“相火”与五脏六腑关系探析

赵彦禛，周霞辉，张宜帆，俞赟丰，简维雄，2*

(1.湖南中医药大学 中医学院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学 国家重点学科中医诊断学湖南省重点实验室，湖南 长沙 410208)

“相火”是人体元气转化后自命门发出，游行三焦，分属脏腑经络、四肢百骸的一种特殊能量物质，具有维持和促进机体各部位相应功能的作用。三焦不仅是人体气机升降的大通道，也是相火运动的主要场所，三焦包含了人体的五脏六腑，探究相火与五脏六腑的关系，能更好地服务临床，指导临床辨证施治。

1 清浊升降

《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳为天，浊阴为地”，从中医学取类比象的角度出发，人体亦可法于天地，区分清浊。清阳出于上，多指具有轻扬、上浮性质的物质；浊阴出于下，与质沉、下趋的物质相关[1]。五脏藏精，居于上，为阳中之阴，以形为主，由形化气，其功用由阴而阳“主升清”；六腑化物，居于下，为阴中之阳，以用为先，由用成形，其功用由阳而阴“主降浊”。五脏中唯肾居于下者何也?肾中蕴藏元阴，其性封蛰，必深居浅出，以藏精归元；又蕴藏元阳，其性炙热，必深居下极，以升阳化气。

《素问·六微旨大论篇第六十八》云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。化有小大，期有近远。四者之有而贵常守，反常则灾害至矣。”即，若出入功能废止，则会导致“神机”毁灭，若升降的作用停息了，则会导致“气立”危亡。因此，若无出入，则不会有发生、成长、壮盛、衰老与灭亡；若无升降，则不会有发生、成长、变化、收敛与闭藏。因此，任何生命体，均存在出入升降机能，若其升降出入机能毁坏，则其生化之机也会出现相应的灾害，最终导致“神机化灭”“气立孤危”。可见，升降出入运动是维持和促进机体正常生命活动的基本生理功能，只有升降出入运动正常，机体的“神机”才能正常，才能维持正常的生长壮老已、生长化收藏。

李际强等[2]认为：清升与浊降是人体正常生理功能的体现，是人体进行一切生理活动的基础，是人体新陈代谢运动的一种表现形式，人体内清浊相干是各种疾病发生的基本病机，在人体处于病理状态下，清气不能升，浊气不能降，清浊相干，则出现各种疾病。“升清”是新陈代谢运动的一种表现形式，是在饮食消化运输过程中将其有用的精微物质，用不同方式保留于体内，以供人体各部活动之需。“降浊”亦是新陈代谢运动的一种表现形式，与“升清”相辅相成，其是指在饮食消化输布过程中将其无用的“糟粕”“废物”，用不同方式，通过不同途径排出体外。尽管在人体的“升清降浊”过程中，脾胃作为人体气机升降之枢机，作用最为重要，但并非仅有脾胃才可“升清降浊”。人体五脏属阴，能化气升清；六腑属阳，可潜阳降浊。而要发挥脏腑“升清降浊”之功能，则离不开相火的激发、维持与促进作用。相火行于脏，则脏气升清，相火行于腑，则腑气降浊：肝升清，胆降浊；心升清，小肠降浊；脾升清，胃降浊；肺升清，大肠降浊；肾升清，膀胱降浊。相表里的一对脏腑，一升一降，组成一小圆周运动，以维持机体气机运转。

2 升降出入

关于出入与升降之间的关系，笔者认为：入者，精微入，肺入天气之精微，脾入水谷之精微；出者，糟粕出，肺出机体之浊气，大肠出水谷之浊阴，肌肤与膀胱出体液之浊津；升者，清阳升，肝阳得升则爪韧睛明，心阳得升则唇红神清，肺阳得升则声响肤密，脾阳得升则面润肌丰，肾阳得升则骨坚发荣；降者，浊阴降，胆降则助肝下浊，小肠降则助心下浊，胃降则助脾下浊，大肠降则助肺下浊，膀胱降则助肾下浊；浊阴得降，则可促精微之入，清阳以升，又可促糟粕之出，二者相辅相成，共同维持人体气机运转。

