基于针刺治疗卒中后失语症研究的手法量学启示与探讨

桑博默，卓碧芳，秦晨阳，张梦龙，邓士哲，赵晓峰，孟智宏

（天津中医药大学第一附属医院针灸临床部/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300380）

中国脑卒中防治正面临巨大挑战。2018 年，脑血 管疾病造成了中国157 万人死亡，是居民第三位死亡原因，位列恶性肿瘤和心脏病之后[1]。在脑卒中患者中，大约三分之一为失语症，卒中后失语症是失语症中最常见的一种，由卒中后大脑皮层语言区的直接损害或与语言相关的脑功能结构网络机能障碍所致[2]，影响一个或多个沟通交流功能（理解、表达、阅读和写作）[3]。目前，对卒中后失语症的治疗尚无特效药，临床主要依靠康复训练及针刺治疗。循证医学和临床研究显示，针刺能有效改善卒中后失语症患者的口语表达等语言功能[4-6]。然而，最佳针刺手法如何在临床研究中具有可重复性并获得最佳临床证据，在临床实践中推广应用，进一步提高临床疗效，是值得我们深入思考的问题。

1 针刺手法量学在卒中后失语症治疗中的应用

1.1 针刺治疗卒中后失语症疗效确切 针灸作为传统医学的精华，对卒中后言语功能康复的作用毋庸置疑。中医古籍记载，卒中后失语症通常被称为“失喑”“失噫”等。《素问·大奇论》最早描述卒中后失语的相关症状：“心脉小坚急，皆鬲偏枯，男子发左，女子发右，不瘖舌转，可治”。《针灸甲乙经》描述失语症：“舌下肿，难以言，舌纵涎出”。卒中后失语多由肝肾亏虚，气血不和，风痰阻窍所致。古籍中记载其针刺治疗以各家经验为主，选穴复杂。临床研究[7-9]证实，针刺对失语症的治疗有积极作用，可提高失语症患者的语言功能，疗效确切。实验研究发现，针刺可通过复杂的神经网络调节促进言语功能的康复[10]。早期介入针刺治疗可能会加速脑侧支循环的建立，促进病灶周围组织的修补、重建及对侧脑组织相应区域的代偿，发挥脑的可塑性[11]。

1.2 针刺选穴及临床应用 通过现代数据挖掘技术分析治疗选穴规律及根据当前临床研究显示，廉泉作为治疗卒中后失语症的主穴，使用频率最高，针刺效果明显[6,12]。廉泉位于舌骨体上缘凹陷中，属任脉经穴，为任脉，阴维脉之会。有通舌窍，利咽喉的作用。中医认为舌为心之苗窍，气血所注，脾、肾、肝诸经脉所络，舌根为气血经络肌肉汇聚之处，针刺廉泉可疏通舌根部气血经络。现代医学研究发现，针刺廉泉，通过刺激舌体根部的末梢神经，反射性地增强中枢神经网络系统兴奋性，促进神经反射，加速患者语言功能的恢复[13]。

石学敏院士创立的“醒脑开窍针刺法”通过醒脑开窍、启闭开音，在治疗卒中后失语症的临床应用中，疗效显著。该针刺法以内关、人中、三阴交为主穴，以极泉、委中和尺泽为辅穴。失语症患者配以廉泉和金津、玉液点刺放血。其中，内关、人中醒神以导气；三阴交为阴经之会。《内经》中曰：“肾主骨生髓，脑为髓海；脑为元神之府。”因此，三穴共奏醒脑调神、滋补肝肾之功。肢体辅穴用以疏通经络之气。醒脑开窍针刺法对每一个腧穴的针刺手法操作都有严格的量学标准，如：双侧内关直刺0.5～1 寸，实施捻转提插泻法1 min；人中，实施雀啄法向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5 寸；患侧三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺1～1.5 寸，实施提插补法，使患侧下肢抽动3 次为度。配以廉泉，提插泻法针向舌根1.5～2寸，金津、玉液用三棱针点刺放血1～2 mL。每日2次，10 d 为1 个疗程，持续治疗3～5 个疗程。该针刺法可增加脑供血供氧，改善血液流变性；还可通过改善脑电活动以及调节微血管的ATP 酶代谢，增强大脑的语言功能[14]。

1.3 针刺手法剂量与效应的关系 根据传统针灸学理论，针刺刺激量是针灸取得疗效的关键因素。“针刺手法量学”思想源于《黄帝内经》，在历代针灸医籍中均有论述。《素问·刺要论》：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道……浅深不得，反为大贼”。《素问·刺齐论》中曰：“刺骨者无伤筋，刺筋者无伤肉，刺肉者无伤脉，刺脉者无伤皮……”，这些记载都是根据疾病部位深浅而确定刺深刺浅，刺之浅深，应结合患者体质和病情，以需要刺达的组织为度。国医大师程莘农认为，针刺浅深是毫针刺法的重要技术指标之一，可直接决定疗效[15]。《灵枢·官能》中记载：“泻必用员，切而转之。补必用方，微旋而徐推之”，说明针刺补泻疗效的关键在于捻转的频率、幅度和大小。实验研究[16]证实，捻转频率和角度是影响针刺效应的重要因素。目前国外的研究者也已经认识到，针灸不仅仅是简单的针刺，这一观点已逐渐被接受[17]。

