牛建昭教授中医调周序贯疗法在IVF-ET技术中的临床应用

2023-01-06 04:24何军琴牛建昭
陕西中医 2022年1期
关键词:肾气生殖卵泡

何军琴,牛建昭

(1.首都医科大学附属北京妇产医院,北京 100026;2.北京中医药大学,北京 100029)

牛建昭,北京中医药大学教授,博士生导师,首都国医名师,享受国务院政府特殊津贴专家,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事妇科临床、教学、科研近50年,擅长治疗各种妇科疑难杂症,尤其在治疗反复IVF-ET失败方面颇有建树。

不孕不育严重影响育龄夫妇身心健康[1],辅助生殖技术的问世与不断发展为之带来希望[2-3]。目前体外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)在不孕症中应用广泛,但并发症相对较多[4-5],临床妊娠率欠佳[6]。中医药除了传统的调经、助孕、安胎作用外,还在生殖技术(Assisted reproductive technology,ART)中有降低西药和ART不良反应[7]、改善卵细胞质量、诱导排卵、改善子宫内膜容受性[8-10]、提高临床妊娠率的疗效。牛建昭教授将中医调周序贯疗法应用于IVF-ET技术全周期,提倡中医药配合IVF-ET和西药治疗,注重降调期、月经期、卵泡发育期、排卵期/取卵期、着床期、胚胎着床成功、胚胎着床失败等不同时期应用不同的中医治疗原则。笔者有幸作为师承学员随诊两年,现总结牛老中医调周序贯疗法在IVF-ET技术全周期中的应用经验,笔墨如下,以飨读者。

1 分期治疗是提高IVF-ET成功率的重要基础

《素问·上古天真论》中论述了肾与生殖的密切关系,认为肾气盛,天癸至,冲任通盛,月经才能如期而至,在适当的条件下方能孕育。朱丹溪也提到“求子之道,莫如调经。”以上均强调了月经与女性受孕密切相关。女性月经本具有周期节律性,良好的月经是卵泡质量佳、排卵正常和子宫内膜良好的外在反映,月经的周期、经量、经质、经期、伴随症状等出现异常均可能是排卵异常或者子宫内膜异常的表现,从中医角度讲为脏腑功能失常或气血失调,影响冲、任、督、带所致[11]。正常规律的月经是女性生殖机能成熟的标志,也是经带胎产乳的必备前提,因此月经调畅是女性受孕的根本。在月经的不同时期运用中医药进行分期治疗是提高IVF-ET成功率的重要基础。

2 分期治疗的中医理论依据

根据月经周期不同阶段随肾之阴阳及气血变化可分为行经期、经后期、经间期和经前期四个时期[12]。行经期即月经期,是子宫由满而泻,渐至空虚,重阳转阴的过程。经后期即西医所说的增殖期,此期卵泡生长,雌激素水平逐渐升高,子宫内膜开始修复作用。从中医的角度讲,此期血海空虚渐复,子宫藏而不泻,呈阳生阴长的状态。经间期即排卵期,是重阴转阳,阴盛阳动之时,此期子宫内膜不断增厚,同时卵泡成熟破裂而排卵。中医认为,阴阳转化、阳气发动,为交合种子之良时,故称为“氤氲之时”。经前期即分泌期,此期子宫内膜受雌孕激素的影响继续增厚,子宫腺体增大,呈分泌状态,为受孕着床做准备。从中医的角度来看,此期阴生阳长渐至重阳,到经前期的后期,阴阳俱盛,气血充盈,以备子育胎,若已受孕,经血聚集以滋养胚胎,子宫不再外泄,故月经不潮;若未受孕,则蓄极而泄,旧去新生,月经来潮。

3 牛建昭教授分期治疗的具体方法

牛建昭教授提出在IVF-ET术前需要使用西药对女性周期进行调控,时间上与中医对女性月经周期的干预和调控相对应,强调中医药对于IVF-ET和西药的配合,共同构建女性周期,以提高反复IVF-ET失败的妊娠率。具体应用如下:

3.1 降调期 此期相当于上一个月经周期的黄体中期,西医一般在这个时期根据患者情况使用促性腺激素释放激素(GnRH)抑制垂体功能[13],使多个卵泡同步发育,募集更多成熟卵泡,并防止早发LH峰。牛老认为此期体内激素水平在临床症状上具有特征性表现,中医辨证和遣方用药有一定规律可循。强调此期的主导病机为肾精亏虚,肾气不足,因卵子属中医生殖之精的范畴,肾藏精,主生殖,提示生殖之精藏于肾,肾之阴精滋长和阳气温煦是卵子发育成熟的基础,本期应重视补益肝肾、调理心脾,用中医药的方法调整内分泌,为下一周期的取卵、受精、胚胎着床等做好准备。