3 “相火”维持脏腑升清降浊

“相火”作为维持和促进机体生命活动的一种最基本能量物质，其必然与五脏六腑有相应联系。笔者认为：五脏属阴，由阴化气，所以化者，相火助之化也；六腑属阳，由阳降浊，所以降者，相火助之降也。相火归于五脏，则五脏调和；相火归于六腑，则六腑通泰；相火归于血肉，则血与肉丰；相火归于筋骨，则筋柔骨坚；相火归于经络，则经畅络通。相火作为人体内的阳性能量，它与脏腑的关系主要体现在维持与促进脏腑的机能上，即保证脏腑功能正常发挥，而脏腑的机能主要表现为脏之升清、腑之降浊。

3.1 助肝升清，助胆降浊

相火流于肝与胆，则肝与胆之气一升一降，组成一小圆周运动，共同维持机体木系之气机运转。肝居于上，其势自下而上，胆居于下，其势自上而下，上下相传以成气机。黄元御《四圣心源》云：“冬水闭藏，一得春风鼓动，阳从地起，生意乃萌……手之阳清，足之阳浊，清则升而浊则降。”

在人体气机升降理论中，既往讨论最多的一类即为肝之升清作用，历代医家普遍认为肝气升于左。 如大医家叶天士言：“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展，人身精气得以输布流行。”肝主升发，相火自命门出后，先入于肝，化生肝气，若相火有余，则随肝气升发于左，上入归心，以成君火，相火足则肝气旺，肝气旺则爪韧睛明；其又有余者，化生胆腑，其气主降，相火助之降，其所以降者，一防肝升太过，二可降肝中浊阴。肝中浊阴者，胆汁也。《脉经》言：“肝之余气，泄于胆，聚而成精。”《难经正义》言胆汁：“感肝木之气化而成，人食后小肠饱满，肠头上逼胆囊，使其汁流入小肠之中，以融化食物，而利传渣滓。若胆汁不足，则精粗不分，粪色白洁而无黄。”现代医学认为，胆汁是由肝细胞分泌的液体，胆汁分泌持续不断，在非消化时，胆汁经肝管转入胆囊内贮存；在消化时，胆汁可直接由肝脏和胆囊大量排入十二指肠，促进脂肪消化分解和脂溶性维生素吸收；胆汁在十二指肠内可中和一部分胃酸。因此，可将胆气降浊理解为：胆帮助肝脏潜降浊阴而入肠胃，在制衡脾土胃酸的同时，又可助中央脾土之运化，助脾升清。因而相火助肝升清，一方面，使有余相火自肝而上升入心，化生君火，普照万物；另一方面，使肝气得升，肝血得行，使机体血气调和；相火助胆降浊，则使肝气下降化生胆腑，降肝之余气而入胃肠，又使肝之浊阴自胃肠而化。

黄元御《四圣心源》中以柴胡桂枝鳖甲汤治疗“胃胆上逆，痛在心胸者”。其论述作痛之因时说：“生意不遂，郁怒而贼脾土，则生疼痛。”即肝中相火不足，升发不及，郁怒于内，胆中相火不足，降浊不及，肝中浊阴积聚，伤及脾土而作痛。因而其治疗以芍药、柴胡养肝升阳，使肝中相火足，以利升发，桂枝、半夏、鳖甲、茯苓通阳化浊消阴，使胆中相火足，以利降浊，佐以甘草养脾和中，则清阳得升，浊阴得降，诸证自愈。

李晓鸣等[3]据中医“久病多虚”“久病入络”理论认为，慢性胆囊炎的发生属本虚标实之证，虚在脾胃，实在肝胆，脾胃之虚，重在阳气亏虚，肝胆之实，重在痰湿、癖血内阻。治以吴茱萸、良姜、香附、竹茹、槟榔，温中行气以降浊；党参、白术、鸡内金，健脾益气以升清，佐以没药，活血化痰通络，疗效显著。综上，笔者认为，本病实则是肝胆相火功能失常，致使肝之升清与胆之降浊异常而致。现代医学认为，慢性胆囊炎一般为长期存在的胆囊结石所导致的胆囊慢性炎症，或急性胆囊炎反复发作迁延而来，其临床表现差异较大，可表现为无症状、反复右上腹不适或腹痛，也可出现急性发作。其典型腹部超声检查表现为胆囊壁增厚(壁厚≥3 mm) 、毛糙，合并胆囊结石可表现为胆囊内强回声及后方声影。根据胆囊内是否存在结石，分成结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎[4]。

