居家养老模式下社区“医养结合”服务的调查与分析*—以广东省佛山市Z街道为例

卢泳潼 周津羽 邓欣怡 苏舒婷 李双双

（广州大学马克思主义学院）

随着中国老龄化程度加深，养老问题逐渐凸显。为应对养老服务不断增长的客观需求，满足人民日益增长的美好生活需要，回应实现老龄治理现代化的时代要求，2016年10月,中共中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》中提出“医养结合”发展原则。[1]2017年1月10日《国务院关于印发“十三五”卫生与健康规划的通知》中将“发展老年健康服务”作为主要任务，推动“医疗卫生与养老服务融合发展”是其中一条重要措施。[2]2019年，十九大报告中提出“积极应对人口老龄化……推进医养结合。”[3]2021年3月5日李克强总理代表国务院在十三届全国人大四次会议上作《政府工作报告》，报告中强调要“加强民生保障。……促进医养、康养相结合”。3月13日，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》中提出“支持家庭承担养老功能，构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。”[4]如何在基层推广健全医养结合型养老服务模式成为一个急待解决的新问题。

一、构建居家养老医养结合模式的背景及动因

养老模式的三大基本模式格局为社区养老、机构养老与家庭养老，[5]按养老方式的选择又细分为异地养老、以房养老、旅游养老、互助养老等各类具体形式。关于养老模式的研究大致分为三类，一类注重探究养老服务对象的需求，包括老年人居家养老服务的需求层次、造成服务需求分化的影响因素、居家养老需求测评的工具指标等内容；一类侧重探讨养老服务的供给，包括养老服务供给主体的多样性、内容的丰富性、保障的可靠性等；还有一类偏重探索养老服务的新模式与路径，这类探索中，越来越多学者乘着物联网、大数据、移动通信等技术发展的潮流，将目光聚焦在智慧养老、智慧医养结合等新型养老模式的探究。[6]但国内关于医养结合的研究起步较晚，对于医养结合仍以理论研究居多。在面对养老需求日益多样化的情况下，关于社区如何服务于医养结合的研究虽然大多已逐步从宏观层面的理论分析进入到模式的探寻，但关于社区如何对居家老人提供针对性更强的医养服务的问题仍有较大探究空间。

2008年，我国发布的《关于全面推进居家养老服务工作的意见》提出，居家养老服务是政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等服务的一种服务形式。[7]随着“互联网＋”模式的介入与数字信息技术的发展，三大模式格局的边界有所交融，特别是随着社区与家庭的联系愈加紧密，在具体实践中顺应衍生了一些较有特色的服务模式，如江苏省的“1＋N”区域统括居家养老服务模式；[8]以上海首开先河，北京、深圳、昆明等市相效随行的嵌入式养老模式；[9]延安市宝塔区在城市街道社区推行的“一岗双助”居家养老模式[10]等社区居家养老范式。这些实践范式都充分调动了社区、市场、政府、机构等多方资源，发挥了多元主体的最大合力，为老年人提供多样化、精准化较高的养老服务。

广东省佛山市作为经济发达的前沿城市，技术支撑较为充足，信息资源较为丰富，社会治理、社区服务的改革一直走在全国前列。佛山早在2013年就在全省率先开展“家庭医生服务”，在2016年开始先后探索社区老年居民的医养结合模式。佛山不仅探索如何利用早发优势将“医养康养”融入养老服务行业，实现医养结合型养老服务，还积极将“互联网+”技术融入养老产业，打造综合服务链与数字养老服务平台。作为医养结合模式的先行试点城市之一，佛山在五年多的实践中出现了一些医养结合型社区居家养老模式的优先案例，积累了经验的同时也发现了一些问题。我们以佛山市Z街道为例，分析医养结合型居家养老中社区的服务内容、服务形式，并设想社区优化服务的工作路径、科技支撑、服务方式和方法。一方面为全国其他城市的居家养老服务提供可借鉴的方案；另一方面，也为社区治理体系的完善和治理现代化提供新的思路和方法。

