草酸艾司西酞普兰联合度洛西汀治疗脑卒中后抑郁的临床疗效及对患者血清RBP4、5-HT 的影响

李世兴

抑郁症是脑卒中后常见继发性精神并发症,其病因复杂且发病率较高,据相关统计资料显示,脑卒中后2 周约有30%的患者并发抑郁障碍,1 年内累计发生率高达40%～50%,不仅对患者认知功能及生理功能造成严重影响,还可在一定程度上增加临床病死率,现已成为神经内科医生普遍关注的重点［1］。脑卒中后抑郁治疗周期长、治疗难度较大,临床治疗多以药物干预为主,其中度洛西汀是一种双摄取抑制剂,能同时增强5-HT能神经递质和去甲肾上腺素能递质传导,从而发挥较强的抗抑郁作用［2,3］。草酸艾司西酞普兰能高选择性抑制5-HT 再摄取,其口服后起效迅速,对缓解躯体不适,改善焦虑、抑郁等负性情绪均具有良好的效果［4］。既往诸多研究证实,草酸艾司西酞普兰与度洛西汀在多种继发性抑郁障碍的临床治疗中均可取得较为理想的效果。因此,本研究对脑卒中后抑郁患者采用草酸艾司西酞普兰联合度洛西汀治疗,旨在探讨联合用药的临床疗效及对患者血清RBP4、5-HT 的影响,以期为临床合理用药提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月～2021 年12 月本院收治的192 例脑卒中后抑郁患者作为研究对象,纳入标准：①均符合脑卒中临床诊断标准,且经磁共振成像(MRI)、头颅CT 等影像学检查确诊；②符合脑卒中后抑郁的临床诊断标准［5］,且HAMD-17 项评分＞17 分；③意识清楚、应答切题；④患者均知情同意。排除标准：①抑郁发作伴有自杀倾向者；②既往精神疾病史或伴有精神、认知功能障碍及感觉性失语者；③肝、肾功能严重损害者；④存在草酸艾司西酞普兰、度洛西汀等治疗药物过敏或禁忌证者；⑤滥用酒精、药物者。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组,每组96 例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较(n,)

表1 两组一般资料比较(n,)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 方法 两组均给予营养神经、抗凝、改善脑循环等神经内科常规治疗,并积极开展功能康复锻炼,在此基础上,对照组给予度洛西汀(Eli Lilly and Company,注册证号H20110317,规格：30 mg)口服治疗,初始剂量：30 mg/d,根据患者耐受程度逐渐增加至60 mg/d；观察组在对照组基础上,给予草酸艾司西酞普兰(H.Lundbeck A/S,国药准字J20100165,规格：10 mg)口服治疗,初始剂量：10 mg/d,根据患者耐受程度逐渐增加至20 mg/d。两组治疗期间定期复查血常规、肝肾功能,均连续治疗8 周。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组临床疗效、不良反应发生情况以及治疗前后HAMD 评分、NIHSS评分、血清RBP4 水平、血清5-HT 水平。①采用HAMD 评价心理状态,包括抑郁情绪、躯体性焦虑、自知力等17 个项目,评分标准一般为正常、可能抑郁、肯定抑郁和严重抑郁4 个级别,其中正常：＜7 分；可能抑郁：7～17 分；肯定抑郁：18～24 分；严重抑郁：＞24 分。②采用NIHSS 评价神经功能,包括意识水平、肢体运动等11 个项目,分值0～42 分,评分标准一般为正常或近乎正常、轻度卒中、中度卒中、中-重度卒中和重度卒中5 个级别,其中正常或近乎正常：≤1 分；轻度卒中：2～4 分；中度卒中：5～14 分；中-重度卒中：15～20 分；重度卒中：≥21 分。③血清RBP4、5-HT 水平：分别于治疗前、治疗8 周后采集两组患者静脉血5 ml,采用离心过滤机分离血清,离心频率3000 r/min,离心半径为15 cm,离心10 min,取上清放置在-20℃保存待测；采用酶联免疫吸附测定法(ELISA)法检测血清RBP4、5-HT 水平,试剂盒均购自美国Invitrogen 公司,操作严格按照说明书进行。④不良反应：记录两组治疗期间恶心呕吐、疲乏嗜睡、头晕、癫痫等不良反应发生情况。⑤疗效判定标准：以临床症状、HAMD 评分改善率作为临床疗效的评定依据,显效：治疗后,精神障碍症状消失或明显缓解,HAMA 评分减少率＞75%；有效：精神障碍症状较治疗前缓解,HAMA 评分减少率为30%～75%；无效：症状无改善,HAMA 评分减少率＜30%。治疗总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较［n(%)］

2.2 两组患者治疗前后HAMD、NIHSS 评分比较 治疗前,两组患者HAMD、NIHSS 评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗8 周后,两组HAMD、NIHSS评分均较治疗前降低,且观察组患者HAMD、NIHSS评分均低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后HAMD、NIHSS 评分比较(,分)