针刺手法是指毫针从进针到出针前的一系列操作方法。临床实践证明，针刺手法对针刺疗效具有直接影响，关键在于针刺量的不同。只有适度的刺激量，才能达到预期的疗效。明代《针灸大成》关于针刺量学的理论奠定了古代针刺量学的基础，对针灸的临床实践具有重要指导意义[18]。国医大师石学敏院士结合古代医籍，在现代研究的基础上，率先提出“针刺手法量学理论”，他认为针刺作用力的方向、大小、施术时间及两次针刺间隔时间为针刺手法量学的四大要素[19]，使针刺疗法更具有规范性、可重复性、可操作性。而严格的针刺手法量学标准也是“醒脑开窍针刺法”的灵魂。大量的临床研究证实，醒脑开窍针刺法对于脑卒中及其并发症的治疗优于常规针刺法，疗效显著[20]。

不同的针刺手法参数产生不同的疗效，其结果不仅有利于对针刺起效因素进行分析，而且可用于寻找最佳针刺参数组合。目前国外研究表明，针刺手法操作可能会改变穴位局部外围组织的生理学特性[21]。MIN S 等[22]应用不同针刺操作方法（仅插入皮肤、一次手法操作、重复手法操作）针刺志愿者的合谷，发现重复手法操作针刺组能引起更明显的局部微循环改变。BENHAM A 等[23]对志愿者采取不同针刺方法（双向捻转组、模拟捻转组）针刺手三里，分析显示双向捻转组相对于模拟捻转组能明显增加针刺的镇痛效应。CHANG X B 等[24]通过聚类分析探讨针刺操作参数对针刺效应的影响，结果显示针刺穴位时不同的针刺参数可以得到不同的针刺效果；每个穴位都有其最佳针刺参数；针刺参数可能是影响针刺效应的主要因素。

2 针刺手法量学在实际应用中存在的问题

2.1 临床手法难以量化 通过古籍和现代小样本临床试验研究发现[25-28]，对廉泉实施傍刺、齐刺、合谷刺以及苍龟探穴针刺法均能产生不同程度的临床疗效。然而，手法各异，标准难以量化。有学者通过总结近10 年的针刺手法量学临床研究发现，在适宜患者病情的条件下，高强度、高频率以及长时间的针刺刺激效应会产生更好的临床疗效[29]。然而，针对不同的疾病以及同种疾病的不同阶段，这些针刺参数往往不具备可参照性，且因人而异的中医治疗法则，在没有客观化评价的情况下，更加难以实现规范化操作。

2.2 科学研究难以标准 近年来，很多专家对针刺手法量学的研究开展了大量工作，取得了可观的成绩，这些研究成果为健全和完善针刺手法量学标准奠定了基础，也为后续研究工作提供了指导价值。选择适合患者病情的最佳针刺方式始终被临床工作者所重视，但研究者往往会忽略实验条件下的针刺手法量学操作标准[30]。目前，有效的针刺手法可重复性较差，这在针刺研究中可能产生潜在的偏倚，导致研究结果间相互比较和重复的可能性较低[17]。针刺手法参数的不稳定性限制了针刺手法研究的可靠性。

近年来，针刺临床研究发展迅速，然而，当前国际的临床研究方法及评价标准尚难以达成一致，经常出现相反的研究结论。例如：发表在国际知名期刊《Circulation》和《Hypertension》中的关于针刺干预治疗高血压疾病疗效的两个临床试验研究[31-32]，其中一则研究得出结论，传统针灸疗法相比假针疗法能够显著降低血压；而另一则临床试验认为，针灸疗法并不比假针疗法带给患者更多获益，呈现出相反的研究结果。

从这些问题中反思原因，可能与影响针刺疗效的诸多因素如：针刺时间、干预时机、针刺取穴、针刺手法、留针时间、间隔时间以及针刺疗程等未能规范化有一定关系。然而，针灸操作的细节在临床试验方法中被详细的、客观量化报道的依然很少，导致了针刺研究的相互比较和重复的可能性较低。当然，这也和目前尚未形成可严格测量的客观针刺手法定性定量的国际标准有关。因此，在循证医学快速发展的时代，遵循严格的试验设计，加快针刺手法量学标准化的发展是针灸走向剂量化、规范化以及科学化的必由之路[33]。