二、社区居家养老医养结合模式的内容与经验

服务团队分工明确。居家养老线下服务团队由“社工+康复师+医生”组成，服务中心康复设施设备完善齐全，服务人员充裕，专业性强。在居家养老服务中心，老年人可在社工监护下到中心内特定场室开展日常活动。医生和康复师对老人进行身体及精神状况的评估后，数字平台运营维护员会根据老年人监护人填写的信息单独为老年人设立电子档案，并由服务机构工作人员在提供服务的过程中不断完善补充，最终完整地确定一套服务方案及计划。长者每日进入居家养老服务中心后，医生会对其进行检查，然后由康复师引导有需要的老人开展康复锻炼或进行理疗。线上服务团队则主要由“家政+社工+医生”组成。老年人及监护人可在线上服务APP上或通过电话联系预约服务，线上接收老年人服务需求后，由社工+家政/医生到老年人家中提供服务。家政服务机构以社工专业技巧为服务手法，提供老年人所需要的家庭综合服务。平台与社区医院合作，为老年人提供医疗服务，或其他简单理疗服务。“线上+线下”的服务团队人员基本配备齐全，分工明确，各司其职，服务团队专业性较强，能基本满足老年人多样化需求。服务对象分类明确，个人档案详细清晰，能较大程度满足老年人个性化的服务需求。

服务内容覆盖全面。医养结合型养老服务的内容涵盖医、食、居、乐。“医”包括老年人居家时的医疗巡诊服务及在社区微服务中心接受的医疗服务，Z街道通过政府购买，为符合政府补贴标准的居家养老老年人提供非危重的常见病、多发病、慢性病诊查和日常健康检查及病后康复、保健、理疗和健康咨询服务。从老年人的需求出发，营造“医疗在身边，健康我重视”的社区氛围。“食”指老年人饭堂的供餐服务，重点解决辖区内家中无人照顾、行动不便的困难老人吃饭问题。老年人可到各镇街开设的六个老年人饭堂中就餐或在手机程序上申请送餐上门。长者饭堂设不同价格梯度及餐标，提供荤素搭配的均衡膳食，已建立个人健康档案的老人还可获更为个性化的餐品。“居”指家政服务、房屋适老改造及平安钟服务。家政服务提供家政保洁、家庭维修、医疗陪护等方面的多种服务，以Z街道“四类十七种”老人为重点，解决困难老人的生活问题。房屋适老则致力于对老年人居住空间进行适度功能改造，提升居家养老的安全性、便利性与舒适性。平安钟服务覆盖Z街道的老人，是为老年人设计的呼援服务系统，旨在解决老人遇到意外无人救援、失智老人走失等问题，兼具定位、报警、求救等功能。“乐”则指通过在63个社区设置星光之家，不定期举办曲艺欣赏、手工创作等各种有益身心的文娱活动。各项目运用个案、小组、社区工作等社工方法，面向老年人提供专业化服务，围绕老年人日间护理中心、老年人综合服务中心等模块，从老年人生理、心理和社会状况三大方面提升辖区老人的晚年生活品质，满足辖区内老年人的居家养老服务需求。

服务平台数据联通。Z街道结合“区块链”应用技术开发社会服务信息系统，建立“线上+线下”的社会服务中心实体。线上运营社会服务信息化平台，用户端与运营端数据对接，运营端与提供服务端口数据联通，整合多元社会服务，提供展示与居民服务自选，通过链接多方资源，为老年人提供个性化服务。线下通过数据积累，服务端口与政府大数据分析平台联通，数据沉淀后进行分析，把“大数据·微服务”工作中整合的各部门、各单位民生数据资源及其决策分析成果，在一个更为综合性、立体化、开放式的平台上统筹配置，实现长者多样化需求与多元化社会供给之间的全域流通、精准配对。

三、居家养老医养结合模式的问题和反思

服务团队结构尚待调整。目前团队由“社工+康复师+医生”组成，团队由社工牵头，外聘医生与康复师加入服务团队，这使得医生与康复师脱离了医疗体系，不具备处方权，老年人若需处方药物仍需到医院开备。六十个村居下仅设一个微服务中心，老年人到微服务中心视诊后又需辗转至医院开药，无形中增加了家庭的负担与看病时长。社工团队的专业化程度也仍有提升空间。部分社会工作师并非社工专业出身，其社工工作理念不明确。而专业对口的社工也会面临理念及工作手法与社会转型不匹配的问题。比如在校学习时更多研究个案，但实际工作中面临更多的是团体合作案例。社工理念不明确等 问题会导致专业化程度不同的社工间出现理念冲突，专业理论不能与时俱进则会导致工作时部分案例难以解决。要改善上述问题，除了入职前期组织进行典型案例的学习研讨外，还可通过改组原有服务团队的结构以有效提高服务专业水平，将原有结构配置改为由医疗机构方牵头、外配社工师的团队结构更有利于盘活医疗资源，提高医养结合型服务的效力。

