运用六经辨证治疗耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌AECOPD患者1例

陈云坤，刘 煌，张 凤，王 杰，王成虎，李秀华，张文斌

(重庆市中医院 呼吸与危重症医学科，重庆 400021)

慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，该病患病率高[1]、死亡率高[2]、疾病负担重[3]，已成为严重危害公众健康的重大慢性疾病[4]。呼吸道感染是COPD发病及加剧的重要因素之一，细菌感染是COPD急性加重的常见原因[5]。研究发现鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii，AB)是诱发COPD急性加重的重要病原菌之一[6]，随着临床中广谱抗菌药物的大量使用，AB耐药性相关问题日趋严重，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapenem resist-ant Acinetobacter baumannii，CRAB)也呈现出日益增长的趋势，给临床工作及院感工作带来了严峻考验[7]，为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者的治疗带来较大困难。本研究在王成虎主任中医师指导下，依据伤寒论六经辨证，应用中西医结合救治1例耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌AECOPD患者，临床疗效明确，现报道如下。

1 患者资料

患者薛某，男，83岁，因“反复大便次数增多5年，发作7天”，于2018年9月26日入住我院外科。患者大便次数增多，伴发作性喘息、咳嗽，咳较多黄色脓痰，偶有痰中带血，伴气促、发热、胃脘痛，夜间阵发性呼吸困难，头昏、头痛，纳眠差，大便4次/天，便软，无黑便，小便正常。治疗：入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2018年9月28日行电子结肠镜下横结肠息肉高频电切术，术后恢复良好。2018年9月28日患者因咳嗽、咳痰及喘累、气促加重，经会诊后转入我科继续治疗。

刻下：患者咳嗽，咳黄色脓痰，量约20 mL/d，动则喘累、气促，发热，咽痛，夜间阵发性呼吸困难，胸闷、心悸，饮食、睡眠欠佳，大便正常，小便不畅。查体：体温36.4 ℃，脉搏78次/min，呼吸19次/min，血压：133/80 mmHg，精神状态较差。口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，语颤双侧减弱。叩诊过清音，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音，双肺散在哮鸣音。心腹查体阴性，双下肢不肿。舌暗红，有齿痕，苔白腻，脉弦。辅助检查：血气分析：pH：7.39，PCO2：46 mmHg，PO2：108 mmHg。CRP正常，PCT正常。血常规：N% 74.5%，WBC：5.59×109/L。心电图：①窦性心律；②偶发室性早搏。心脏彩超：①左房、右房增大，升主动脉、肺动脉增宽；②左室壁稍增厚，室间隔动度略降低；③左室舒张功能减退；④肺动脉瓣中度返流，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流。胸部正侧位：右肺中下野炎性病变可能。转入诊断：中医诊断：肺胀(痰热壅肺，气滞血瘀证)；西医诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②慢性肺源性心脏病；③冠状动脉粥样硬化性心脏病；④慢性结肠炎；⑤2型糖尿病；⑥结肠息肉术后。治疗：应用“注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5 g Bid”抗感染，“多索茶碱注射液0.3 g qd”解痉平喘，“注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg qd”抗炎解痉平喘，“吸入用布地奈德混悬液2 mL+硫酸特布他林雾化液2 mL bid”雾化，“盐酸氨溴索胶囊30 mg tid”化痰，“沙美特罗替卡松粉吸入剂500 μg：50 μg 1吸 bid+噻托溴铵吸入粉雾剂18 μg 1吸 qd”扩张支气管、改善肺功能。

2018年10月4日患者喘累、气促较前加重，咳嗽，咳黄色脓痰，量较前无明显变化，阵发性发热，胸闷、心悸，饮食、睡眠欠佳，大便正常，小便不畅。查体：体温36.5 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压：130/76 mmHg，精神状态较差。口唇发绀，咽部黏膜充血。桶状胸，肋间隙增宽，语颤双侧减弱。叩诊过清音，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音，双肺散在哮鸣音，心腹查体阴性。双下肢中度凹陷性水肿，舌暗红，有齿痕，苔白腻，脉弦。2018年10月4日辅助检查：血常规：WBC：12.00×109/L，N%：90.2%；CRP：33.58 mg/L；N末端脑钠肽：4 096.00 pg/mL。痰细菌培养(2018年10月5日)：鲍曼不动杆菌(阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、头孢唑林、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶、氯霉素、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、复方磺胺、四环素均耐药，多黏菌素无判断)。患者痰培养提示为CRAB，调整抗生素为“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g q12h”抗感染，“呋塞米注射液40 mg qd”利尿，“单硝酸异山梨酯注射液”泵入扩管。血常规(2018年10月10日)：WBC：9.25×109/L，N%：86.5%；CRP：109.41 mg/L，PCT正常；N末端脑钠肽：5 049.57 pg/mL。痰细菌培养(2018年10月11日)：鲍曼不动杆菌(阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、头孢唑林、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶、氯霉素、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、复方磺胺、四环素均耐药，多黏菌素中介)。