3.2 月经期 月经期是一个新的周期的开始,在下丘脑、垂体和卵巢分泌的激素作用下,子宫内膜出现周期性的剥落、出血,而中医自古便有“月信”“月事”“月水”等称谓,古人认识到此期胞宫泻而不藏,气血下注,重阳转阴。牛老认为此期治疗关键在于“通”,因势利导,以养血活血、祛瘀生新为治疗原则,方用桃红四物汤加党参、丹参、泽兰、益母草等,促进子宫内膜脱落,还可加香附、郁金疏肝理气促进气机的通畅,使气血调达,为本周期子宫内膜的形成打好基础。

3.3 卵泡发育期 卵泡发育期即经后期。卵泡发育不良是女性不孕和反复IVF-ET失败的常见原因[14]。中医认为,肾气兴旺,肾精充沛,肾主生殖的功能才能维持正常,冲任才能通盛,作为女性生殖之精的卵子才得以正常发育、成熟而排出。其中肾气又分阴阳,肾阴和肾精的生化和滋长是卵子发育的营养物质基础,肾阳和肾气的鼓舞和推动是卵子生长发育和排出的动力,因此,肾气、肾精的充盈是生殖功能正常卵子排出的前提,肾精或肾气不足则影响生殖内分泌的调节,导致卵泡发育异常。牛老认为此期中药宜补肾养阴,益气养血,以促进卵子生长,对于反复IVF-ET患者,进周前焦虑紧张,夜寐不安可酌情加刺五加,该药有益气健脾、补肾安神、益精壮骨之功。黄精和刺五加为牛老长期临床总结的卵泡发育期经验用药,现代药理研究表明两药均具有抗衰老、抗疲劳、抗辐射、抗氧化、调节免疫等作用[15-16]。结合现代人生活节奏快、工作压力大、环境污染等现状,再加上IVF-ET周期间大量药物对人体的影响,选用两味药物意义深远。

3.4 排卵期/取卵期 排卵期是卵泡发育成熟排出阶段,属中医氤氲期。排卵障碍约占了不孕症病因的25%~30%[17]。在IVF-ET中,为达到有效的促排卵效果,往往根据患者的卵巢功能等制订不同的促排方案。促排的并发症包括降低子宫内膜容受性、增加多胎妊娠及母婴危险、增加卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率、对子代的影响等[18]。牛老对于此期的干预理念在于从整体观出发,不但调节患者的体质,改善下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能,使内分泌更加平衡协调,而且促进卵泡发育及排出,于排卵期或注射HCG 破卵前后用药,以疏肝行气、活血破卵为主要治则,以助卵泡顺利排出。中医特色疗法针灸在此期也能发挥疗效,在卵泡直径≥18 mm时针灸治疗1次。选取子宫、关元、三阴交、血海、太冲、合谷等穴,平补平泻,以促进卵泡发育成熟并在最佳时机排出,争取好的妊娠结局。

3.5 着床期 此期相当于经前期或者黄体期,因前一期在短时间应用大量西药相当于鼓舞激发肾阳排卵,又应用中药活血行气,机体易阴阳失衡,若母体平素有不足之处,子宫内膜容受性欠缺,则容易导致胚胎着床失败。之后由于黄体生成,分泌雌激素与孕激素,子宫内膜进一步增厚,为受精卵能够顺利地在宫体内着床做好准备,处方中适当应用补肾养胎之品。同时可配合针灸治疗,选用中脘、气海、关元、足三里、太溪等穴位,中脘平补平泻,其余穴位用补法,以促进卵巢及子宫的血液循环,增加子宫内膜厚度和腺体数量,使二者发育趋于同步,提高子宫内膜容受性[19],以助受精卵着床。

3.6 胚胎着床成功 排卵后2周进行验孕,若胚胎着床成功则积极中医药保胎。若此期肾气虚,冲任气血失调,导致胎元不固,IVF-ET失败。牛老认为此期需针对肾虚胎元不固及脾虚气血不足两个主要病机,以补肾益气,固养胎元为治疗原则,兼以健养脾胃,结合临床症状加减化裁,针灸选用中脘、气海、足三里[20],平补平泻。对于曾经接受过ART,确定生化着床但无临床妊娠、胚胎停止发育或自发性流产者,应服用中药积极养胎安胎直至超过上次妊娠终止的时间。

3.7 胚胎着床失败 如排卵后2周验孕为阴性,则应更改治疗原则,需行化瘀生新,益气通经之法,为下一次的月经来潮做好准备。牛老推荐服用鸡血藤15 g,全当归12 g,黄芪、桃仁、丹参各10 g,川芎8 g,柴胡、炙甘草6 g,积极促进子宫内膜的脱落,为下一个周期子宫内膜的生长打好基础。从验孕日起至月经来潮服用此期药方,月经来潮后即可服用月经期的汤方,并可配合针灸。同时注重情志调摄,疏导患者情绪,并嘱患者切不可急于行下一个ART周期,否则增加失败率,应积极进行中医调养3~6个周期,以理气血冲任、补益肝肾,恢复大量激素药物及手术操作对身体造成的损害,身体和心理准备充分后再次ART。

