“周围神经”五体属“脉”的理论探讨

翟天军，张增乔，何 静，胡笑燊，冯 伟

(上海中医药大学康复医学院，上海 201203)

中医“五体理论”是早期中医基于人体的解剖实践、解剖特性而对人体外部组织的客观划分，是与现代医学认知人体结构最为接近且不易产生冲突的一部分[1]。筋、脉、肉、皮、骨临床上可大致对应于现代解剖中的肌腱、血管、肌肉、皮肤黏膜、骨[2]。而解剖结构中重要组成部分的周围神经在五体中的归属仍有较大的争议，部分学者[3-4]认为周围神经应归属于筋，有学者[5]认为周围神经应归属于脉。笔者在收集、整理 《黄帝内经》及相关文献记载五体的相关内容，将从周围神经与脉的结构、走行、生理特性以及临床症状对比，并结合针刺腧穴反应探讨周围神经属脉。

1 结构对比

脉又做“衇”，《说文》记载“衇，血理分衺形体者，从派从血。”从造字源头来看，“派”是“水道”的分支，“脉”是“血道”的分支，由此可以看出古人将人体的血道比作是自然界的水道。《脉书·六痛》记述“脉者渎也。”即脉是人体流通气血的水道。《素问·脉要精微论》亦有记载“夫脉者，血之府也……心藏血脉之气也”。古代医家通过切循察及脉的管状结构以及其广泛的分布于肌肤、腠理、脏腑之间且脉为血管运行的通道，亦称脉为血府或血脉，这主要描述的为身形之脉。现代很多人将脉等同于现代解剖中的静脉、动脉是不全面的，脉除了上述身形之脉还应包括脉经络之说的经脉、络脉。经络与身形之脉不同，经络是十四经脉及络脉，有学者认为经脉是身形之脉演变而成[6]，是运行着气血的通道，身形之脉和经脉有着重要联系。周围神经是现代解剖重要的组成部分，包括两部分：脑神经和脊神经[7]。脊神经从脊髓中发出各种分支，形成周围各个神经干。神经纤维的外面包裹三层结缔组织结构，由外到内依次为神经外膜、神经束膜和神经内膜。其中神经内膜内含有营养神经的密集微血管，神经外膜周围有着不断汇入的微血管[8]。神经系统只占据人体的2%的质量，却消耗全身20%的能量[9]，神经本身血供丰富，血管众多，是富血的结构。周围神经与动、静脉在大体解剖上皆为白色柱状结构，并不能完全分辨，且周围神经内存在大量血管，血管表面也存在着大量交感神经纤维，其相互依存、相互影响，因此古人将周围神经误认为是身形之脉是非常正常的。结构上来看，周围神经属脉，都富含血液。

2 走行对比

《素问·阴阳应象大论篇》记载“上古圣人，论理人形”，中医很早就进行了人体解剖，并说脉外行于筋、肉、皮、骨之中，内连于五脏六腑，连接内外，网罗全身，连成整体。可知脉应存于皮下浅筋膜层、肌肉层、骨层以及内脏层，可等同于现代解剖中的动、静脉。而在实体解剖过程中，发现多数动、静脉周围均存在神经，如股动、静脉周围有着股神经；腘动、静脉周围存在着胫神经；锁骨下动、静脉周围有着臂丛神经。其中神经与上述动、静脉解剖层次往往相同且距离相近。位于浅筋膜和疏松结缔组织中的浅动、静脉，与周围皮神经并行；在深筋膜、肌肉内或肌肉深层穿行的深动、静脉与该区域附近的神经丛发出的神经干并行；动、静脉和神经在走行上多是一致的。进一步讲，血管和神经并行是必然的，因为血管是由周围神经里的交感神经纤维支配舒张和收缩的。在血管穿行的路径中，现代解剖命名了很多血管神经鞘，如颈动、静脉与颈部的迷走神经，是由血管神经鞘共同包裹的；股动、静脉与股神经是被股鞘包裹的；说明神经和动、静脉易被当作一个结构。另外手三阴经脉与桡神经皮支、正中神经、尺神经在前臂的走行基本一致，侧面证明了周围神经属脉。因此，走行上神经属脉，行于肌肤、腠理和脏腑之间。

3 生理特性对比

脉为血府，是气血运行的通道。《灵枢·经脉》说:“脉道以通，血气乃行。”指不管脉直径、长短如何，脉道通利始终是血液运行的重要条件；《灵枢·决气》说:“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”说明脉还具有约束血液在脉道内运行的作用，使其在体内循环往复，周流不息，并避免血行于脉管之外而出血等症状。因为脉的生理特性为脉腔通畅、收缩有度和约束有节[10]。心主血脉，脉以心脏为中心，能将血液供应到器官以及全身。周围神经是支配肌肉、内脏、血管运动和感觉的结构，当在周围神经穿行的路径中，由于肌肉的增生肥厚，筋膜粘连以及韧带钙化会导致周围神经卡压而出现一系列神经损伤的症状，因此周围神经亦具有轴突通畅的功能；如前文所说，周围神经的自主神经纤维支配着血管的收缩，因此周围神经具有促进或约束血管的运动使血液在其中顺畅运行直达全身。周围神经以脑和脊髓为中心，通过神经纤维与身体的各个部位产生联系。神经系统、体液循环系统以及结缔组织系统为全身性的联通网络，将人体内外、上下连为一体[11]。从特性上来，周围神经属脉，具有管道通畅、运行和约束血液、联通人体的生理特性。

