基于带脉理论探讨腹型肥胖多囊卵巢综合征辨治思路

孙晓彤，丛培玮，吴兆利

(1.辽宁中医药大学研究生学院，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学教学实验中心，辽宁 沈阳 110847；3.辽宁中医药大学针灸推拿学院，辽宁 沈阳 110847)

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种以慢性无排卵、高雄激素血症和胰岛素抵抗为主要临床特征的内分泌紊乱综合征[1-2]，其病因复杂，病机多端，近年来发病率呈逐年上升趋势并趋于年轻化，是目前妇科内分泌领域研究的热点与难点之一。PCOS的临床表现有月经不调、不孕、肥胖、痤疮、多毛等[3]，而肥胖是PCOS的最常见症状。根据流行病学数据显示，伴有肥胖患者在PCOS中占30%～70%，其中青春期及育龄期女性在无排卵性不孕中占50%～70%[4]，其肥胖形式主要以腹型肥胖为主[5]。若患者病情长期得不到改善，不仅影响其生殖健康，更影响其全身健康。笔者从带脉理论角度出发，探讨带脉与腹型肥胖PCOS的生理与病理关系，从而进一步明确其发病机制，为临床辨治本病提供可借鉴的思路和方法。

1 带脉理论的阐释

带脉是奇经八脉之一，是经络系统中唯一横行于腰腹部的经脉。关于带脉的循行最早见于《难经·二十八难》:“带脉者，起于季胁，回身一周”，《奇经八脉考·带脉篇》中也提到：“带脉者，起于季胁足厥阴之章门穴，同足少阳循带脉穴，围身一周，如束带然”。凡上下纵行过腰腹部的经脉无不受带脉的约束，使其与其他经脉和脏腑建立了密切联系，并起到重要的维系作用。

首先，带脉之横行虽未起于胞中，但与纵行之冲任督三脉间接的连系胞宫。《素问·痿论》云:“阳明、冲脉者……皆属于带脉，而络于督脉”，《儒门事亲·卷一》云：“冲、任、督三脉，同起而异行，一源而三歧，皆络带脉”。再则带脉总束足三阴经，影响肝脾肾等脏腑的功能。《灵枢·经别》云:“足少阴之正……当十四椎，出属带脉”，《奇经八脉考·带脉篇》又云：“带脉者，起于季胁足厥阴之章门穴……”，王海藏注《奇经八脉考》曰:“ 带脉行于厥阴之分，而太阴主之”。因此，《女科要旨·卷四》中云:“带脉总束诸脉，使不妄行”，可以说带脉约束纵行诸经，调节人体各经脉及脏腑之气机升降，若带脉通调，约束有力，人体各经脉运行有序；若带脉失调，约束无力，人体各经脉逆乱妄行。

关于带脉的病候，《内经》《难经》中提出了关于带脉腹满、腰脊痛、痿证等本经病候，但没有明确地提到妇科病候[6]。《内经》是最早将冲任二脉与女性月经来潮和生殖能力相联系的古籍，其记载了冲任督三脉功能失调与妇科病候相关。冲任督三脉“一源而三歧”，带脉络胞而过，冲任脉主阴，督脉主阳，带脉约束纵行诸经，冲任督带四脉互相协调，共同调节胞宫、胞脉之气血阴阳[7]。这体现了他经影响带脉病变则可表现为以妇科临床特征为主的相关病候。王叔和在《脉经》中探讨了脉诊与奇经八脉病候的关系,指出带脉病多由带脉影响冲任督三经病变所致。傅山则十分强调带脉在妇科疾病中的作用，《傅青主女科》中除详细叙述了带脉主要病变带下外,还提到了带脉病变可见胎动不安、胞宫下垂等疾患。傅山认为除冲任二脉病变致带脉病变外,带脉病还“关乎脾肾,脾肾亏损,带脉无力,胞胎即无以胜任”。后世医家通过大量地临床实践也证实了带脉在妇科临床中的特殊治疗作用,如现代妇科大家朱小南常通过带脉来治疗月经病[8]。

