把握基本病机，从气血论治，重视调理肝脾二脏，使亏虚得补，瘀滞得通，疼痛可缓。