从中医病因病机论治动脉硬化及其相关疾病

庄邱颖，谭文澜，2△，陈融清，蔡燕珊，董志强，周芬结

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)

目前动脉硬化在中医界从病名到病因病机并无确切统一认识。动脉硬化在中医里并无独立病名，但根据症状可根据其临床症状，可散见于“眩晕”、“痰浊”、“中风”、“痹症”、“胸痹”、“真心痛”、“痰核”、“脉痹”、“脱疽”等范畴，且其病因病机目前尚未统一认识。

1 动脉硬化病因病机认识

1.1 痰湿瘀致病 以陈可冀院士为首的该学说认为动脉硬化的病机为痰瘀致病，同时动脉粥样硬化过程中存在的炎症、氧化应激、细胞凋亡、脂质沉着都非单独“痰瘀”所能解释，故提出了“瘀”“毒”互结及“毒”致“瘀”的病因病机认识[1]，同时认为“瘀”始终存在。

1.2 多因致痹 朱良春教授认为动脉硬化为慢性血管性疾病，病位在血脉，其当属“脉痹”。朱老认同痰湿瘀致病说，认为“痰”“瘀”是该病核心，相互促进，但“痰”因是多方面的，既可为脾肾不足所致，亦可为热邪煎凝而来。同时促“痰”之因皆可促“瘀”[2]。内经早有“凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”之语，所示便是痰瘀互结之概念，二者如油入面，胶着难解，虚中夹实。

1.3 毒损络脉 毒有内外之别，六淫所致为外毒，外邪如里不解，久而积酝，终致“败形坏质”而毒发，多适用于温病瘟疫及各类皮肤病。内毒则与七情、饮食、劳倦、体衰所致气血津液异常，内生痰湿火热等内邪，久而“败形坏质”而毒发。内外毒蕴，及发则为脑梗、心梗等疾病。王永炎院士之“毒损脑络”即是此说[3]。

1.4 肾虚痰瘀 张琪教授认为，动脉硬化的基本病机是肾虚痰瘀，肾虚为本，痰瘀痹阻脉道为标[4]。血为气之母，气为血之帅，血不利则为水，水聚则为痰，血不行则为瘀，瘀阻则为痹。气血生化运行与五脏有关，故痰瘀与五脏皆有关。

1.5 血脉瘀阻 尚德俊教授认为动脉硬化主要病机为血脉瘀阻、经脉阻塞[5]。黄帝内经有言：病在脉，调之血，病在血，调之络；脉道以通，气血乃行；血实宜诀之；结者散之，留者攻之；故尚教授认为气血是该病的关键因素，故创“活血十法”，且在闭塞性动脉硬化的治疗上有显著疗效。

1.6 血浊 血浊是能积聚血脉或引起血行不畅而形成“痰、瘀”的物质。阮士怡教授认为血浊则阻塞脉道，脉道受阻则心失养[6]，故血浊是冠心病、动脉硬化之成因。

血浊当重视其生成及排泄，脾失健运则血浊生，肾与膀胱气化失司、水道不通则血浊不泄，故临床当健脾益肾与软坚散结并重。

1.7 益气生火 邓铁涛教授以黄帝内经之言：“正气内存，邪不可干”、“邪之所凑，气其必虚”、“少火生气，壮火食气”，而提出“益气生火”之说[7]。邓老认为“脾土虚弱，木不生火，营卫不足”而致胸痹心痛；脾为中央土，灌四旁，故五脏皆藏土气，故理脾而能调四脏，五脏既调则阴平阳秘，其病自消。黄帝内经言：“心痛者，脉不通”，故“痰、瘀”皆可致病，邓老认为痰重则为瘀，痰瘀是相互关联的，故少气生火兼以化痰化瘀用于冠心病及心梗疗效显著。

1.8 阳定“生死” 唐祖宣教授认为心血管病都具有“虚不外受，实不受攻”的特点，强调“有阳则生，无阳则死”且认为疾病后期核心病机为心肺脾肾阳气不足，命门火衰为本，邪实为标，温阳祛邪方可全功[8]。该法在心脑血管疾病、周围血管疾病及动闭塞性疾病均有显著疗效[9]。

