周珉教授治疗慢性肝病学术思想及临床经验

杨月艳，何 晶，周 珉

（江苏省中医院，南京 210029）

慢性肝病是以慢性肝损伤、肝纤维化为主要病理改变的一类疾病的统称[1]，主要有慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化等。江苏省名中医周珉教授多年来从事慢性肝病的研究，创新性地提出“肝既为刚脏，又为娇柔之脏”[2]的学术观点，根据慢性肝病的临床特点，形成论治慢性肝病的基本大法，应用于临床疗效卓著。

1 肝既为刚脏，又为娇柔之脏

1.1 肝为刚脏 肝为刚脏出自叶天士《临证指南医案》[3]。周珉认为“肝为刚脏”是指肝生理上表现出“刚”的特性，具有“刚强暴急”的特点，主升、主动，调畅周身气机，对各脏腑功能及全身气血津液乃至神志活动都极为重要，在整个人体的生命活动中起着重要作用。病理上，肝脏疾病具有“阳常有余，阴常不足”的特点，常表现为“肝用太过”，肝气横逆、乘土刑金，肝阳亢盛、化火生风，症见口苦目赤、胁肋疼痛、头晕目眩、食欲欠振、咳嗽咯血、抽搐瘛疭等。治疗上应制其“太过”，恢复“肝用”。

1.2 肝为柔脏 指治疗肝病用药“非柔润不能调和”[4-5]，通过滋养肝阴、肝血，使肝体得柔，始能发挥疏泄之职，典型代表方有芍药甘草汤、一贯煎等。“柔法”治肝，古即有之。如《内经》云：“肝病不越三法……必柔以济之，自臻效验耳。”清代温病名医叶天士提出“柔肝三法”[6]——柔肝解郁法、柔肝通络法、柔肝舒筋法。周珉认为，柔肝即是疏肝，治疗时应重视滋肝阴、养肝血，常选用酸甘之品如枸杞子、沙参、白芍、赤芍、五味子、生地黄、当归、甘草等药，不可过用辛散之品恐劫肝阴，反加重病情。

1.3 肝为娇脏 古无“肝为娇脏”之说。临床上观察到肝脏易为七情及药食所伤而致病，引起肝损害，治疗肝病时用药宜轻清，药味宜少而精，不可一味戕伐、清解、通利、温燥而使病势反增。故周珉提出“肝亦为娇脏”，进一步完善了肝脏的特点及治疗用药注意事项。

2 慢性肝病论治大法

2.1 刚柔相济，气血并调 在治疗肝脏疾病时，周珉强调既要注意其“刚”与气，又不能忽略其“柔”与血。如治肝病之胸胁痛，只强调“刚”，只顾及气而单用理气之法，虽可取效一时，但久必伤阴，反增病势，故应酌情配和血药[7]。治肝血（阴）之虚，只强调“柔”与血（阴），纯用补血（阴）之品，久必碍气，故宜配理气药。理气不忘记和血（阴），补血（阴）不忘理气，不失为正确之法。临证时应谨记肝脏特性，气血并调。

2.2 疏肝理气，首当其冲 肝气郁结是肝病的基本病理变化，肝气郁结存在于各种肝病以及疾病的各个阶段，疏肝理气是治疗肝病的基本方法。肝气郁结，土失升降；郁而化火，刑金生风；火旺劫阴，阴不涵阳，肝阳亢盛。疏肝理气时周珉常用自创药串“醋柴胡、制香附、广郁金、片姜黄”为基本方疏肝理气[8]，且肝气郁结非单用理气药而能疏泄，常需伍用透散解郁之品，临证常合用升降散理气散郁和血。