综上，带脉位处中州，其作用在于约束诸经，调节其他经脉及脏腑之气机升降，其他经脉及脏腑若病久不愈，可迁移入带，引起带脉失调[9]，从而引发相关妇科疾病。

2 中医对腹型肥胖PCOS的认识

中医古籍中并无多囊卵巢综合征的病名，根据其临床表现，中医学将其归为“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕”“肥胖”等范畴[10]，而肥胖是此类患者较为常见的体型。对于肥胖的认识，《灵枢·卷九》中提到：“膏者……故能纵腹垂腴”，此处的“膏者”，是指形体肥胖、脂肪主要堆积于腹部，也就是现代医学所讲的“腹型肥胖”[11]。

中医认为肝脾肾功能失调是导致PCOS的根本，痰瘀是PCOS的病理基础[12]。肾为先天之本，主生殖和藏精。根据《内经》中“天癸至与竭”“冲任盛与衰”“月经行与止”的记载，可以得出肾气充盛是肾主生殖的前提及物质基础[13]。若肾气亏虚，血海不足，卵子无法发育成熟，则会导致月经不调、不孕。肝藏血，肝肾同源，精血相生，则女子经孕有基。若肝血不足，血不生精，则肾中生殖之精无源以生而致月经后期、闭经、排卵障碍甚至不孕。脾为后天之本，气血生化之源。一方面，脾失健运，气血生化无源，致冲任失调，血海空虚而致月经后期、闭经、不孕；另一方面，脾失健运，则水湿内停聚而为痰。痰之为病，随气升降，遍及周身，亦包括胞宫、冲任、带脉在内[14]。因此，中医治疗PCOS既要从肝脾肾三脏出发，又要祛除“痰湿”“瘀血”有形之邪。

关于肥胖的病因，朱丹溪首次提出“肥白人多痰湿”的观点，总结其病因为痰湿停聚。若痰湿阻滞胞宫，则胞宫血海不能按时满溢，见月经后期、闭经；若痰湿阻滞胞宫日久，气机不畅，妨碍血行，血不循经，非时而下，见崩漏；若痰湿泛溢肌肤，见体胖、多毛。在《丹溪心法》《傅青主女科》《万氏妇人科》等古籍中都有关于肥胖及妇人的叙述，可见，历代医家早就对肥胖、痰湿致病理论有了一定的认识，为腹型肥胖PCOS的中医机理研究提供了理论基础。

3 带脉与腹型肥胖PCOS的关系

带脉如束带状，环腰贯脐，绕身一周，约束纵行诸经，调节人体各经脉及脏腑之气机升降。关于带脉在体表的界限，近来有学者总结[15]:带脉循行从带脉穴起始，过五枢穴、维道穴到气冲穴，沿耻骨上走行至另一侧气冲穴，再上行过维道穴、五枢穴、带脉穴后又回到起始穴，环身一周。在背部横行于两章门穴间，在腹部从章门穴到带脉穴后沿腹股沟下行至耻骨联合又回到另一侧带脉穴、章门穴的一条下垂曲线。此过程可与任、督、脾、胃、肝、胆、肾、膀胱等经脉交会[16]。腹型肥胖PCOS是以脂肪组织堆积于腹部或腹腔脏器为特征，临床表现为腹部膨隆。可见腹型肥胖恰处于带脉循行分布的范围内。