鉴于慢性胆囊炎的特点，笔者认为，肝之相火减少，其升清功能减弱，清气不升，则浊气聚集于下，淤积之浊气超过胆汁降浊之极限，致使胆囊增厚，还可发为结石；胆之相火减少，胆气降浊功能减弱，浊气不降，则淤积胆腑，而发为此病。李氏之治法，实乃“助相火而调气机”之法也。相火虽为先天元气所化，但其仍然依赖后天宗气济养，而后天宗气生于脾胃与肺，得本病之人少有肺气不足，呼吸困难及自汗畏风等证，因而治疗时需健脾以补后天宗气，宗气足则元气得以济养，而其所化生之相火亦会增加，此时经圆运动到达肝胆之相火自然增多，则从根本上保障了其功能的发挥。李氏选药多用温热之品，性温之药本就可资助化生相火；佐以没药化瘀通络，使络脉通达，则相火来去畅通，自肾而来之路通畅，则肝胆之相火能得以足够补充，自肝而去之路通畅，则肝胆之相火得以继续传动下行，既可补充心与小肠之消耗，又能避免相火不能下达郁而发病之患。

3.2 助心升清，助小肠降浊

相火流于心与小肠，则心与小肠之气一升一降，组成一小圆周运动，共同维持机体火系之气机运转。心居于上，其势自下而上，小肠居于下，其势自上而下，上下相传以成气机。相火自肝升于左，上行而入心，化生君火，成人身之旭日，主神明而普照万物，相火足则心气旺，心气旺则唇红神清；相火有余，则随心气归于脾，以成阳明燥土而生万物；其又有余者，化生小肠，其气主降，相火助之降，其所以降者，一防心包相火温热燔灼而伤阴扰神，二可潜降心阳以温肾水。

心中相火充足，则化生“君火”源源不绝，使其温煦于上，普照万物，可调动万物生机，使气机升发，这是机体气机得以运转，相火得以流行的保障。而心不受邪，心包代为受之，其君火之余化生心包相火，随三焦而流行全身。小肠为心包之腑，其内相火亦受心君余气而生。小肠有助心行气利水之用，若小肠泌别清浊功能正常，则可将水谷精微津液等清者转输至全身，以灌周身，将渣滓污秽等浊者传入大肠，一旦小肠通利失司，则水液代谢紊乱，停于体内而成水饮，上犯于心。心君相火流于小肠，则使小肠泌别清浊，其降浊者，降胃腑下传之食糜，其中精微，于心君普照之下升清，以灌注周身，精微不升则水饮内起而为痰湿泄泻，其中糟粕，于小肠降浊之下下传大肠；相火助小肠降浊又可助心之相火潜降而化生阳明燥土，若其不降则使心君相火炎热于上而口舌生疮；相火助小肠降浊还可助心之相火潜降入肾水而助真阳，若其不降则现心悸、失眠、溺少、水肿。因而相火助心升清，一则使君火明悬高空，普照万物，一则使自胃腑传导入小肠中的食糜精微升清，灌注周身；相火助小肠降浊，一则使心之相火潜降而入中焦化土，一则使心之相火潜降入下焦而助真阳。

黄元御论述“奔豚”时指出：“奔豚者，肾家之积也。平人君火上升而相火下蛰，火分君相，其实同气，君相皆蛰，则肾水不寒……二火不降，寒水渐冱，阴气凝聚，久而坚实劳硬，结于少腹，是谓奔豚”，治以茯苓桂枝甘草大枣汤。在黄元御看来，奔豚发作即为相火不能温化肾水寒阴所致。其因于心中相火不足，失于温煦，小肠相火不足，浊阴不降，而致使肾中寒水泛滥于上，则发为奔豚。方中桂枝、甘草温通心阳，使旭日高照，寒水浊阴无所遁形，茯苓降浊、利水、渗湿，使寒水浊阴自小便而去，佐以大枣益土安中，共奏通阳降浊，消豚定奔之效。