2 治疗方法

2.1 祛痰利湿 陈教授认为不能忽略痰湿阻脉同时特别强调瘀血贯通全程，即其所谓“痰浊不除，阳气难复”，自拟愈梗通瘀汤标本兼治、通补兼施，用于冠心病、心绞痛、心肌梗死上颇有疗效[10]。方中人参、黄芪并用，益气行气兼以活血化瘀；当归、丹参，调气养血，气血皆有所归；延胡索、川芎，理气化瘀兼有止痛化瘀通脉之效；藿香、佩兰、陈皮、半夏、大黄合用，标本同治、通补兼施；藿香化湿祛浊兼以醒脾和胃；佩兰化湿祛浊兼以止痛；陈皮理气和中，用于痰阻尤佳；半夏取其降逆之功；大黄通瘀化浊兼以推陈出新，取其“却瘀生新”之效。全方共奏化浊祛湿、化瘀通脉、通腑降逆之功。

2.2 痰瘀同治 朱教授认为该病病机为痰瘀互结，治当痰瘀同治，以化痰、祛瘀、通络为主要治法。该病初期为脾肾不足，痰瘀始生，表现为气机阻塞不通，予草木类药物即可取效，如穿山龙、苍术、白术、茯苓、砂仁、鸡内金、党参以补肾健脾、燥湿化痰、舒畅气机，三七、莪术活血化瘀通络。随病情发展则为痰瘀互结入络，此时草木类药物难有显效，当用虫类药物，如水蛭、蜈蚣、土鳖虫取其“飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”之效。自拟化痰通络稳斑方化痰祛瘀，稳斑通络。

方中穿山龙抗炎祛风湿通络止痛；苍术健脾燥湿，益肾通络；莪术行气破血消瘀；鸡内金健脾消食兼助理气化痰；水蛭破血消积。全方共奏化痰祛瘀，稳斑通络之功。

2.3 解毒 王教授认为“邪气亢盛，败坏形体即为毒”[3]。传统中医对于心脑血管疾病都归因于痰、瘀、风、热、湿，但其单一及多因辨证疗效不稳定、不确切，结合现代医学成果，提出了毒及络病的概念。毒是体内不能及时排出的，因脏腑功能及气血运行失常而产生的生理或病理产物。毒积蓄过多则产生瘀毒、痰毒、热毒等，毒邪破坏形体，损伤包括脑络在内的血脉。自“毒损脑络”提出后，发展出了“毒损心络”、“毒损肾络”、“毒损肝络”、“毒损肺络”等概念，总称为“毒损脉络”。辨证中考虑毒邪作用及治疗中应用解毒法可提高相关血管疾病临床疗效。

常见解毒法有(1)清热解毒法：清开灵注射液。(2)通腑解毒法：大承气汤加减。(3)息风解毒法：镇肝息风汤、天麻钩藤饮加减。(4)化痰解毒法：常用半夏、瓜蒌、陈皮、胆南星、鲜竹沥、天竺黄等清热化痰药。(5)开窍解毒法：安宫牛黄丸、醒脑静等。(6)调气解毒法：常用调理气机药物。(7)活血解毒法：常用活血化瘀药物。(8)调理脏腑解毒法：常用于中风恢复期，标本兼治。(9)通络解毒法：常用虫类药化瘀通络。

2.4 补肾泄浊 张琪教授认为肾虚痰瘀是动脉粥样硬化的主要病因病机，痰浊、瘀血为主要病理产物，肾虚痰瘀互为因果。治疗注重辨病与辨证相结合，以补肾泄浊为主，从肾虚痰瘀论治动脉粥样硬化[4]。张教授把该类病人分为：(1)肾阳不足，痰瘀痹阻。(2)肾阴亏损，痰瘀痹阻。(3)气阴两虚，痰瘀痹阻，分别研制血脉通I号颗粒、血脉通II号颗粒及血脉通III号颗粒以对症治疗。

2.4.1 血脉通I号组成 淫羊藿、制何首乌、黄芪、赤芍、泽泻、野葛根。方中以淫羊藿温阳，取其温润之性，故不以附子、肉桂等大温大燥之物；何首乌、赤芍补肾而不腻，养阴而不助湿；黄芪扶益正气；泽泻利水渗湿，兼泄肾火，固肾行水；野葛根顾护脾胃。全方共奏温阳泄浊之功。