腹型肥胖PCOS多由先天禀赋不足、饮食不节、劳逸失度等导致肝、脾、肾等脏腑经络失调，损伤带脉。带脉失约，致使脾胃运化失常，水谷精微会化生为痰浊、膏脂等留着脏腑，堆积于中焦腹部。《难经·二十九难》中提到：“带之为病，腹若满，腰溶溶若坐水中”，《内经》中所描述的“纵腹垂腴”就属于带脉病“腹满”范畴，也就是说腹型肥胖PCOS与带脉病的外象相合[15]。《奇经八脉考·带脉篇》中提到：“冲、任、督三脉……皆络带脉”，带脉气机受损，致冲任血竭于下而壅于上，表现为在上生须，在下经闭，血难归胞宫澹渗皮肤，则生毫毛，这与腹型肥胖PCOS“多毛”证候相符[17]。且《脉经·手检图三十一部》中记载“女子月水不来，绝继复下止，阴辟寒，令人无子”“上足三阴脉……中部左右弹者，带脉也……女子月水不来，绝继复下止，阴辟寒，令人无子”，这都与腹型肥胖PCOS“闭经”“崩漏”“不孕”等证候相符[17]。

4 带脉失调是腹型肥胖PCOS的发病关键

4.1 脾肾功能失调，迁移入带 腹型肥胖PCOS患者常因先天不足、多逸少劳等伤及肾精。《类经·藏象》云：“肾者水脏，主津液”，可见肾在调节机体水液代谢的各个环节中起着重要作用。若肾阳不足，气化失常，一方面不能推动月经，迟滞成“瘀”；另一方面阳虚水泛，会聚湿生痰。腹型肥胖PCOS患者又因饮食不节等伤及脾胃，脾胃运化失常，脾不升清，浊气难降，则水湿内停聚而为痰。正如《景岳全书·论证》所云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾”。痰瘀均为阴邪、伏邪，常常互结为患。带脉是腹型肥胖PCOS至虚之处，至虚之处乃容邪之所。痰瘀壅滞带脉，一使带脉经气不利，致经水不行，与腹型肥胖PCOS月经不调、闭经等临床表现相同；二使肾水难达胞宫，肾精不足，则带脉空虚难以摄精成孕，与腹型肥胖PCOS不孕等临床表现相同；三使脾胃功能受到影响，脾不升胃不降，津液运化失常，水谷精微化生痰浊、膏脂壅滞腹部，造成腹部脂肪堆积，与腹型肥胖PCOS外在表现相应。

现代中医研究表明，痰瘀带脉所致的腹型肥胖与PCOS所致的胰岛素抵抗、代谢异常等特征一致。腹型肥胖者内脏脂肪组织可以释放过多的游离脂肪酸到外周循环血液中及门静脉中[18]，内脏脂肪组织不仅是储存能量的场所,还具有高效的代谢和内分泌功能[19]。有研究指出[20]，一方面，腹型肥胖是促进PCOS患者胰岛素抵抗的发病机制，会导致雄激素分泌过多。当雄激素过多时会引起易感女性的内脏脂肪组织向腹部积聚，形成腹型肥胖。而腹型肥胖会通过脂肪细胞分泌的细胞因子促使雄激素的形成。雄激素过多又会促进脂肪合成，二者相互促进，形成恶性循环[21]。这会导致女性月经推迟甚至闭经、不孕等，促进PCOS的发生。李立楠等[22]研究显示，内脏脂肪积累，通过胰岛素抵抗、代偿性高胰岛素血症间接影响肾上腺和卵巢分泌过多雄激素。Couto等[23]研究显示，具有腹型肥胖PCOS女性，血清雄激素相关的脂质和脂蛋白谱有差异。另一方面，内脏脂肪的堆积，通过增加影响胰岛素分泌和代谢产物的生成，使PCOS患者多合并胰岛素抵抗。

4.2 冲任功能失调，迁移入带 冲任二脉同起胞宫，二者在下腹部的循行路线正是女性生殖器官所在部位。巢元方在《诸病源候论》中提到月经的规律来潮需要冲任二脉的调控，王冰在《黄帝内经》中也注释了冲任二脉在女性生殖过程中的重要地位[7]。由于带脉络胞而过，不与冲任二脉一样同起于胞，就决定了带脉的生理、病理较冲任二脉具有更广泛性。张子和指出冲任二脉皆受带脉的约束，所以说冲任损伤愈久会迁移入带，致带脉失调。冲任损伤原因大致有二：一是脏腑气血或他经病变间接影响冲任的功能而致病；二是致病因素直接损伤冲任而致病[24]。若肾气不足或脾胃虚弱，气血化生乏源，可致冲脉血海不足，带脉功能失调，则见月经后期、月经过少甚至闭经；若冲任不固，带脉失约可致血不循经，一则可见月经过多甚至崩漏，二则可在任脉循行之上唇处，冲脉循行之乳晕、乳头处见粗硬黑毛[15]。这些都与腹型肥胖PCOS临床表现相吻合。