2018年10月11日患者仍咳嗽，咳黄色脓痰，动则喘累，气促明显，胸闷、口干、口苦，食欲差，腹胀，大便可，小便不畅。双下肢凹陷性水肿，舌暗红，有齿痕，苔白腻，脉弦。中医辨证：少阳证合并血瘀证；处方：小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减：柴胡20 g、黄芩10 g、生晒参9 g、法半夏20 g、炙甘草10 g、干姜10 g、细辛5 g、五味子10 g、肉桂10 g、茯苓20 g、桃仁15 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、姜厚朴30 g、苦杏仁10 g。4剂，水煎服，3次/d，每次150 mL。

2018年10月15日复查血常规：WBC：7.89×109/L，N%：82.8%；CRP：31.83 mg/L，PCT正常；N末端脑钠肽：894.86 pg/mL。2018年10月16日患者咳嗽较前好转，咳黄白色黏痰，喘累、气促较前好转，口干、口苦较前好转，食欲好转，腹胀，大便可，小便不畅好转。双下肢无水肿，舌暗红，有齿痕，苔白腻，脉弦。继续前方治疗，5剂，水煎服，3次/d，每次150 mL。2018年10月21日患者咳嗽较前明显好转，咳少量白色泡沫痰，喘累、气促较前明显缓解，口干、口苦消失，食欲可，大小便正常。复查血常规、CRP正常，痰细菌培养无异常。

2 讨论

慢阻肺(COPD)是临床常见，可预防、可治疗的一种疾病[4]。我国COPD患者人数约有1亿[1]，居我国疾病负担第2位[3]。COPD患者一般每年约发生0.5～3.5次急性加重，急性加重是CODP患者死亡的重要因素[8]。预计至2060年，每年将有超过540万人死于慢阻肺及其相关疾病[2]。多种诱因可导致慢阻肺急性加重，其中50%～70%由感染所致，呼吸道感染是COPD发病及加剧的重要因素之一，细菌感染是COPD急性加重的常见原因[5]。有研究纳入318例AECOPD患者，其中109例患者病原学检测阳性，AB为11.29%[6]。AB是临床常见的革兰阴性非发酵菌，属于条件致病菌，可导致发生院内感染，如呼吸道感染、血液感染、伤口感染等[9]。随着临床上广谱抗菌药物的大量使用，AB耐药性相关问题日趋严重，CRAB也呈现出日益增长的趋势，给临床工作及院感工作带来了严峻考验[7]。2014-2019年中国细菌耐药监测网(China antimicrobial surveillance network，CHINET)细菌耐药监测数据显示我国临床分离菌株中鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率约为56%～60%，对亚胺培南的耐药率约为54.5%～59.2%，对美罗培南的耐药率约为56.3%～59.8%[10-13]。有研究纳入1 173例AECOPD患者，痰培养检出病原菌231株，鲍曼和琼氏不动杆菌27株(11.7%)，对碳青霉烯类耐药率为70.4%[14]。有研究纳入391例AECOPD患者，痰标本共培养出病原菌455株，鲍曼不动杆菌77株(16.92%)，对美罗培南耐药率为31.17%，对亚胺培南耐药率为32.47%[15]。有研究纳入221例AECOPD患者，共培养出289株病原菌，鲍曼不动杆菌60株(20.76%)，对美罗培南耐药率为81.67%，对亚胺培南耐药率为83.33%[16]。与碳青霉烯类敏感鲍曼不动杆菌(carbapenems sensitive Acinetobacter bau-mannii，CSAB)比较，CRAB感染会导致患者住院时间延长、经济负担增加，不仅给临床工作带来极大考验，还会严重威胁患者生命安全[17]。

本案患者为老年男性，基础疾病多，病程长，久病肺脾肾三脏虚损，而复感受外邪，正邪交争，导致少阳枢机不利，引起气机升降失常以及气血运行不畅，患者表现出喘累、气促，咳嗽、咳痰，发热，胸闷、心悸，饮食、睡眠变差，小便不利等症状。慢阻肺病程长，《临证指南医案》言其“久病入络……瘀血”，本案患者亦有瘀血病机，如出现舌暗红等，故辨证为少阳证合并血瘀证，治以解少阳、温肺散寒、活血化瘀，给予处方小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。小柴胡汤出自于《伤寒论》，主治少阳证。《伤寒论》言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”故在临床治疗中可以但见一证，便运用小柴胡汤加减治疗呼吸系统相关疾病。《伤寒论》言：“咳者，小柴胡汤去生姜、大枣、人参，加干姜、五味子。”慢阻肺患者久病肺脾肾三脏虚损为本，加以生晒参、炙甘草扶正。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，功效为健脾祛痰、活血化瘀，是妇科疾病圣药，后世经医家不断探索总结，目前已广泛用于治疗呼吸系统、心血管系统疾病。

本研究运用伤寒论六经辨证，做到了方证相应、药症相对、随证加减，中西医结合治疗耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌AECOPD，治疗多重耐药、危重症，其临床疗效肯定。不过本研究亦有不足之处，如观察治疗例数较少，其作用机制尚不明确，应在此基础上加大观察例数，力争早日开展经方治疗耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌AECOPD的机制研究。