糖尿病周围神经病变疗效评估在中医临床中的应用

赵增杰，齐 月

（辽宁中医药大学研究生学院，沈阳 110032）

糖尿病的患病率随着人民生活水平的提高、生活方式的改变而逐年增加。最新的流行病学调查结果显示：中国18 岁以上成年人的糖尿病患病率为11.2%[1]。糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是常见的神经病变之一，约占糖尿病患者的50 %[2]。糖尿病周围神经病变指颅神经、脊神经以及植物神经功能障碍，多见于远端对称性多发性神经病变（DSPN），表现为双侧肢体麻木、疼痛、感觉异常[1]，严重的周围神经病变会还导致足部溃疡、坏疽，甚至有截肢的风险，降低患者生活质量。因此，准确的诊断和筛查DPN 尤为重要。

DPN 没有明确的中医病名，而糖尿病在中医中命名为“消渴”，因此DPN 应属于中医的“消渴变证”。又根据患者四肢痛麻、肌肉萎缩等临床表现，将其定义为“消渴病痹症”。古代医家对DPN 的症状都有过明确的阐释：正如明代医家戴元礼《证治要诀》中记载：“三消久之……或手足偏废如风疾，非风也”；清代《王旭高医案》介绍消渴病日久：“但见手足麻木，肢冷如冰”[3]。目前中医评估DPN 的疗效没有统一的标准，大多使用国外的量表评分或其他检查方法，鉴于此，笔者列举出目前常用的DPN 评分方法和检查方法及其在中医临床中的应用，总结不同方法在具体应用时的优缺点，为中医治疗DPN的疗效提供临床证据。

1 DPN 的评分方法

1.1 神经缺陷评分（NDS）[4]该评分来自于对双侧踝关节反射、大脚趾振动觉、脚背针刺和温度感觉的检查。感觉评分为：双侧存在=0，减退/缺失=1，总共4 分；踝关节反射评分为：双侧正常=0，减退=1，缺失=2，总共4 分；振动觉评分为：双侧存在=0，减退/ 缺失=1，总共2 分。因此异常总分最高为10 分。＜3 分为正常，3～5 分为轻度体征，6～8分为中度体征，9～10 分为重度体征。该评分能较为准确的预测糖尿病患者足部溃疡的发生，但不是评估DPN 的针对性方法。

高春斌[5]用中药地龙和水蛭的提取物制成的疏血通注射液联合西药干预DPN 2 周后，患者NDS 评分改善显著。胡一俊等[6]应用王炳南教授自拟的养阴化瘀通痹方中药颗粒治疗DPN，14 d 后观察到养阴化瘀通痹方组NDS 由（4.60±0.59）分降低至（4.12±0.49）分，具有统计学意义。

1.2 糖尿病神经病变症状积分（DNS）[7]包括四个问题：1）你是否行走不稳？（需要视觉控制，夜晚加重，行走像醉汉，不接触地面）2）你的腿或脚是否有灼热感、疼痛或压痛？（休息时或晚上发生，与运动无关，不包括间歇性跛行）3）你的腿或脚是否刺痛？（休息或夜间发生，远端比近端重，袜套样分布）4）你的腿或脚是否有麻木感？（远端比近端重，袜套样分布）评分标准：每个问题记1 分，总分为4 分，0分为正常，1～4 分为异常，提示糖尿病周围神经病变。DNS 只有四个问题，简单方便，适合用于门诊筛查。

梁攀等[8]将63 例DPN 患者分为观察组和对照组，观察组在对照组基础上予明代医家秦昌遇所创家秘补肝汤治疗，8 周后，观察组DNS 评分低于对照组，差异具有统计学意义。周晖等[9]循经点穴，选择足三里、三阴交、承山、阴陵泉等穴按摩治疗DPN，6 个月后观察到DNS 由评分（24.41±4.16）分下降到（14.75±4.34）分，差异具有统计学意义。

1.3 多伦多临床评分系统（TCSS）[10]该评分系统由神经症状评分、反射评分和感觉功能检测评分组成。神经症状评分包括上肢症状以及足部的疼痛、刺痛、麻木、乏力和共济失调，共6 分，有1 分，无0 分；反射评分包括双侧膝反射和踝反射，共8分，缺失2分，下降1 分，正常0 分；感觉功能检测评分包括疼痛、温度、轻触、振动、位置，共5分，异常1分，正常0分，总分19 分。评分标准[11]：≤5 分无神经病变，6～8分轻度神经病变，9～11 分中度神经病变，≥12 分重度神经病变。TCSS 评分可以较为全面的评估神经病变，但是操作时间较长。