表3 两组患者治疗前后HAMD、NIHSS 评分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05 ；与对照组治疗8 周后比较,bP＜0.05

2.3 两组患者治疗前后血清RBP4、5-HT 水平比较治疗前,两组患者血清RBP4、5-HT 水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗8 周后,两组血清RBP4水平较治疗前降低,5-HT 水平较治疗前升高,且观察组RBP4 水平低于对照组,5-HT 水平高于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清RBP4、5-HT 水平比较()

表4 两组患者治疗前后血清RBP4、5-HT 水平比较()

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05 ；与对照组治疗8 周后比较,bP＜0.05

2.4 两组不良反应发生率比较 观察组不良反应发生率与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 两组不良反应发生率比较［n,(%)］

3 讨论

脑卒中是临床常见脑血管疾病,部分患者因肢体功能障碍常伴有明显的情感障碍,其中以抑郁症最为常见,临床主要表现为情绪低落、主动性差等精神缺失及躯体化症状。目前,临床关于脑卒中后抑郁的发病机制尚未完全阐明,多数学者考虑主要与卒中后神经功能损伤、单胺类神经递质合成减少及机体体液介导的免疫机制等多种因素共同作用有关［6,7］。既往临床研究表明,脑卒中后抑郁可影响患者认知和神经功能恢复,甚至出现假性痴呆,增加致残、致死风险,对患者身心健康造成严重威胁［8］。因此,探索一种安全、有效的治疗方案对改善患者抑郁、焦虑等负性情绪,促进疾病的临床转归具有积极意义。

度洛西汀属于二环类化合物,在改善负性情绪方面的疗效更为突出,同时也可通过作用于多种中枢神经递质,减少脊髓内伤害性刺激信号的上传,从而缓解神经病理性疼痛［9,10］。草酸艾司西酞普兰是一线精神类药物,口服后起效迅速,具有良好的抗焦虑、抗抑郁作用。近年来研究表明,草酸艾司西酞普兰在减轻脑组织缺血损伤、促进海马细胞生长方面也具有较好的疗效［11］。本研究结果显示,观察组治疗总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗8 周后,两组HAMD、NIHSS 评分均较治疗前降低,且观察组患者HAMD、NIHSS 评分均低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。提示草酸艾司西酞普兰联合度洛西汀治疗脑卒中后抑郁疗效显著。考虑作用机制主要是,度洛西汀具有双通道调节作用,能增强中枢神经系统的5-HT 能和去甲肾上腺素能活性,提高大脑及脑脊液中5-HT、去甲肾上腺素等中枢神经递质浓度。草酸艾司西酞普兰可高选择性的、剂量依赖性的抑制5-HT 受体阻断和再摄取,亦可结合变构位点,提高突触间隙内5-HT 含量,发挥兴奋脑皮层神经、提高大脑皮层可塑性的作用。两药联合应用具有协同效应,可发挥良好的抗抑郁效果,亦能促进神经功能恢复。

精神病理学研究表明,单胺类神经递质在脑卒中后抑郁的发病过程中起重要调节作用［12］。5-HT 是一种主要由颗粒细胞合成并释放的神经递质,在多种刺激因素作用下,可通过调节脑部组织中相关神经元,提高脑神经的兴奋性,进而对人体睡眠、精神和情绪等发挥重要的调节作用［13］。临床研究表明,当机体神经内分泌代谢异常时,可导致体内单胺类神经递质活性降低,5-HT 浓度随之下降,患者往往出现明显的精神萎靡、抑郁等症状,进一步说明血清5-HT 等单胺类神经递质含量改变与脑卒中后抑郁的发生发展密切相关［14］。RBP4 是一种由肝脏分泌的视黄醇结合蛋白,在人体血清、脑脊液及其他体液中分布广泛,可参与机体脂代谢过程。临床研究表明,在微血管病变以及2 型糖尿病患者中,血清RBP4 水平显著升高,且表达水平与甘酯酶活性密切相关［15］。另有研究表明,血清RBP4 在脑卒中后抑郁的发病机理中扮演着重要角色,其表达水平可反映患者病情的严重程度,发生机制可能与下丘脑-垂体-肾上腺轴的活性有关［16］。本研究结果显示,治疗8 周后,两组血清RBP4 水平较治疗前降低,5-HT 水平较治疗前升高,且观察组RBP4 水平低于对照组,5-HT 水平高于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。提示草酸艾司西酞普兰联合度洛西汀治疗可调节神经内分泌系统,通过促进单胺类神经递质5-HT 合成和释放、抑制血清RBP4 水平来改善抑郁状态。另外,本研究结果显示,两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。提示两药联合应用耐受性良好,且毒副作用低。考虑其原因可能与草酸艾司西酞普兰药理机制单纯且代谢途径单一有关。

综上所述,草酸艾司西酞普兰联合度洛西汀治疗脑卒中后抑郁具有良好的抗抑郁效果,可调节患者血清RBP4、5-HT 水平,改善神经功能,且不良反应发生率低、毒副作用小,值得进一步推广应用。