上下游配套服务尚待完善。60个村居下仅一个微服务中心，但中心并没有配套摆渡车接送，需要监护人接送或老年人自行前往，这为一些老年人家庭增加了负担，也导致较少老年人选择微服务中心的日间照料服务。要解决这一服务链上游的问题可以借鉴我国香港地区的做法：增设符合老年人需求的摆渡专车。摆渡车的车内设计需宽敞开阔、有完备的无障碍设施，车内需配备必要的紧急医疗设备，随行司机与导员也需有一定医疗知识储备。虽然落实这一对策的成本较大，但仍具一定借鉴意义与较广阔探索空间。

数字化信息平台尚待优化。全国各地区相对独立的开发数字化信息平台，出于保护知识产权的原因，先行开发的地区并无较高意愿分享平台建设框架，各个地区建设数字化平台时只能由开发人员预测会出现的问题，再辅以调研团队收集的资料进行平台设计。平台整体设计意图与现实契合度的不足需要通过系统调研来弥合，但问题大多难以在短期调研时间内充分暴露，而后续出现的个别问题会有冲击整个平台运行程序、打破系统的稳定性的风险。为避免平台运行程序性问题，平台工作人员只能通过线下处理特殊情况。平台开发工作人员与微服务中心的平台运维人员都会对个别问题进行记录与追踪，当个例上升为普遍性问题时便会修缮升级系统，但涉及设计系统框架的问题时，为避免推倒基础框架重新开发，不得不一直采取线下处理的方式。若能在程序开源之时实现个例特例的共享，或者分享信息化服务平台建设的经验，也许就能设计更优的信息化服务平台，在后续的运行中就能更彻底地使用信息化服务平台进行处理。但如何在保护知识产权的前提下共享信息化服务平台建设经验，仍有较大探究空间。

网格化服务整合度尚待提高。网格化管理依托数字化平台将管理辖区按户数划分成单元网格，然后由社区工作人员对单元网格内的部件与事件进行管理。[11]我国自十八届三中全会提出以网格化管理、社会化服务为方向，健全基层综合服务管理平台以来，全国各地相继试行网格化管理。目前尚待优化的问题在于分工过细且缺失了部门间应有的联动。例如，在长者服务中，老人的需求会按服务内容的分类被划分到不同主管部门，而主管部门间未建立信息转介通道，难以实现信息共享与诉求转接。因此，虽然运营端充分展示了多元社会服务供居民自选，但当老年人有多样化的服务需求时，需要分别联系不同的服务主管部门提出相应诉求，这提高了沟通所需的时间成本。解决这一问题应建立信息掌握与转介的联通渠道，但其除了受限于信息平台建设的框架限制，还受人员不足的制约。目前社区工作人员工作已较为繁重，兼管网格化工作不免有些分身乏术。为更好地提升服务效能，Z街道内不少社区试行楼长制度，让网格内的居民承担部分如信息搜集、录入等网格化基础工作。这既有利于减轻社区网格员工作负担，又有利于实现政府治理和社会自我调节、居民自治良性互动，期待楼长制度等有利于提升网格化服务的试行方案能在居家养老方面更充分地发挥其及时性强、互动性高的优势。

如今我们正面临人口老龄化问题，人口老龄化是社会发展的重要趋势，也是今后较长一段时期为我国的基本国情。[12]未来提供医养结合型养老服务仍需积极推进“互联网＋”行动，依托现有互联网资源和社会力量，以社区为基础，提供更多样化的服务。除此以外，还要加强信息服务平台数据的联通性，提高服务链的完整性，优化部门间的协调性，革新服务团队人员组织架构，形成更开放、完善的养老服务网络，为老年人提供更多样化、个性化的服务。