陈威妮等[12]应用当归四逆汤治疗DPN 4 周，结果证实治疗后DPN患者多伦多评分下降明显（P＜0.05）。姚祈[13]应用补阳还五汤治疗气虚血瘀、脉络瘀阻型DPN 患者，4 周后观察到TCSS 评分由（10.23±1.56）分降低至（8.61±2.08）分，且症状有显著改善，证明补阳还五汤值得临床推广。刘雪辉等[14]观察加味桂枝五物汤治疗老年DPN 患者临床效果时，将TCSS 评分作为观察指标，8周后患者TCSS评分下降（P＜0.05）。

1.4 密歇根神经病变筛查系统（MNSI）分为问卷部分和体检部分，分别对患者双下肢的感觉、症状以及神经反射状况进行评分，一共19 个问题，每个问题记1 分，总分为19 分，分数越高则神经病变症状越重。该评分系统同样操作费时，不建议用于门诊。

王立娜等[15]探讨木丹颗粒联合西药治疗DPN 的临床疗效，观察组患者治疗后MNSI 评分显著下降，且与对照组评分相比较更低（P＜0.05）。唐润东等[16]用穴位埋线法治疗DPN，60 例患者随机分为治疗组和对照组，每组30 例，治疗组选用双侧血海、足三里、三阴交、外关等穴位埋线，以MNSI 为主要疗效指标观察治疗前后的积分改变，治疗后，2 组患者MNSI评分均下降，且治疗组优于对照组（P＜0.05）。

2 DPN 的检查方法

2.1 10 g 尼龙丝检查 用10 g 尼龙丝在患者手背上测试，使患者熟悉尼龙丝的感觉。将单丝分别放置于双脚拇趾和第1、3、5 跖骨掌部，需要避开胼胝、疤痕、溃疡、坏死组织。患者闭眼，使用尼龙丝接触皮肤，使之弯曲30°～45°，持续1～2 s，回答是否能感觉到尼龙丝的刺激，不能感觉到则再试一次，两次均感觉不到，则记为1 分，检查部位顺序随机。记录不能感觉到的部位数，最高分为8 分，≥1 分为异常。

刘德城[17]探讨中医药内外治法治疗DPN 的临床疗效，常规组50 例患者西医常规治疗，中医组50 例患者在常规组治疗的基础上进行中医辨证治疗，将患者分为阴虚血瘀、气虚血瘀、痰瘀阻络、肝肾亏虚四个证型，分别给予养阴活血、补气活血、化痰通络、补益肝肾的中药汤剂，配合中药外洗进行治疗。治疗前后10 g 尼龙丝检查组间比较，中医组优于常规组。马文成[18]用木丹颗粒治疗DPN，将患者随机分为A、B、C 三组，分别予甲钴胺片、木丹颗粒、木丹颗粒联合甲钴胺片治疗，治疗后C 组10 g 尼龙丝测定结果显著改善。

2.2 128 Hz 音叉检查 嘱患者仰卧，闭上双眼，将振动的128 Hz 音叉手柄放在受试者双脚大脚趾足背骨隆突处，询问病人是否感到振动，要求患者在感觉音叉振动消失时发出信号，注意感觉持续时间，对比两侧。大脚趾振动觉0 分为正常，0.5 分减弱，1 分为消失。贺雅毅等[19]探索128 Hz 音叉检查在DPN 筛查中的适用性，研究发现，128 Hz 音叉检查≥0.5 分可以作为DPN 的诊断切点。尼龙丝检查和音叉检查都具有操作简便、成本低的优势，然而精确度稍低。

2.3 神经传导功能检查（NCS）NCS 包括运动神经传导检查（MNCS）和感觉神经传导检查（SNCS）。一个电极置于受测神经控制肌腹远端，另一个电极放在肌肉控制关节远端。DPN 患者可测量正中神经、尺神经、腓总神经及胫神经等。分析各神经的潜伏期（LAT）、波幅（AMP）及传导速度（CV）。NCS 异常定义为远端潜伏期延长、波幅下降或者神经传导速度下降超过2 个标准差。NCS 有检查客观、可量化、结果可靠、非侵入性的优势，故许多研究使用NCS 作为DPN 的诊断标准，然而NCS 对区分小神经纤维病变及脱髓鞘性神经纤维病变不很敏感，而且该检查费用高、时间长，不推荐用于门诊筛查或流行病学调查[20]。

