米杰教授运用降酸四妙方治疗尿酸性肾病经验

赵 怡，米 杰

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院(山东省中医院) 肾病科，山东 济南 250011)

尿酸是人体嘌呤分解代谢的终产物，尿酸生成和(或)排泄障碍均可致高尿酸血症。近年来，随着人民生活水平提高，多嘌呤饮食结构日趋丰富，高尿酸血症发病率逐年攀升并趋于年轻化，长期的高尿酸血症，易使尿酸结晶沉积肾间质，阻塞肾集合管，也可通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、炎症因子及氧化应激、活化环氧合酶-2(COX-2)系统，对肾脏造成一定损害，是肾脏疾病进展的独立危险因素[1]。因此，尿酸性肾病受到医学界广泛关注。尿酸性肾病患者肾脏临床症状起病隐匿，往往因关节疼痛检查才发现尿蛋白阳性、血尿酸升高，若未及早发现并有效治疗，可进一步损伤肾脏功能，严重者可致肾功能衰竭，甚至进展为终末期肾衰竭。目前，现代医学在降低血尿酸方面收效明显，并可在一定程度上保护肾功能、防治并发症，但大量使用药物亦可给患者带来肝肾功能损伤、皮疹等不良反应[2]。中医药治疗具有毒副作用小、可早期干预等优势[3]，并可改善患者周身乏力、腰部酸痛等症状，能调整患者饮食睡眠，提高生活质量，中医药治疗尿酸性肾病优势逐渐显现。

米杰教授是山东中医药大学附属医院肾病科主任，从事肾病专业30余年，对各种原发及继发性肾病的诊疗有其丰富的临床经验，现将米杰教授运用自拟降酸四妙方治疗尿酸性肾病之经验总结如下，以飨同道。

1 理论基础

1.1 病因病机

尿酸性肾病无独立中医病名，历代医家根据其临床表现及发病特点，将其概括归纳为“痹症”“历节”“腰痛”等疾病，元代医家朱震亨在《丹溪心法》中提出了“痛风”这一病名，这是与尿酸性肾病相关病名的首次提出[1]。尿酸性肾病的发生与先天体质、饮食劳逸、情志因素密切相关。本病病位在肾，与肝、脾二脏功能失调有关，外因责之外感风、寒、湿、热邪侵入人体。

1.1.1 先天禀赋不足 肾为先天之本，脾为后天之本，先后天之精气互滋互用[4]。饮食不节、嗜食膏粱厚味、过度饮酒皆可致脾胃功能失常，脾失健运，水谷精微难以化生，无以滋养先天。肾藏精，在体合骨，先天禀赋不足，难以濡养筋骨，患者可出现腰膝酸软等症。先天精气无以滋养后天，则脾胃运化无力。米杰教授在实际诊疗中观察发现，低年龄组肾病患者中出生时为早产儿或其母妊娠期营养状况不佳者占较大比例，这与“肾为先天之本，先天不足无以滋养”的理论相契合。

1.1.2 饮食不节，湿蕴成痰 饮食不节、膏粱厚味困阻中焦，脾胃为气机之枢纽，中焦脾胃不运，导致湿热内蕴，脾喜燥恶湿，湿邪困阻脾土，不能制水，致使水液代谢失常，加之外感风、湿、热邪，内外合邪，日久则湿热痰浊内生，随气周流全身，积聚于骨节，继而胶阻于肾，发为本病。朱丹溪道“怪疾多属痰，痰火生异证”，张介宾云“痰生百病，百病多兼有痰”。百病皆由痰作祟，痰浊既为病理产物，又为致病因素，痰随气行，无处不到，致病情复杂，缠绵反复难愈。

1.1.3 情志不畅，肝郁乘脾 肝为刚脏，主疏泄，性喜条达，恶抑郁。平素情志不畅，郁怒伤肝，肝失疏泄，气郁化热化火入里，灼伤阴液，阴津不足无以制约肝阳，横逆犯脾，则导致脾失健运；忧思郁结，思虑伤及脾胃，脾虚不能转输精微物质，更加重病情。

1.1.4 外感邪气 肺为娇脏，与天地之气相通，最易受邪。肺失宣降，水液不得输布，导致水湿浸渍，泛溢肌肤发为水肿。久居湿地或冒雨而行，寒湿侵入肢体关节，湿性黏腻，久着不移，可致关节疼痛久久难愈。湿邪困阻脾阳，可致运化无权，水湿泛溢。米教授在临床中尤其重视对患者生活环境及工作性质的问诊，寻根问底，辨证求因，为后期辨证论治提供线索。