2.4.2 血脉通II号组成 黄精、川芎、制何首乌、黄芪、赤芍、泽泻、野葛根、虫类药物。

该方在I号基础上去淫羊藿，加用黄精补肾精；虫类药物搜风通络；川芎活血化瘀。全方共奏养阴泄浊之功。

2.4.3 血脉通III号组成 川芎、制何首乌、黄芪、赤芍、泽泻、野葛根、水蛭、僵蚕、降香。该方在II号基础上去黄精，加重黄芪用量以补气扶正以防活血化瘀耗气伤阴(主要防虫类药物)及行气活血伤及正气；加用降香，与葛根配伍，升降相配，调气活血，使气血调和。全方共奏气阴两补兼以泄浊之效。

2.5 活血十法 尚德俊教授总结血管疾病的病因、症状，认为主要病机是血脉瘀阻、经络阻塞，血瘀贯穿疾病各阶段[11]，结合黄帝内经：“脉道以通，血气乃行”、“血实宜决之”、“结者散之，留者攻之”等言，提出了“活血十法”，在周围血管性疾病疗效显著。

2.5.1 益气活血 方选丹参通脉方、补阳还五汤等，常用药物有黄芪、党参、人参、白术、丹参、当归、红花、桃仁、鸡血藤、刺五加。

2.5.2 养血活血 方选顾步汤加减，常用药物有阿胶、熟地黄、芍药、川芎、当归、丹参、牛膝、白术、黄芪、鸡血藤。

2.5.3 温通活血 方选阳和汤、黄芪桂枝五物汤，常用药物有附子、干姜、桂枝、肉桂、当归、红花、川芎、元胡、鸡血藤、乳香、三七。

2.5.4 滋阴活血 方选养阴活血汤，常用药物有生地、玄参、麦冬、石斛、当归、丹参、赤芍、白芍、郁金、丹皮、知母、白薇、五味子、银柴胡。

2.5.5 清热活血 方选四妙安勇汤、五味消毒饮加减，常用药物有金银花、玄参、黄芩、黄柏、大黄、知母、连翘、牡丹皮、赤芍、郁金、丹参、虎杖、天花粉、栀子、当归。

2.5.6 活血利湿 方选活血通脉II号加减，药物有益母草、猪苓、茯苓、泽泻、薏苡仁、泽兰、芍药、丹参、当归、益母草、牛膝、车前子、防己、茵陈、王不留行。

2.5.7 行气活血 方选复元活血汤，常用药物有木香、香附、枳壳、青皮、乌药、沉香、元胡、姜黄、川楝子、川芎、郁金。

2.5.8 补肾活血，方选补肾活血汤加减，常用药物有附子、肉桂、淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉、狗脊、牛膝、鸡血藤、当归、续断、仙茅、熟地、桑寄生、山药。

2.5.9 活血破瘀 方选四虫片、舒脉汤等，常用药物有三棱、莪术、水蛭、土鳖虫、虻虫、全蝎、蜈蚣、夏枯草、海藻、橘核。

2.5.10 通下活血 方选活血通脉饮、四妙勇安汤加味，常用药物有大黄、芒硝、番泻叶、麻子仁、郁李仁、桃仁、红花、赤芍、牡丹皮。

2.6 扶正泄浊 阮士怡教授认为心脑血管疾病的始动因素始血浊，治疗上注重扶正气，泄血浊[6]。又因血浊的生与泄都与脾肾有关，故着手于脾肾两脏。常用五子衍中丸合二仙汤加减，常用药物有泽泻、茯苓、女贞子、枸杞子、五味子、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉。方中茯苓、泽泻健脾利湿泄浊；女贞子、枸杞子补肾益精，五味子补心敛心，三药补肾养心，兼降脂稳斑；淫羊藿、巴戟天温补肾阳；肉苁蓉促便泄浊；全方共奏健脾温肾泄浊之功。

2.7 益气生火 邓铁涛教授以其提出的“益气生火”学说治疗冠心病及心梗等心血管疾病颇有疗效，方选邓氏温胆汤加减，常用药物有党参、五爪龙、丹参、三七、桂枝、白芍、化橘红、易陈皮、竹茹、枳壳[7]。方中党参扶益正气，但量多则易壅滞生痰湿，故宜15 g；五爪龙配伍桂枝代替黄芪，补而不峻，不温不燥，正合“少火生气”之意；丹参补血活血，却瘀而不伤正；三七助活血化瘀之功；白芍与桂枝共奏调和营卫之效；橘红、陈皮共用，开胸之力强而无温燥之弊；竹茹宁心除烦；枳壳代枳实既宽中又防伤正；全方温土而助营卫，生火益气而不伤正。