陈洁真等[5]认为，升降失常是慢性充血性心力衰竭的主要病机，提出了健胃运脾以补中气，益气温阳以补宗气，温肾升阳以固元气，通腑以降浊的治疗方法。江哲玮[6]认为心为君主之官，为阳中之太阳，五脏六腑之主，心阳是心发挥作用的主要动力，寒邪是损伤阳气最直接要因。因此，心之阳气至贵，不可虚，虚则生寒化病。而无论是“温阳升阳”，还是“通腑降浊”，其最终均通过促进心君及小肠相火机能的发挥来治疗相关疾病。如果心君与小肠相火得不到补充，或其巡行失常，则可导致清气不升、浊阴不降而致病。

3.3 助脾升清，助胃降浊

相火流于脾与胃，则脾与胃之气一升一降，组成一小圆周运动，共同维持机体土系之气机运转。脾居于上，其势自下而上，胃居于下，其势自上而下，上下相传以成气机。相火自心君在小肠降浊作用下，下入脾土，成阳明燥土而生万物，相火足则脾气旺，脾气旺则面润肌丰；其有余者，随脾气上升归于肺，成太阴肺金而为华盖；其又有余者，化生胃腑，其气主降，相火助之降，其所以降者，降中土浊阴(包括胃腑食糜以及脾气升清不及所产生的痰湿水饮)，避免其随脾气上升而致病。

李东垣认为，自然界的一切事物均运动变化着，而升降浮沉是运动变化的主要表现形式。脾居于中焦，是人体气机升降运动的枢纽，脾主升清，将水谷精微之气上输于心肺，布散于周身，胃主降浊，使糟粕秽浊之物自下而出[7]。脾为中土，灌溉四旁，脾升胃降，脾升则健，胃降则和，两者一升一降，共同发挥消化吸收饮食的作用[8]。脾中相火充足，由阳化气，则脾气得以维持其升清作用，使水谷精微源源不断地输布周身，由阴成形，以充养脏腑经络、四肢百骸，化生万物。脾主升清以运输精微，其病先虚而后实，其所以实者由虚致实，精微不化所致之痰浊水饮也。胃中相火充足，则胃气得以腐熟而降浊，其所降之浊阴，包括胃腑相火所腐熟之食糜糟粕和脾气升清不及而产生的痰湿水饮。胃主降浊，其气下乘通降，大凡体内浊阴之邪多可因势利导，受其下乘之气而出。因此，相火助脾升清主要表现为促进脾之运化机能以生化万物，得相火之阳助，则可由阳化气以升清，滋养机体而由阴成形化实；相火助胃降浊主要表现为促进胃腑食糜下降外排，以及体内痰湿水饮代谢，得相火之阳助，则胃腑能受纳腐熟食糜进而使其下传外排，而脾气升清不及所产生的痰湿水饮亦可随其下乘之气而出。

张旭等[9]在论治功能性消化不良时指出：治疗功能性消化不良需把握气机升降，注意脾之升清、胃之和降，同时注重肺气宣降、肝气调达、腑气通畅及邪实浊气的祛除。治疗上应重视醒脾健脾，调畅气机，以升清降浊为治则，运脾调气升补清阳，和胃通腑降泄浊气，佐以疏肝、调肺、通腑、消积、逐痰、化饮、祛瘀等药物，以达气机升降相应，五脏六腑调和之效。胃之相火不足，则其受纳腐熟降浊之功能下降，胃腑食糜不得腐熟而下降，浊阴横中，阻塞气机，则出现上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等症，即“浊气在上，则生瞋胀”。

李栩瑾等[10]在论治泄泻时指出：“百病脾为先”，“脾主升清”思想在泄泻乃至整个消化系统疾病治疗中指导价值巨大。“清气在下，则生飧泄”。脾胃相火不足，机能减退，胃弱则不能受纳水谷，脾弱则不能运化精微，聚水成湿，积谷为滞，进而导致脾胃升降失司，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。