5 通调带脉是治疗腹型肥胖PCOS的重要思路

根据古代文献关于奇经八脉的记载，奇经病大都在经脉所过之处[25]。叶天士在《临证指南医案·卷九》中指出“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例”,这里的“通”指通其脉络，故对于带脉病的治疗可引用《灵枢·九针十二原》“以微针通其经脉，调其血气”，不通不可入脉，不通不可调畅气血[26-27]。如上述分析，腹型肥胖PCOS的发病关键为脾肾虚弱，痰瘀壅滞，日久迁移而致带脉不利。因此，临床采用健脾益肾、化痰祛湿、调理气血等原则以达通调带脉的目的。临床采用中药内治、针灸外治或针药结合治疗，均可收到良效。

笔者临床跟师中发现腹型肥胖PCOS以年轻未婚女性居多。部分患者以月经淋漓不断，反复发生为主症，患者形体偏胖，以腹部为主，平素乏力困倦，胃脘胀满，大便干结；食欲可；睡眠差。舌质淡暗，苔白腻，边有齿痕，脉沉滑，且双尺脉沉而无力。腹部超声体示子宫内膜增厚，双侧卵巢囊性改变。证属脾肾亏虚，冲任不调，带脉失约。笔者导师采用健脾益肾，调理冲任之法，临床常应用右归丸合安冲汤随症加减而受到很好疗效。笔者导师常用鹿角霜、菟丝子、仙灵脾、杜仲，以补肾阳；苍术、陈皮、茯苓，以健脾化痰，助带脉调畅气机；益母草、桃仁，以调理冲任气血；桑螵蛸、茜草以固肾束带；黄芪、白术，以补益带脉，加强对纵行诸经之约束。全方以健脾益肾，调理冲任气血为主，兼以通调带脉，促进机体气血的生成和运行，使胞宫藏泻有度。

查阅大量文献显示[28-31]，针灸治疗腹型肥胖PCOS取穴多样，但有规律可循。取穴多取任脉、脾、胃、肾、膀胱经腧穴，但主穴大多位于腰腹，正是带脉所过之处，疏通带脉之经气，可激发其他纵行诸脉之经气，使机体气血调和，起到标本兼治的作用。

王琪等[32]通过带脉局部选穴针药结合调理可明显减轻肥胖型PCOS患者体重，增加其月经频次。沈凌宇等[33]通过通调带脉法针刺治疗腹部肥胖型多囊卵巢综合征的随机对照研究，观察通调带脉针刺对腹部肥胖型多囊卵巢综合征患者糖代谢、性激素、体重指数的影响，结果表明通调带脉针刺法有效。可见，通调带脉是干预腹型肥胖PCOS的重要思路，可有效减少内脏脂肪厚度，内脏脂肪的早期连续性下降与PCOS恢复排卵有着直接关联。

6 结 语

综上所述，现代流行病学研究及相关古籍记载均发现腹型肥胖与PCOS密切相关，带脉独特的循行、功能及主治均提示带脉气血不畅，痰瘀阻滞胞宫是该病的发病关键。带脉通调，约束有力，人体各经脉气机升降有序，脏腑功能正常，使得痰瘀之邪不能窝藏于带脉之地。调节带脉经气有助于恢复其生理功能，促使其他经脉及脏腑各司其职，从而控制疾病进一步发展。可以说，通调带脉是临床辨治本病可借鉴的重要思路。