2.8 温阳法 唐祖宣教授本于“阳主阴从”思想，结合对《伤寒论》的理解，提出“温阳法”，认为“温、煦、通、化”是该法重点，用于“脱疽、胸痹”疗效显著。胸痹(冠心病、心梗)常用真武汤去白芍治疗，认为白芍寒凉，有遏阳气之弊；脱疽(闭塞性动脉硬化症)自拟方常用药物有炮附片、干姜、桂枝、党参、黄芪、甘草、当归、白芍、川牛膝、乳香、没药、红花。自拟方中附片、干姜、桂枝温经散寒，除沉寒痼冷；党参、黄芪、甘草补肾健脾；当归、红花、乳香、没药、牛膝活血化瘀；全方共奏温阳散寒通络化瘀之功。

3 小结

动脉硬化性疾病因其症状杂多，散见于“中风、胸痹、真心痛、脉痹、脱疽”等范畴之中，目前仍未有对病名及病因病机的统一认识，从而影响中医对该病的认识及疗效。根据现代病理学研究，“脉痹”更符合其疾病特点。在病因病机上，各家认识各异，但病因主要为“脾肾、阳、气”等正气之虚；病机为正虚所致“痰瘀毒”等之邪实；病理为邪实所致之血浊；病位在脉络；累病日久，败坏形质则为“毒发”。

脾肾是“痰瘀毒”生成及排泄的关键。脾肾虚则阳气不足，痰湿易生。阳气不足则血行不畅、津液不行、阴液不化、阴翳从生；痰湿生则阻遏气机，气机受阻则血行不畅、津液不行而化为瘀。痰瘀日盛而不得泄，化为血浊，积于脉络，脉络受损，败坏形质则为毒发。

故治疗上重视“脾肾阳气”等正气，正气足则“痰瘀毒”等邪实不生，常以补益脾肾、温阳、益气为主，兼以化邪泄邪，使邪实不生。若邪实已生，甚至“毒发”，则扶正与利水化瘀泄浊解毒同顾。但因瘀结于脉络是其主要病理变化，故活血散瘀通络贯穿疾病始终。

健脾既能运化痰湿，也能益气，使体内津液链输布正常，血行通畅，减少邪生兼有泄邪。

补肾则分肾阳、肾阴、肾气。阳能化气，兼能消阴，但常用补阳药肉桂、附子之类，易燥伤正，故张教授常用淫羊藿补肾阳，以其温而不燥；阳虚重且邪实则如唐教授用附子、干姜、桂枝以“温、煦”，佐用活血化瘀药以“通、化”。阴能化阳，但过则易滋痰湿，故张教授以何首乌、赤芍补阴，因其养阴而不腻；而尚教授治以养阴则兼清热，既能缓解疼痛，亦能防瘀热再生痰瘀之弊；益气则以邓教授“少火生气”为法，以五爪龙、桂枝替黄芪，补而不峻，不温不燥；气阴两虚则如张教授气阴两补。

邪实则以化邪、泄邪为主。此邪主指“痰、瘀、毒、血浊”，痰瘀为基，继则血浊，形质败坏则是毒发。痰之化以健脾利湿理气药为主，泄则如张琪教授用泽泻、泽兰等药利湿为主；瘀则活血化瘀及理气为主。痰瘀互结则以大黄泄之并推陈出新；或者以虫药通络化瘀，此正是朱教授所言“飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”。但虫药活血易耗气伤阴，有损正气，故张教授常加量黄芪之用量以扶正。血浊则既需重视脾肾正气，又得使邪有去路，既如张教授泽泻、泽兰利肾而从小便泄浊，也可如阮教授肉苁蓉温肾阳而从大便泄之。毒发则以解毒。视毒之性而选清热解毒、化痰解毒、息风解毒、调气解毒、活血解毒；视毒之位则选开窍解毒、通腑解毒、通络解毒；毒缓则标本同治，施用调理脏腑解毒。

不管是正虚还是邪实，治疗上都顾及两者，但有所侧重。又因瘀结于脉络是其主要病理变化，故活血散瘀通络贯穿疾病始终。