3.4 助肺升清，助大肠降浊

相火流于肺与大肠，则肺与大肠之气一升一降，组成一小圆周运动，共同维持机体金系之气机运转。肺居于上，其势自下而上，大肠居于下，其势自上而下，上下相传以成气机。相火随脾气上升，入于肺金，成太阴肺金而为华盖，相火足则肺气旺，肺气旺则声响肤密；其有余者，随大肠腑气下降归于肾，以助少阴肾中元阳；其又有余者，化生大肠，其气主降，相火助之降，其所以降者，一则助肺肃降不使其宣发太过而耗津气，一则降机体浊阴糟粕自魄门而出。

《素问》云：“升降出入，无器不有。”升清与降浊是一对相反相成的运动，升已而降，降已而升，是自然界重要的代谢形式，据天人相应之理，它也是对人体主要代谢形式的概括[11]。肺主宣发，其气升清。肺中相火充足，一方面，可输送水谷精微至脏腑经络、四肢百骸，既可营养各组织器官，又能在肌表化为卫气以卫外抗邪；另一方面，其升清之力又可促进机体排出水湿浊气，其升清之力可促进机体将营血中多余的水湿化为汗液从鬼门排出，又可促进机体内的浊气自飞门排出。大肠主传导，具有自上而下肃降之力。肺主肃降，并非肺气肃降，而是大肠传导之力助其肃降。大肠中相火充足，其传导之力充足，则可促进肺气肃降以吸清，既吸入自然界之清气，又可促进体内糟粕自魄门而出。因此，相火有助于肺与大肠的升清降浊，一方面，相火可促进机体之“入”，即吸收输布自然界之清气，食物之水谷精微，使其和而为宗气，化营卫而养五脏六腑；另一方面，其又可促进机体之“出”，即帮助排出机体生成的“浊气”与“糟粕”。

张元兵等[12]认为：在慢性阻塞性肺疾病急性发作期如有痰瘀壅塞气道之肺实证的证候表现，则不论是单纯的实证，又或是虚实夹杂证，临床皆可遵张子和所言：“治病理当攻邪，邪击而元气自复。”当通宜通，应尽快解除壅塞之危候，不宜过分强调脉症一致，以免错过治疗时机。韦蓉等[13]基于西医常规治疗联合通腑煎剂(治疗组)治疗继发缺氧性肺动脉高压，并与加用合心爽的对照组比较发现，治疗组在呼吸道症状及血流变指标改善方面优于对照组。这是因为浊气拥堵于下，清气不得吸入，则需恢复大肠相火机能，以通腑降浊，进而使清气自得而入，元气自复。

张书生[14]针对肠易激综合征的病机，以解表化气调和气血、宣肺理气疏和肠胃、泻肺肃气导壅通肠、益气补肺祛风固卫四法，提出了以肠道气机升降出入平衡为治疗目的的从肺论治之法，收效甚佳。大肠为肺之腑，若肺中相火充足，气机流利，则可化生大肠之相火，以维持其功能运转。因此，当肺中相火不足或传导转化失常，无法维系大肠相火时则会出现肠易激综合征等大肠病患，从肺论治则为治本之治。

在30年前，国外学者发现了肠缺血再灌注可导致肺损伤[15]。小肠缺血再灌注后经炎症及机体的应激反应产生大量的炎性介质及细胞因子，这些物质在激活 PMN 的同时，也激活了血管内皮细胞；前者在细胞表面表达 CD11/CD18糖蛋白黏附复合物，后者表达细胞间黏附分子-1(Intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)，两者相互结合，引起 PMN 与血管内皮细胞的牢固黏附，从而导致PMN游走和肺内滞留，导致肺组织损伤[16]。大肠主传导降浊，当大肠相火妄动，出现病变时，一方面，其辅助肺气肃降以吸清之机能受到影响，可导致肺部病变，如咳嗽、气喘等症；另一方面，其传导之糟粕蓄积，痰湿停聚，郁热内生，浊气夹携湿热上逆干肺，而致咳喘气急等症。如阳明腑实之证，腹满而喘，其所以喘满者，腑道不通，肠腑浊阴不能下出，则必寻他路而出，因此上越而行，欲自其脏而出，使清气不得吸入，发为咳喘气急。