4 临床症状对比

《灵枢·经脉》曰:“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”脉为营运气血之管道，脉道通畅，则气血顺利流通到全身。《难经》指出：“血主濡之。”脉道通畅则脏腑、五体、四肢、百窍等均能得到濡养；脉亦可以调节人体各脏腑组织功能状态[12]。《素问·痹论》中描述“痹,或痛,或不仁……荣卫之行涩,经络时疏,故不通。皮肤不营,故为不仁”，血脉不通则经气不利，血流不畅，肢体不营则可见身重、肢体关节游走疼痛、肢体拘挛、僵硬、抽搐、震颤、活动不利、四肢萎缩、足痿不用、半身不遂、口眼歪斜等肢体运动以及内脏功能障碍，如脉痹导致的心烦、心悸、胸闷、心痛[13]。脉病可为肢体和内脏功能损伤前兆，亦为气血盛衰的窗口[14]。周围神经包括躯体运动、感觉神经和内脏运动、感觉神经，当周围神经损伤后其支配肌肉呈弛缓性瘫痪、肌力降低、肌张力和腱反射均消失，肌肉逐渐萎缩，病人可表现出无力、肢体僵硬、活动不利、四肢萎缩等；亦会出现感觉功能障碍，以痛觉、触觉、温度觉改变为主，病人可表现为疼痛、麻木等；有些病人还会出现神经营养性改变:即自主神经功能障碍的表现,神经损伤立即出现血管扩张、汗腺停止分泌,表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等[15]；如果是脑神经如三叉神经或面神经损伤，病人则会出现面部疼痛、口眼斜等；如刺激到交感神经，部分病人出现内脏功能变化,如交感型颈椎病描述的心悸、胸闷等[16]。脉是横贯于筋、肉、皮、骨其他四体间的结构，血濡养着其他器官，脉伤可导致其他四体及内脏的症状[17]；周围神经支配着肌肉、皮肤、血管、内脏等结构，周围神经损伤会引起如前文讲述的症状。对比两者，周围神经和脉的临床症状相似从而认为周围神经属脉。

5 针刺腧穴得气看周围神经属脉

针刺经脉腧穴时会产生针感，清末《针灸内篇》中记载 “凡针入穴，宜渐次从容而进，攻病者，知酸知麻知痛，或似酸似麻似痛之不可忍者即止”，描述了在进针过程中，病人会感到酸、麻、痛的类似针感。病人之所以会产生针感，很大程度是跟腧穴周围结构有关。有研究表明躯干腧穴多数位于多条感觉神经末梢交汇处；头颅部经穴多数位于神经末梢分布的真皮层的致密结缔组织和皮下疏松结缔组织层[18]；穴位附近存在着大量的神经，血管等较为致密结构。有研究者[19]分别在人体表皮、真皮、筋膜、肌肉的不同深度加以针刺，发现只有当针刺入肌肉深度时才会产生明显针感，有人认为导致这一现象的原因可能与神经纤维的分布有关[20]。腧穴周围神经、血管非常丰富，针刺时产生酸、麻、痛的症状，这是刺激、牵拉神经所引起的。可以看出周围神经和经脉是有部分关联的，或许经脉是由身形之脉和周围神经逐渐演变而成。根据腧穴得气的感觉，可以认为周围神经与血管同属脉。

6 讨 论

“五体理论”是中医基于人体解剖对人体结构的表里层次的描述总结，是中医与现代医学进行知识对接最方便、最容易的点。在当前的学术认知环境下，越来越注重中医理论对现代医学疾病的明确解析并给予指导性诊疗，因此探讨周围神经在五体中的归属尤为重要。过去可能由于古人对解剖的认知局限，并不能很好地区分周围神经和脉，根据周围神经与脉的结构、走行、生理特性、损伤症状以及临床经验对比而得出周围神经属脉的结论是五体理论的进一步完善，拓展了脉的内涵，至此脉包括了身形之脉、经脉和周围神经，三类结构损伤均为脉类疾病。中医理论认为脉横贯于其他四体之间，血行于脉，濡养全身，如果由于脉痹导致血脉运行不畅，易出现血瘀，表现为疼痛、不仁、不营等症，这与周围神经损伤症状相似。临床上对于上述症状有诸多活血化瘀治疗思路，如石氏伤科治疗伤科疾患“以气为主，以血为先”的宗旨，又如《灵枢·经脉》记载：“诸刺络脉者，必刺其结上，甚血者虽无结，急取之，以泻其邪，而出其血，留之发为痹也。”刺络活血等破坏性方法以求血液重新再灌注[21]。然而脉病易血瘀，根本原因则是脉病。身形之脉是周围神经的自主神经纤维则支配着血管的收缩和舒张，所以身形之脉疾病可能先来源周围神经的损伤，如四肢冰凉，血管过度收缩起因多为交感神经过度兴奋。同时周围神经内含有丰富的毛细血管网络，当周围神经损伤时，其内血液供应也降低，故周围神经病变会导致局部血供障碍，血供障碍也会导致周围神经病变。在治疗疾病时，可考虑周围神经是否存在功能障碍，而治疗周围神经损伤时，亦须考虑周围神经的血供是否异常。如针刺人迎穴治疗高血压，其作用机理为刺激到舌咽神经的颈动脉窦支而作用于颈部压力感受器，从而调节血压；又如通过针刺风池等腧穴改善局部血管舒张而治疗神经根型颈椎病[22]。将周围神经归属于脉，对指导临床中医治疗脉类疾病和周围神经损伤有重要意义。