肠玄府理论在溃疡性结肠炎治疗中的运用探赜

刘宁博，孙慧霞，袁 媛，韩 捷*

（1.河南中医药大学第一临床医学院，郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆科，郑州 450000）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是以大肠黏膜和黏膜下层炎症为特征的未明确病因的常见疾病，在临床上常表现为脓血便、腹痛腹泻和里急后重等症状，该病特点为反复发作、病程延绵。西医往往采用氨基水杨酸类药物、免疫抑制剂和糖皮质激素等药物，虽能暂时缓解，但患者长期大量应用上述药物不良反应较大，减少药物用量常可导致病情反复[1]。根据中医理论，溃疡性结肠炎归属于“泄泻”“久痢”“久泻”等证候[2]，其常见病因有先天不足、饮食不节、情志不畅、感受外邪、内伤劳倦等。治疗上多采用单一汤药内服或者灌肠，效果缓慢不佳，且迁延不愈，时而复发。导师韩捷教授是河南中医药大学第一附属医院主任医师，旅德博士，长期从事中医药防治溃疡性结肠炎的研究，经验丰富。目前，韩捷基于肠玄府理论辨治UC 取得了显著疗效，现分述如下。

1 肠玄府理论核心内涵与溃疡性结肠炎密切相关

肠玄府为人体机能正常运行的通道，主要参与肠道物质、能量与信息交换活动。其核心内涵从生理病理上归纳起来如下：1）肠玄府具有以宣通为顺，以壅闭为逆的特征。玄府主气机升降，管腔狭窄，却贵在通畅。若外邪入里，必致玄府郁滞，引发疾病[3]。肠玄府的通畅是维持人体肠道气血流通的重要条件，也是肠道气血津液散布全身的重要载体。肠道玄府壅闭，则血瘀浊毒凝于大肠，血败肉腐成脓，促使溃疡性结肠炎的发生。2）肠玄府以有度为顺，以过度为逆。玄府与三焦分别是精气血津液和神机运行的微观和宏观通道，玄府不仅参与全身气机的运行，更是五脏维持自身发挥各自机能的重要保障。亢则为害，承则为制。若玄府开阖功能太过，则气血津液或心神运行有余，五脏六腑过亢为病；若玄府开阖不及，则致气血津液或心神运行不利，玄府空虚为病[4]。溃疡性结肠炎发作时免疫亢进，则为肠玄府开阖太过，则浊毒内浸肠道，过度传输，发为下利不止；缓解期免疫下降，则为肠玄府开阖不及，大肠传导无力，湿热浊毒之邪内停，则肠澼下血。3）肠玄府之为病，易感外邪，易挟七情，易伤五脏。肠玄府作为人体最微观的组织通道，病因复杂，发病外易受风寒暑湿燥火，内易受饮食、情志、劳倦等七情五邪的影响。此外肠玄府之病多累五脏，使脏腑闭塞壅滞，变证多端。溃疡性结肠炎虽病位在肠道，但亦累及五脏，因此从肠玄府理论探讨是一种新兴的思路。

2 立足五脏，开通玄府，复肠之性

2.1 清心通玄，顺肠止痢 张景岳曰：“心乃一身之君主……脏腑百骸，惟命是从。”其意言明心为脏腑之大主，主管脏腑器官、形体官窍、肌肉筋骨之间的所有活动，如肝之疏泄、胃之受纳、脾之运化、肾之二便、肠之化物传导等[5]。心失滋养，神失统摄，则气血不利，母病及子，脾失温煦，致肠失传导，可见脓血便和腹痛腹泻出现。韩捷认为溃疡性结肠炎的发生在于肠玄府不通，上扰心神，使心玄闭塞，心失所养，或因气血阴阳亏虚，心失所养，久病耗损，劳心疲倦，神气涣散，而令玄府自闭。此类患者除了腹痛、黏液脓血便、大便次数增多之外，多伴有心烦急躁、失眠心悸、小便短赤等，韩捷多以清心通玄、顺肠止痢为基本治则，辨证使用丹百汤加减治疗。丹参、百合重用为君，清心养神化瘀，使玄府重开；车前子、淡竹叶、木通为臣，以利水清心，实肠止痢；栀子、豆豉、郁金发散郁火为佐，以莲子、芡实、生甘草解毒止痢为使。全方配伍有度，清心养神通玄，开通玄府，使肠顺君命，气血调和，肠腑通利，而痢自止。对于虚证引起的玄府自闭之证多合方使用归脾汤加减治疗，亦有殊功。