1.2 追本溯源，古方新用

四妙散出自张秉承《成方便读》，由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁组成[5]。朱丹溪所创二妙丸用于治疗湿热下注而成痿证；明代医家虞抟在原方基础上加补益肝肾之牛膝创立三妙丸，方中牛膝可引诸药下行，清下焦湿热；张秉承取《黄帝内经》中“治痿独取阳明”之意，则再加薏苡仁，祛湿热而利筋络[6]。此三方一脉相承，米杰教授在四妙散基础上加减化裁，自拟降酸四妙方(苍术15 g、白术15 g、川牛膝15 g、黄柏9 g、薏苡仁30 g、干姜9 g、党参30 g、茯苓15 g、土茯苓40 g、山药24 g、丹参15 g、寄生15 g、续断15 g、杜仲15 g、川芎15 g、茵陈15 g、瞿麦15 g、六月雪15 g、地龙9 g、水蛭3 g)治疗下焦湿热之尿酸性肾病。方中黄柏苦寒，善清下焦湿热，苍术性温，制黄柏之寒，二者燥湿清热，相得益彰；薏苡仁甘淡性凉，可利水渗湿，除痹，肾属下焦，湿性重着趋下，牛膝入肝肾经，能引诸药下行，清下焦湿热；脾虚湿蕴，加入党参、山药建补中焦，干姜温补阳气，助脾胃运化，求源治本；白术健脾除湿，湿浊既为病理产物，又为致病因素，久郁化热，临床诊疗中湿与热结，如油入面，胶着黏滞，燥湿恐辛烈助热，清热易耗伤阴液，更致湿浊流连体内，方中加入茵陈，味苦燥湿，性寒胜热，以泄太阴阳明之湿热；土茯苓性味甘淡而平，健脾胃、祛风湿，既可清利湿热，又可通利关节；肾为先天之本，主封藏，本病病位在肾，腰为肾之府，方中续断温补肝肾，强筋骨、利关节，杜仲入肝经气分，子令母实故补肾。

1.3 临证化裁

根据疾病病情轻重及病程进展，米教授将本病分为急性期和缓解期，临床所见致病因素不同，临证时可随症加减。

1.3.1 急性期 急性期患者关节肿痛明显，辨证湿热较重者，关节红肿热痛，伴有口干，舌红苔黄腻，在基本方基础上可重用土茯苓清热利湿，通利关节，热伤阴液，可酌加五味子、麦冬敛阴生津；辨证为风邪偏盛者，加入风药如羌活、防风，风能胜湿，以助苍术燥湿，可酌加小量肉桂、干姜温中散寒，与风药配伍补而不滞；湿偏盛者大便黏滞不爽，兼有水肿，则重用薏苡仁除湿利水，茯苓、车前子利水渗湿；尿酸甚高者，加瞿麦、六月雪利湿化浊，利小便以驱邪解毒。

1.3.2 缓解期 缓解期患者关节肿痛症状不甚明显，可有肾功能下降，“邪之所凑，其气必虚”，随着疾病进展，正虚之证逐渐显现，故宜标本兼治，在清热利湿时健脾补肾，加寄生、续断、杜仲滋补肝肾，加山药、山萸肉等补脾益气，使正气得固，以增驱邪之力。久病入络，一般活血化瘀药物恐难奏效，加用破血逐瘀药物，如地龙、水蛭，剔除积弊之邪。

1.4 现代研究

现代药理学研究显示，苍术可抗炎，调节免疫功能[7]；黄柏制水煎液可降低血清肌酐、尿酸水平[8]；各种牛膝炮制后皆具有抵抗炎症的作用；薏苡仁中可提取到具有镇痛、抗炎作用的物质[9]。有研究证明，四妙散对炎症反应急性期有抑制作用，其镇痛作用亦十分显著[5，10]。基于以上理论及现代中药药理学研究，米杰教授将降酸四妙方加减用于治疗尿酸性肾病。