3 针刺手法量学发展的对策与展望

针刺手法量学在卒中后失语症研究中的应用，对针刺手法量学在针刺临床实践及科学研究中的推广具有启示意义。近些年，脑成像技术有了长足的进步，它已成为脑科学研究领域的一种重要工具，发展较为成熟，血氧水平依赖性功能磁共振成像（blood oxygenation level dependent-functional magnetic resonance imaging，BOLD-fMRI）和扩散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技术的相继应用及结合，使活体中无创地对人脑功能和结构进行研究成为可能。多模态影像学技术作为一种非侵入、无辐射、无创伤、可精确定位的技术，能即时直观反应大脑的高级功能，弥补了针灸与脑相关性研究中不可视、创伤性的缺陷[34]。BOLD-fMRI 是功能性磁共振成像的主要形式，通过血氧饱和度的对比变化来反映脑神经功能活动情况，可无创地对脑功能区进行定位，将功能成像与解剖细节结合起来，能够显示失语症患者及正常人的大脑活动情况，对比研究失语症患者及正常人语言功能区的变化[35]。通过BOLD-FMRI、DTI 有机结合的多模态磁共振影像技术，使用不同刺激量针刺廉泉，将针刺对于脑卒中所致言语功能障碍的剂量效应关系与中枢神经功能影像结果相结合，可观察大脑结构、功能以及中枢神经网络连接的变化，创新性的探索不同的针刺手法是如何影响中枢调节机制，发挥脑的可塑性，进而影响卒中后失语症的康复效果。

然而我们也看到，大量的临床和基础研究成果尚难以在医疗实践中实现可重复性转化，名老专家的针刺疗效难以在临床实践中进行复制。因此，基于多角度、多学科交叉的现代科学技术，在针刺治疗过程中实时、准确、连续地提取临床疗效显著的针刺手法参数，建立针刺手法大数据库，为针刺量效关系的规范化研究提供资源及方法保障。同时，利用新型互联网技术，实现数据公开与资源共享，发挥传统中医针刺手法的特色与优势,更好的服务于针灸临床与科研，从而推动针灸学科的现代化发展。

针刺是针具对腧穴、经络的物理性机械刺激，针刺的指力、方向、时间以及针体的运动形式，都会对机体产生不同程度的影响[36]。研究者通过“针刺手法信息技术管理系统”对所采集的针刺手法参数进行分析发现，由于缺乏针刺手法操作的客观化标准，导致目前临床针刺手法呈现出定性好、定量较差的状况[37]。因此，我们建议结合中国现代针灸病谱[38]，选择使用针灸独立治疗并获得临床治愈的疾病，对确有疗效的针刺手法刺激量进行记录分析，有助于对确有疗效的针刺手法进行临床推广。

记录针刺手法的数据处理技术不断发展，现代研究通过将物理动力学、运动学、力学及数学等学科研究方法相结合，基于电信号转换、力学传感、生物信号传感等技术，进行针刺手法参数的实验研究分析[39]，已形成对针刺手法参数的采集技术及利用针刺手法参数的针刺仿真技术，从而对针刺手法进行量化研究及量效分析，以获取最佳疗效参数[40]。例如：传感针技术近年来从无到有，发展迅速。它是以针灸针为载体，集合多种现代技术加工而成的新型生物传感器。实施针灸治疗的同时，可以研究经络现象、动态观测腧穴中各种生理、生化参数、获取腧穴信息，无损或微损地实现在体定位、实时动态测量、传感人体微区中的温度、pH 值、氧分压、多巴胺等信息[41-42]。使用视频技术及传感针对针刺手法进行客观评价，实现针刺手法参数采集与量化是使针刺临床研究结果具有可靠性及可重复性的一种解决方法，有助于阐释针刺手法的作用机制，为解释古代文献记载的针刺手法理论的科学性创造了条件。

然而，我们也必须看到当前学科交叉融合及技术开发的局限性。应用目前开发的技术所测定的针刺手法，可能仍与临床实际存在一定的差别，这就需要在实践过程中深化多学科配合，不断改进，实现技术创新。此外，在针刺治疗过程中，如何实现既能直观有效的反应针灸师手法特点，又不影响针刺操作，也是目前该领域需要解决的问题之一。既能保持传统针刺的精髓，又能客观反映针刺刺激量，这对于针刺量学的发展具有重要意义。相信随着科技的不断进步，针刺手法参数量化技术这一交叉学科特征极为明显的研究领域会越来越完善。

当前，大量的研究结果及确有疗效的针刺手法难以确证，可重复性较低，影响了针刺手法量学的发展。因此，应加快创新性开发针刺手法参数客观化测量技术，使之更好的服务于针灸科学研究及临床实践。同时，建立针刺手法量学大数据库，实现数据资源共享，促进针刺研究的成果转化，对针灸的标准化、现代化和国际化发展都具有重要意义。