2.2 解郁开玄，理肠止泻 肝为风木之脏，主疏泄和藏血功能，可调畅气血，疏达肠腑。正如《血证论》中所言：“木之性主于疏泄……肝木以疏泄之。”[6]肝气调达，玄府开阖通利适度，则肠腑自安。若肝气忿郁或肝失疏泄，则壅滞肠腑，均可使肝玄闭塞过度，而使腹痛腹胀、肠鸣里急，甚者便血不止、黏液无节。若玄府壅闭，则可致肝郁日久化热化火[7]。《临证指南医案》云：“情怀不适，阳气郁勃于中……肝为起病之源，胃为传病之所，饮酒中虚，便易溏滑。”[8]《医学入门·脏腑篇》曰：“肝与大肠互通。”[9]韩捷在临床实践中提出肠玄府闭塞，则使肝失疏泄之功，气机紊乱，玄府郁结是溃疡性结肠炎发生的主要病因。相关研究表明患者紧张、抑郁等精神因素均可导致肝疏泄失司，气机乖戾，或下克于脾则运化乏力，发为泄泻、腹痛、肠风下血[10]。在此基础上，韩捷提出以解郁通玄、理肠止泻为根本治疗大法，辨证使用小剂量的风药，寓“风药开玄”之理，多获良效。组方以解肝煎加减，药用白术、茯苓、防风、荆芥、芍药、九香虫、紫苏叶等。对于肝经热者使用化肝煎加羌活、葛根、防风、薄荷、全蝎、僵蚕等。虫类药长于剔透于里，搜剔经络玄府窍道，使血无凝着，且祛风药与虫类药二者配合，协同增效[11]。正如汪昂在《医方集解》中所言：“肝郁解则目之玄府通利而明矣”[12]。

2.3 健脾清热，开玄止痢 脾为孤脏，主运化，为气血生化之源。脾气健运，生化和运输功能正常，则可得养形体官窍。肠道玄府闭塞，则脾胃失运，升降无序，纳化不得，蕴湿助热，发为泄泻。如《景岳全书·泄泻》云：“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞。”[13]《素问·太阴阳明论》曰：“食饮不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五藏……入五藏则 满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”脾胃虚则运化乏力，而致湿邪内滞，内聚中焦，气机升降受阻，玄府自塞，累及肠腑而成肠澼之证。正如《诸病源候论》中云：“凡痢皆由肠胃虚弱，冷热之气乘虚客于肠间……冷气入肠，则津液凝滞则白也。”[14]故对于脾胃虚弱，玄府壅塞不通，肌腠密闭引起者，韩捷多采用“以补为通，佐以升散”，方药以参苓白术散加减为主佐小量柴胡、升麻、羌活、藁本等健脾开玄，通肠止痢。

肠之玄府，沟通表里，隧道狭窄，易受湿热。湿热浸淫，精微不输，升降无序，纳化不得，瘀滞为患。正如《类证治裁》云：“症由胃肠湿蒸，致气血凝结，挟糟粕积滞。”湿热之邪分为外感与内伤，外感湿热困脾，则脾胃呆滞，气血瘀滞，肉腐成脓而发病，如《东垣十书·肠澼下血论》中阐述：“肠澼者，为水谷与血另作一派……时值长夏，湿热大盛……主气弱，故肠澼之病甚。”[15]内伤湿热，多因饮食炙煿厚味，郁而化湿，可成湿热之患。《症因脉治·内伤泄泻》云：“膏粱浓味，酒湿辛辣香燥之物，时积于中，积湿成热，热蒸于胃。”古人认为过食肥甘膏粱厚味，使得人体阳气内郁而生热，中气停滞而胀满，久而湿热内蕴相结，传导功能失司，气血不行而赤白下痢。治疗上应开通肠胃玄府，清利肠间湿热，勿使玄府闭塞而气机壅满。方以葛根芩连汤加减为主，重用葛根发散玄邪，开通玄府，黄芩、黄连清利湿热，马齿苋、地锦草、秦皮、紫草凉血止痢，生甘草解毒和中，使湿热去，玄府通而痢自止。

2.4 宣肺开玄，通肠散邪 肺者，脏腑之盖也。主于气，与大肠相为表里。《医学精义·脏腑之官》提出：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑。”肺肠相合，则气血津液调和，肺肠失合，则湿热内生，促使溃疡性结肠炎的发生[16]。肠道玄府闭塞不通，则使浊毒上泛，闭塞肺之清窍。林佩琴亦有“积湿成痰，留于肺中，故大肠不固”之说[17]。肺之玄府闭塞，则气血津液不得敷布，外邪易中而相兼为患。肺之玄府孔窍疏散不及，则气虚不能下达，肠腑不利，酿生湿热血瘀，血败肉腐而生痈疡，发为肠澼。《证治百问》中亦言：“肺气虚，大肠亦虚，而不能禁锢。”韩捷采用“逆流挽舟”之法，疏散表邪，宣通玄府[18]。通利玄府，使痢自止，方用葛根汤加减治疗。葛根本为风药，其性升散，能外散风邪，可直接开通玄府。全方既能向内入阳明升阳止泻，又能向外入太阳解散表邪，共同宣通肠肺玄府，使玄府通畅，调节气血，表邪去，而痢自除。