3.5 助肾升清，助膀胱降浊

相火流于肾与膀胱，则肾与膀胱之气一升一降，组成一小圆周运动，共同维持机体水系之气机运转。肾中寄藏人体的元阴元阳，居于下，然其势自下而上，以成生机，小肠宜居于下，其势自上而下，上下相传以成气机。相火随大肠肃降，入于肾水，成少阴肾水而为周密，其有余者，随肾气上升归于肝，成厥阴肝木而为生机，相火足则肾气旺，肾气旺则骨坚发荣；其又有余者，化生膀胱腑，其气主降，相火助之降，其所以降者，一则降机体浊阴自水道而出，一则使肾气升中有降，避免肾精耗散以固元。

肾中元阳为机体一身阳气之根本，其化生相火出命门，以推动和激发脏腑经络、四肢百骸的各种生理机能，加速机体新陈代谢，激发精、气、血、津液之间的相互转化，且具有促进机体气化过程之功能。肾主气化，肾中相火充足，则可蒸发下焦清气而上行，是为升清。肾中清气得以上行，才能化肝木而为生机，使人生机盎然。少火生气，肾中相火充足，又可化气摄元，以维持肾脏周密固元之性，固摄五脏六腑之精元以保命全神。膀胱为州都之官，其相火充足，一可使机体产生的浊阴化为水液自膀胱而出；二又可促其内蓄之水液精微重吸收，随肾气升清而上以滋养机体；三又因其性下沉，能促肾脏周密固元之性，从而避免肾中精元随肾气升发耗散。因此，相火助肾与膀胱升清降浊，既可促机体气化，升清而化生机，生气而摄元藏神，又可助机体排出生成之“浊阴”。

医家马进认为，正气虚弱，湿浊诸邪内生，气机升降失常，清浊逆乱是慢性肾衰竭的主要病机，而升清降浊法可减慢病情进展速度，改善患者临床症状，提高其生活质量[17]。在其看来，慢性肾衰竭是由于清阳不升，浊阴不降，导致精微外泄，湿浊之邪潴留体内，脏腑亏虚与湿浊壅阻而致病。肾中相火是五脏六腑相火生发之根本，若不足，则可导致五脏六腑相火不足，进而影响机体升降出入之气机运转，从而产生一系列病症。慢性肾衰竭多发生于各种慢性肾脏疾病后期，是以代谢产物及毒物潴留，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，以及某些内分泌功能异常为主要表现的临床综合征[18]。从中医看，此病病机错综复杂，属本虚标实、虚实夹杂之证，且涉及脏腑众多，随着病情发展，正虚不复，可由虚致损，若肾气亏虚，则可引起肾脏气化功能障碍，如不能及时疏导转输、运化水液及毒物，即形成湿浊、湿热、瘀血、浊毒等邪毒[19]。笔者认为，本病源于各种慢性肾病对肾中相火的消耗，进而影响肾与膀胱的升清降浊功能，使清气不升而衰而漏(肾功能衰竭、尿血、尿蛋白)，浊阴不降而肿而闭(肢体水肿、水钠潴留，甚者癃闭)。

马健雄等[20]认为肾气亏虚、瘀血阻络是良性前列腺增生症的根本病机，本虚标实是本病的重要特点，治疗以温阳化气、活血消癥为基本治法，结合宣上通下、直开溺窍等法，“急则治其标，缓则治其本”。其法温阳，即温补肾阳，使肾中相火得以补充，进而使膀胱相火化生有源，以促进人体气化归常，而其活血消癥之法，实则是为相火打通道路，使其来去有路耳。

4 结语

中医学认为，人是以五脏为核心的复杂统一体，机体以五脏为主，配合六腑，以经络为网络，联系躯体组织器官，形成五大生理系统。相火是中医学理论体系中重要概念之一，其是机体内流行不息的一种阳性能量物质，以五行生化的顺序广泛周流于人体脏腑经络、四肢百骸，温养脏腑经络、四肢百骸，防御外邪，维系气机升降出入。相火与五脏六腑的联系主要体现于其维持五脏六腑的正常生理功能，而五脏六腑的正常生理功能则主要体现于升清降浊。简言之，相火作为人体内的阳性能量物质，其与脏腑的关系主要体现在维持脏之升清、腑之降浊。