2 病案举隅

患者，男，54岁，2021年5月9日，因“血尿酸升高4年余”于山东省中医院门诊首诊。患者4年前因足趾关节疼痛至当地医院查体，血尿酸：600 μmol/L，未予治疗。2021年3月29日，因膝关节疼痛肿胀于当地医院查肾功能：血肌酐：109 μmol/L，血尿酸：400 μmol/L，风湿三项：ASO 34 IU/mL，AF 4.1 IU/mL，CRP 31.2 mg/L，血沉：60 mm/h，口服非布司他治疗，膝关节疼痛肿胀未明显缓解，1月后复查肾功能：血肌酐：118 μmol/L，血尿酸：634 μmol/L。现症见：膝关节肿胀疼痛，双下肢乏力，偶腰酸腰痛，时有口干，纳可，眠差，入睡困难，小便偶伴泡沫，夜尿1次，大便两日一行，成形质黏。舌黯苔黄腻，脉滑数。既往高血压病史3年余，未予治疗，血压：138/104 mmHg。西医诊断：尿酸性肾病；中医诊断：腰痛病，脾肾亏虚、湿浊内阻证。治疗上予非洛地平片控制血压，非布司他20 mg日一次控制尿酸，碳酸氢钠片碱化尿液；中药方选降酸四妙方加减，处方如下：苍术15 g、白术15 g、川牛膝15 g、黄柏9 g、薏苡仁30 g、干姜9 g、党参30 g、茯苓15 g、土茯苓40 g、山药24 g、丹参15 g、寄生15 g、续断15 g、杜仲15 g、川芎15 g、茵陈15 g、炒蒲黄15 g、炒灵脂15 g、瞿麦15 g、六月雪15 g、地龙9 g、水蛭3 g。14剂，水煎服200 mL，一日一剂，早晚温服。嘱患者禁烟酒，禁高嘌呤饮食。2021年6月3日复诊，查肾功能示：血肌酐99 μmol/L，血尿酸 567 μmol/L，患者双膝关节无肿胀，疼痛减轻，时有腰酸，双下肢无乏力，纳眠可，小便偶伴泡沫，夜尿0～1次，大便两日一行，成形质黏。舌黯苔薄黄，脉滑数。继服上方，效果良好。

按：本案患者腰酸乏力，双膝关节肿胀疼痛，时有口干，小便伴泡沫，舌黯苔黄腻；证属本虚标实，以脾肾两虚为本，湿热瘀滞为标。米杰教授标本兼治，在四妙散基础上加减化裁自拟降酸四妙方，方中苍术补脾燥湿，下安太阴，使邪气不传入脾；黄柏补肾水不足，坚肾润燥，除湿清热；牛膝，酸苦而平，入肝肾经，益肝肾，强筋骨，且能引诸药下行；脾为后天之本，主四肢肌肉，脾虚运化失司则气血生化乏源，出现双下肢乏力；脾虚不能运化水湿，导致湿浊内蕴，湿浊既为病理产物，又为致病因素，久则郁而化热，湿热内生，方中加入茵陈，苦燥湿，寒胜热，发汗利水，以泄太阴阳明之湿热；加入党参、山药建补中焦，干姜温补阳气；脾喜燥恶湿，白术健脾燥湿，使气得以运行，津液自生。湿性重着趋下，脉络瘀阻则出现膝关节肿胀疼痛，以土茯苓甘淡而平之性，可除湿运脾，脾胃功能健运，则营卫之气畅，故骨节通利；肾藏精，先天之本，肾失封藏，有形之精外泄，则小便伴泡沫；腰为肾之府，脾肾亏虚则出现腰膝酸软，方中续断，苦温补肾，辛温补肝，可宣通血脉而理筋骨，杜仲色紫入肝经气分，子能令母实，故能补肾，肝充则筋键，肾充则骨强，可治腰膝酸痛。久病入络，加用活血祛瘀药物，如地龙、水蛭，剔除积弊之邪。

3 结语

米杰教授认为脾虚不运，邪盛乘之，基于四妙散加减化裁，自拟降酸四妙方治疗下焦湿热之尿酸性肾病，将本病分为急性期和缓解期，湿热俱重者，重用土茯苓清热利湿，通利关节，加五味子、麦冬敛阴生津；风邪盛者，加入风药以助苍术燥湿，酌加小量肉桂、干姜温中；湿偏盛者重用薏苡仁除湿利水，茯苓、车前子利水渗湿；尿酸甚高者加瞿麦、六月雪利湿化浊，利小便以驱邪。米教授善用健脾祛湿药物以助脾胃运化，如党参、白术、山药；阴伤者，酌加滋肾养阴药，如太子参、五味子、麦冬，达湿热除而阴液未损之功。缓解期则标本兼治，兼健脾补肾，久病入络者应用虫类药，如水蛭、地龙破血逐瘀。“正气存内，邪不可干”，米教授提倡摄生防病，反对“以酒为浆，以妄为常”的不健康生活方式，避免高嘌呤食物过多摄入，增加饮水量，做到饮食合理，节制房事，顾护脾肾；对于患者职业、工作环境，米杰教授亦十分重视，问诊时仔细详尽，嘱患者避免久处湿地，防止感受湿邪，改变工作环境以助病情改善。