2.5 温肾固玄，涩肠止痢 肾者，五脏阴阳之本，主脏腑气化。肾以闭藏为职，司二便，二便的排泄本属大肠，但与肾阳的关系紧密。若损伤肾阳，则温煦功能减弱，可见泄泻不止。正如《医贯》中所言：“肾主大小便，司开阖……大便之能开而后复能闭者，乃肾操权也。”亦如《景岳全书·泄泻》曰：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。”[19]韩捷认为UC 的发生在于肠玄府不固，强于开泄，以致肾之玄府空虚。肾之玄府连通肾之络脉，为 “气液运行之通道”，肾通过开阖肾玄府，调节气血运行转化，调畅二便排泄[20]。治则当温肾固玄，涩肠止痢，方以山前四神丸加减为主，药用煨肉豆蔻、丁香、木香、木瓜、车前子、蜜罂粟壳、山药等。其中煨肉豆蔻为君药，具有温养脾肾、涩肠止泻之效；丁香，温阳散寒；木香，理气和胃，调中止痛；木瓜，疏肝化湿和胃；山药，健脾补肾止泻；车前子，渗水利湿，止泻止痢；蜜罂粟壳，涩肠止痢。全方治疗上既能起到温肾固涩作用，又防滋腻碍胃、闭门留寇之患，使肠之玄府得固，孔隧充养，泻痢乃罢。

3 病案举例

李某，男，65 岁，2020 年8 月25 日初诊。主诉：间断性脓血便4 年余，加重1 周。患者于4 年前因饮食劳累因素出现腹泻、便后带血，大便次数每天6～7次，呈暗红色，伴有黏液，无发热，遂就诊于当地医院，诊断为“溃疡性结肠炎”，经灌肠、中药及美沙拉嗪口服治疗后病情好转出院。半年前因受凉致大便次数增多，日7～8 次，腹痛，以左下腹部疼痛为主，伴黏液脓血便等症状，故就诊于我院，门诊诊断为“溃疡性结肠炎”，中医诊断为“肠澼，脾肾亏虚证”，治以健脾补肾、固玄止痢为主，方用山前四神丸加减治疗：麸炒山药20 g，山药20 g，炒山楂10 g，山楂10 g，盐车前子10 g，煨肉豆蔻20 g，丁香3 g，煨木香10 g，木瓜10 g，蜜罂粟壳10 g，新疆紫草6 g，太子参15 g，鱼腥草6 g，地锦草10 g，炙黄芪20 g，水煎服，共7 剂，每日1 剂，每日2 次。

2 诊：患者自诉大便次数明显减少，每日2～3 次，仍有少量血，无黏液，舌质暗、苔白厚，脉沉缓。仍以前方加白及10 g，地榆15 g，7 剂。

3 诊：患者自诉大便次数每日1～3 次，无黏液和脓血，仍有轻微腹痛，诸症明显好转。

按：本患者之病在中医属于“肠澼”范畴，中医证型为脾肾亏虚证，治以健脾补肾、固玄止痢为主。患者因饮食受凉后使肠道玄府闭塞，气血浊毒凝滞于肠，血败肉腐成脓，发为下血痢疾不止。加之患者年老体衰，肾阳耗殆，肾窍空虚，难以温煦，加重肠玄壅塞。治疗上当开通玄府，复肠之性。山前四神丸以山药、肉豆蔻健脾温肾固玄，以丁香、木香温中行气开玄，生、炒山楂活血散瘀止痢，车前子渗水利湿止泻，黄芪、太子参补气通玄，少佐鱼腥草、地锦草清肠开玄止痢，全方共起温肾固玄、涩肠止痢之效，使肠之玄府重开，肾之孔窍得养，肠澼乃罢。

4 结语与展望

溃疡性结肠炎属于中医“泄泻” “痢疾”的范畴，由于本病的病因病机尚不十分明确，西医治疗主要以维持治疗为主，主要治疗策略为药物治疗，且因高复发率给患者带来身心上的巨大痛苦，严重影响患者的生存质量。韩捷在玄府理论的基础上，从五脏辨证诊治，并由此创新提出了肠玄府理论，认为肠玄府空虚壅闭易使湿热、痰瘀胶着凝结，迫于肠道，必致祸端。治疗上当从五脏着手，通其玄，补其本，断其源，拓展了溃疡性结肠炎的中医诊疗思路。今后研究中要充分发掘肠玄府理论新的作用，提高总有效率，缩短治疗时间，为临床治疗溃疡性结肠炎提供新的治疗途径。