4 典型病例

患者,女,35岁,2018年12月20日初诊。主诉:未避孕不孕1年,反复IVF-ET失败2次。现病史:患者2017年3月左侧输卵管异位妊娠,输卵管造影显示右侧输卵管僵硬,为避免再次异位妊娠可能,于2017-2018年间施行2次IVF-ET,取卵9枚,配成3个,1次未着床,1次生化,内分泌检测伴有PRL升高,2018年10月取卵12枚,配成6个,因胚胎因素放弃3个,冻存3个,进行中医调理等待时机移植。经期5 d,月经周期45 d,末次月经2018年11月14日,经行量少,有血块,伴痛经,腹冷,手足凉,纳食不馨,泛酸,眠可,二便调,情绪低落,舌淡紫,苔薄白,脉沉细。妇科B超未见异常。西医诊断:反复IVF-ET失败,异位妊娠,继发不孕。中医诊断:异位妊娠,堕胎,不孕症(脾肾不足,冲任不固),治以健脾补肾,益气固冲。处方:党参、山药、枸杞子、菟丝子、桑寄生、太子参、北沙参、覆盆子、川续断各15 g,当归、盐杜仲各12 g,巴戟天、淫羊藿、补骨脂、佛手、香橼各10 g,茯苓30 g,炙黄芪20 g,1剂/d,水煎服,共7剂。

2019年1月5日二诊:末次月经2018年11月14日,尿BCG(-)。服药后泛酸、腹冷、足凉好转,舌淡紫,苔薄白,脉沉细,处方:党参、山药、枸杞子、炙黄芪、太子参、北沙参、菟丝子、益母草、熟地黄、丹参各15 g,盐杜仲、当归、牛膝、赤芍各12 g,川芎、巴戟天、淫羊藿、桃仁、红花各10 g,7剂。

2019年1月21日三诊:月经第9天,末次月经2019年1月13日。经后腰酸,口干,纳可,眠安,便调,舌淡紫,苔薄白,脉沉细。处方:丹参、当归、川续断、太子参、北沙参、枸杞子、黄精、菟丝子、炙黄芪各15 g,羌活、淫羊藿、盐杜仲、紫河车各10 g,茯苓、桑寄生各30 g,党参12 g,7剂。

2019年2月2日四诊:月经第21天,近日腰酸,轻微腹痛,白带透明拉丝,舌脉同前。嘱患者适时同房。处方:党参、山药、枸杞子、菟丝子、桑寄生、续断各15 g。盐杜仲、当归各12 g,菊花、淫羊藿、巴戟天各10 g,茯苓30 g,7剂。

2019年3月3日五诊:今日尿HCG(+),无腰酸腹痛,纳可,眠安,便略稀,舌淡紫,苔薄黄略腻,脉细滑。嘱患者测血HCG,禁食山楂、肉桂、薏苡仁及寒凉食物,必要时服嗣育保胎丸,腹痛、出血随诊。患者已于2019年11月生育。

按:患者一诊时月经第36天,为经前期,方药中巴戟天、淫羊藿、盐杜仲、桑寄生、川续断、补骨脂、覆盆子等温补肾阳、温通经脉;枸杞子、菟丝子、沙参等滋补肾精,为卵泡发育做前期准备;佐以党参、山药、茯苓、炙黄芪、太子参等健脾益气,固护肾气;少佐佛手、香橼疏肝理气,调畅气血,以维持正常生理功能。二诊时,尚未转经,在原方基础上,酌加桃红四物汤、丹参、牛膝、益母草等,因势利导,活血调经以推动气血运行,使胞宫排经得以通畅。三诊时,月经第9天,为经后期,宜滋肾益阴养血调冲,兼顾肾气,在牛老育泡汤的基础上酌加丹参、羌活益气活血,并加重温肾中药剂量,以促进卵细胞的发育与排出。四诊时,月经第21天,患者已有透明拉丝状白带,提示氤氲之候出现,原方在滋养精血的基础上辅以当归、巴戟天、桑寄生等助阳调气活血之品,于静中求动,以触发排卵。患者2周后监测怀孕,并顺利分娩。本例患者在调周治疗的同时,始终以补肾为本,着重补肾阴肾阳而又兼顾肝脾气血,活血化瘀,疏肝通络,有助于盆腔血液的流动、经络的疏通,有助于新陈代谢的旺盛及免疫机能的增强。人体内环境气血充足,阴阳平衡,从而使内分泌也趋向平衡,利于卵泡与胚胎的正常发育。

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