季海锋等[21]使用通痹活血汤治疗糖尿病周围神经病变，治疗8 周后观察组MCV 和SCV 的测定结果均高于对照组。刘杰等[22]采用芪桂类方治疗气阴两虚兼有痰瘀阻络型DPN，试验组在口服甲钴胺片的基础上予芪桂合剂口服配合芪桂活血洗剂泡脚，治疗后患者神经传导速度较前明显提高，且疗程越长效果越明显。

2.4 定量感觉检查（QST）QST 是一种可以将感觉量化表现出来的方法。随着QST 技术的发展，QST 被越来越广泛地应用于DPN 的诊断中。1992 年，美国糖尿病协会（ADA）将QST 认定为糖尿病周围神经病变一个有效的诊断标准[23]。QST 可以测量轻触觉、振动觉、温度觉、疼痛觉的阈值；轻触觉及振动觉可以评估有髓鞘化的大神经纤维的功能，温度觉用来评估有无髓鞘的小神经纤维功能，痛觉可以评估痛觉过敏和感觉迟钝。因此，QST 相比NCS 能评估更多的神经功能[20]。糖尿病患者的温度觉与振动觉下降明显，尤其是足部。故糖尿病患者可把QST 作为足部常规检查。

2.5 电流感觉阈值（CPT）检查要求保持受试者皮肤干燥。选择检测神经对应的体表位置，如检测第五脚趾外侧腓肠神经2 000 Hz、250 Hz、5 Hz 时的电流感觉阈值。电脑自动分析给出结果，判定是否有神经损伤。分类标准为：CPT 测试值0 级为正常，1～7 为神经损伤早期，7～12 为神经损伤中后期。CPT 对小纤维的早期损害评价具有独特优势，与神经传导速度检查相比，CPT 更能发现早期的周围神经病变，尤其是无症状的亚临床患者[24]。

崔杰等[25]用独活寄生汤对气虚血瘀型DPN 患者进行疗效观察，结果证实中药不论口服组或熏蒸组治疗后CPT 值均明显降低，有效改善患者临床症状。林逸轩等[26]用院内制剂益气活血通络方（芪归糖痛宁颗粒）对DPN 患者进行24 周的观察治疗，结果治疗组在左、右正中神经，左、右腓浅和腓深神经CPT 值均降低。证实该方可缓解DPN 患者肢体疼痛，促进神经传导功能恢复。

2.6 皮肤交感反应（SSR）人体受到刺激，会引起交感神经系统的兴奋，SSR 是一种检测交感神经运动损伤的方法，是反应无髓小纤维神经病变的指标之一。与CPT 相同，SSR 对早期DPN 的诊断较为敏感[27]。检测方法：将记录电极放于掌心、足心，参考电极放于手背、足背，电刺激腕正中神经、胫后神经0.1 s，记录潜伏期及波幅。根据健康组SSR 值设立参考值。SSR 波形消失或起始潜伏期＞（x+2S）为异常。

吴群励等[28]用中药筋脉通胶囊治疗DPN，结果显示中药筋脉通胶囊对SSR 异常的改善率为36%，并且减轻DPN 患者神经系统症状，值得临床推广。周路等[29]观察蒲参胶囊治疗DPN 的疗效，8 周后，治疗组上下肢潜伏期较对照组缩短，上下肢波幅增高，说明蒲参胶囊对DPN 具有很好的疗效。

3 小结

目前对于糖尿病周围神经病变的疗效评估大多依赖国外的方法，综上所述，每种方法都有其优势和不足，中医临床应用上需要根据其特点更有针对性的使用，以期对患者做出相对准确的诊断以及疗效评估。DPN的疗效评估方法，不论是经典方剂、自拟汤剂、中成药、针灸或是中医外治法，都已经被普遍应用于中医临床，未来国外的疗效评估方法可能会被更加广泛地应用。然而，中医对DPN 的疗效评估目前只有中医症状积分一种方式，因此要致力于发展中医特色的疗效评估方法，对今后的DPN诊断提供更多有力的中医证据支持。