2.3 肝脏用药，宜柔宜轻 肝脏是药物代谢的主要场所，肝病时肝功能有不同程度的损害，其代谢、排泄能力均降低，应谨慎用药。“柔”指应多用清养之品润肝、养肝，不宜过用戕伐、清解、通利、温燥等药性峻猛之品；“轻”指药物剂量宜轻，药味宜少而精。养血柔肝常用药物有当归、川芎、芍药等，滋养肝阴常用药物有生地黄、枸杞子、何首乌、女贞子、乌梅、南沙参、麦冬等，清泻肝火常用药物有炒黄芩、夏枯草、川楝子、蒲公英、酢浆草等。

2.4 顾护脾胃，顺气通腑 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝病常见脾失健运、胃失和降之征，症见胃脘痞胀，食欲欠振，嘈杂泛酸，食欲不振，肠鸣腹泻。脾虚湿盛，日久可酿为湿热，湿为热郁，热为湿滞，导致病程缠绵。周珉认为“实脾”即是“疏肝”，常用四君子汤、六君子汤、香砂六君子汤等，此外还应重视顺气通腑，“六腑以通为用”，一则使邪有出路，二则使气机通畅，勿使气机壅滞，酿生他症。但用于治疗肝病，强调中病即止，辨体形虚实选方用药。周珉善用生、熟大黄顺气通腑，疏肝利胆，促进胆汁排泄，改善肝内微循环。辨别在气在血选用生、熟大黄，在气用生大黄，在血用熟大黄，结合体质确定剂量，总体而言，由小渐大，虽为要药，但不可妄投。

2.5 活血化瘀，贯穿始终 肝脏既主气，又藏血，气血同脏，肝病常见血滞、血瘀之征，症见胁肋刺痛，部位固定，胁下积块，月经量少、色暗有块，舌质紫暗。气行则血行，气滞则血瘀，血和则气畅，此法包括三个含义：养血和血、活血行血（瘀）及破血消瘀。临证时应谨记肝脏特性，活血化瘀贯穿始终，常用药物有当归、川芎、赤芍、三七、片姜黄、广郁金、紫丹参、熟大黄等。若病久或有积块，须用破血消瘀药，如三棱、莪术、乳香、没药、土鳖虫、炮穿山甲等。

2.6 湿热内生，难求速效 肝气郁滞，木克脾土，脾失运化，酿生湿浊，蕴而化热，临证肝病常见湿热证，症见口中黏腻，口干自汗，腹满黄疸，胃脘痞胀，食欲欠振，小便黄赤，大便黏腻或溏泄，舌苔黄腻等。一旦湿热形成，黏滞难祛，病程较长，但切忌过用苦寒，宜重视在疏肝理气、健运脾胃的基础上清化湿热，以免加重病情。清化湿热常选用黄连、黄芩、炒栀子、茵陈、虎杖、蒲公英、夏枯草、玉米须、滑石、藿香、佩兰、老鹤草、酢浆草、石菖蒲、垂盆草、金钱草、鸡骨草、田基黄等。

2.7 调整体质，固其根本 “急则治其标，缓则治其本”，肝病病情缠绵，虽标证缓解，但正虚难复，故须调整体质，固其根本。有时“本”证可无明显临床表现，临证时须细辨详查。结合现代医学对疾病的认识。这与肝病的病理特点有关，虚实夹杂。此部分包括四个方面：肝郁脾虚、脾虚湿盛、肝肾不足、脾肾亏虚，临证须仔细询问病史，详细采集四诊资料，辨证治本。

3 病案举例

周某，女，49 岁，2017 年12 月20 日初诊。发现肝损害4 d。既往2016 年体检发现乙肝两对半E 抗体（+），核心抗体（+）阳性，血常规、肝功能（-），B 超示肝胆胰脾未见异常，双乳小叶增生，子宫肌瘤，宫颈纳氏囊肿，左附件区囊肿。2017 年12 月16 日查B 超示慢性肝损害声像，肝硬化不除外，胆壁毛糙，Fibro-scan：肝硬度11.6 kpa，曾有农药中毒史。诊见：右胁疼痛4～5 年，脘宇作胀，嗳气频频，偶有泛酸，食纳欠馨，大便日行1 次、不成形，小便色黄、次频不痛，小腹疼痛，舌质暗红、苔薄黄，脉细弦。西医诊断：慢性乙型肝炎，肝硬化。中医诊断：胁痛，辨证为湿热瘀郁，肝胃不和。方药：醋柴胡6 g，制香附10 g，炒黄芩10 g，蒲公英15 g，金钱草15 g，酢浆草15 g，法半夏10 g，橘皮6 g，黄连3 g，吴茱萸3 g，干姜4 g，丹参10 g，砂仁（后下）4 g，炙鸡内金10 g，焦山楂10 g，神曲10 g，炒枳壳10 g。14 剂。

2018 年1 月3 日2 诊。脘宇胀痛明显好转，喛气减少，泛酸不著，后背疼痛，肠鸣有声，食纳渐展，大便日行1 次、偶或2 次、不成形，苔薄黄、质暗红，脉细弦。2017 年12 月20 日方加厚朴6 g，乌药10 g，木香6 g。

2018 年1 月17 日3 诊。脘宇胀痛续减，喛气亦减，泛酸已除，后背疼痛，肠鸣有减，食纳好转，大便日行1 次、不成形，小便次频、不痛、色黄，有疲乏感，苔薄淡黄、质暗紫，脉细弦。2017 年12 月20 日方加太子参10 g，郁金10 g，乌药10 g，木香6 g。14 剂。

2018 年1 月31 日4 诊。脘宇胀痛不著，偶有泛酸，两胁刺痛不适，食纳平平，大便日行1 次、偶或2 次、稍能成形，小便色黄，有疲乏感，苔薄黄、质暗紫，脉细弦。2017 年12 月20 日方加片姜黄10 g，郁金10 g，赤芍15 g，当归15 g，枸杞子15 g，木香6 g，厚朴6 g。28 剂。

2018 年2 月28 日5 诊。近查乙肝两对半：表面抗原（+），e 抗体（+），核心抗体（+），肝功能（-），B超示肝回声粗。Fibro-scan：肝硬度6.7 kpa，胆壁毛糙，双侧乳腺增生，双侧乳腺导管扩张，双腋窝淋巴结肿大，考虑反应增生。刻诊：自觉症状续减，两胁胀痛不著，刺痛偶作，左后背酸胀，胃纳尚可，大便日行1 次、不成形，小便色黄、晨起尤著，经行量多、有血块，苔薄黄、质暗隐紫，脉细小弦。2017 年12 月20 日方加片姜黄10 g，郁金10 g，赤芍15 g，当归15 g，枸杞子15 g，土鳖虫5 g，失笑散（包）12 g。14 剂。后在原方基础上调理逐渐康复。

按：该患者诊断明确，为慢性肝病。初诊临床表现以胁痛为主症，兼见胃脘、肠道症状，究其本质，为肝失疏泄，横逆乘胃犯脾之“肝用太过”所致，肝郁脾虚，气郁血滞，湿热内蕴。故治疗知其“肝阴肝血不足，肝气肝阳常有余”[9]，从疏肝解郁入手，气血并调，清化湿热，制其“刚”性；湿热渐祛，脾胃已和，用滋阴养血的“柔肝”之药养肝以疏肝，虑其“娇”性，选用轻清之品，剂量小，药味精，未用峻猛攻伐之品。全方刚柔相济，气血并调，以疏肝理气为基本治疗方法，活血化瘀贯穿始终，缓图清化湿热，重视健脾和胃，在标证缓解的基础上继续巩固治疗，渐至康复。

综上所述，“肝既为刚脏，亦为娇柔之脏”全面概括了肝脏的生理病理及治疗特点，体现在诊治慢性肝病的全过程。基于周珉临床经验总结出的治疗慢性肝病的7 个基本大法应用于临床疗效肯定，以期为慢性肝病的中医治疗提供借鉴。