加强内部控制体系建设 助力医院高质量发展

沈琴，任萍

江苏省南通市第三人民医院财务科，江苏南通 226000

随着深化医药卫生体制改革，建立现代医院管理制度、考核三级公立医院绩效、取消药品耗材加成构建新的运行补偿机制等，都对公立医院规范化、精细化管理提出了更高要求，公立医院需要通过制订制度、实施措施、优化执行程序，进一步强化内部控制，有效防范风险，保证医院资产、资金安全，提高资源配置和使用效益，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续运行性新机制，因此，加强医院精细化运行管理，提高运行管理效率和质量成为必然之举[1]，该文拟以南通市第三人民医院为例，借助COSO 五要素理论，从控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督5 个方面展开阐述，说明建立和完善现代公立医院内部控制体系是实现医院高质量的有效途径。

1 营造控制环境

1.1 健全议事决策制度

医院决策层构建框架，内部控制的核心在于制衡[2]，医院从管理构架设置、制度设计、技术支持等角度全面探索，实行党委领导下的院长负责制，实行集体领导和个人分工负责相结合的制度，健全医院党委与行政领导班子议事决策制度，重大问题都要由党委集体讨论，党委会采取集中民主表决和主要领导末尾表态的制度作出决定，并按照分工抓好组织实施，院长在医院党委领导下，全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作。

1.2 修订人力资源政策

规范干部选拔任用流程，修订《中层干部选拔任用办法》，通过监督、组织、控制、协调等手段来开发整合人力资源，以便能够做到“人尽其才、才尽其用”，让医院内的每个员工都能将其潜能充分发挥出来，针对不同的岗位目标，遵循“绩效优先、兼顾公平”的原则，向具有突出贡献的一线基层岗位员工倾斜，加大对发热门诊、肠道门诊、呼吸、感染等临床医师的职称评聘倾斜力度，健全医务人员培养评价制度,突出实践能力业绩导向，引导医务人员破“五唯”变“五重”—重医德、重贡献、重水平、重效果、重创新[3]。

2 实施风险评估

医院积极响应“经济管理年”要求，紧密结合医院管理实际和内控建设需求，聚焦主要经济管理业务板块风险，采取“两结合”的方式针对制度流程设计、系统业务管理提出风险管控和系统流程优化建议，实现了“三促进”，推动医院HRP 系统优化及内控建设2.0 工作开展。“两结合”即部门自评与内部审计专业评价相结合；内部控制评价与审计整改相结合, 内部控制评价工作由审计、纪检、工会三部门组成评价监督小组，审计办公室牵头组织，各内控业务归口管理部门配合开展,审计办公室梳理出各业务活动风险提示清单，在科室自评的基础上，评价小组针对重点环节进行现场检查、穿行测试、访谈了解，从全过程、全周期的角度对预算、合同、资产等跨部门业务流程进行了风险评估及内控评价,让科室充分参与到评价过程中,形成内生的风险自评和内控建设机制，为后续内控建设、评价工作持续性开展奠定基础。“三促进”即促进制度健全完善、促进业务流程优化、促进跨部门业务协同。 目前， 各业务部门已完成预算、收支、资产、合同等多项管理制度的修订。 同时，打破部门之间壁垒，进一步细化了采购、资产、合同等部分跨部门业务流程的职责划分和协作机制，优化相应信息流、审批流和风险防控措施。

3 抓实控制活动

3.1 预算业务的控制

全员参与预算编制，助力医院运营发展，把预算当做对医院资源配置和战略分解的工具[4]，明确各部门的分工，防止部门之间出现不协调的现象，提高运作效率，作为预算编制工作的执行部门，财务科承担着医院整体预算编制工作的组织与协调任务，严格落实厉行勤俭节约的要求，科学严谨编制支出预算，切实挖掘节支潜力、控制增量，采取更加有效的措施控制行政成本。 在人员经费预算编制过程中，工作人员将预算细化到每位职工的工资项目上，院财务科与人事科紧密配合，将医院在职员工逐一按照职级或岗位等级进行划分，以取得准确的每位职工相对应的具体工资项目金额，共同完成了人员支出预算的编制工作。

在公用支出预算编制过程中，医院首次采取了由业务科室自行申报、财务部门审核汇总的方式，实现了全员参与、逐级汇总的预算编制模式。 在项目预算编制工作中，医院信息科、总务科等相关主管科室严格按照财政预算申报要求，填制项目申报书、绩效目标申报表，编制可行性报告等，对各自负责的预算项目，按照科学严谨的预算编制程序和方法进行测算，确保预算编制依据充分、数据真实可靠，与财务科共同完成了项目支出预算编制工作。

3.2 绩效考核的控制

①制订实施方案，如何做好医院内部绩效管理，成为新的“国考”背景形势下决定医院改革和发展的决定性因素，围绕医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4 个三级公立医院绩效考核一级指标，制订了《南通市第三人民医院三级公立医院绩效考核实施细则》，形成“数据填报-结果运用-持续改善-内涵提升”的闭环管理。在整个绩效管理过程中，取消平均主义，绩效分配有所侧重，偏向于技术难度高、风险系数大的岗位，倾向于掌握核心治疗理念和技术、患者满意度高的重点人才，真正达到留住、用好人才的目的。

②把绩效管理向精细化推进，以公立医院内部绩效考核为“舵”[5]，全面分析了医疗、护理的每一个行为，根据其工作强度、风险性和投入成本进行细化，赋予点值，打破了以科室为绩效核算单位的传统，将所有核算单元按照医师部门、护理部门、医技人员分成了138 个单位，给每一个系列制订奖金公式， 比如医师有判读费+执行费，及出院人数和ICD 的权重；护理人员有日常护理费+护理治疗费，及按照床日和出院人数增加的点数。质量考核也是绩效分配的重要环节[6]，医院在出台新绩效方案的同时，修订了科室综合考核标准，把原来的医疗质量、医疗安全、医德医风等都作为综合考核项目，让每一分都影响科室的最终绩效。

3.3 成本的控制

①完善管理体系，逐步构起以价值创造为核心的医院战略成本管理体系[7]，成本管理牵头执行部门、成本管理归口部门、成本管理业务科室及核算员组成四级成本管理组织体系，将单位成本控制指标下达到科室，以收入监控消耗，科室对岗位人员实行消耗量化再分配，重点是材料费、维修费等项，并将成本控制完成情况与分配挂钩，做到人人有指标、人人有责任。组织开展增效降耗活动，结合医院成本消耗关键环节—能耗管理工作，开展“绿色医院”“节约型医院”“智慧医院”建设专项活动，依托建立节能文化、提升节能意识、升级节能技术、改进节能管理，切实降低万元收入能耗支。 护理部针对由于操作技术原因造成科室材料、消毒包等消耗超标问题，采取外请高人、内搞交流、逐人过关的强化练兵活动，严格实行规范操作，提高了技术水平，并使得护理部万元收入成本降低10%。

②运用信息平台，为推动公立医院的高质量发展落在实处，评价机制与指标将不可或缺。在过往电子病历评级、公立医院绩效考核、医院等级评审等工作中，数据及数据质量的重要性已得到充分体现。运用信息化、大数据可以准确地进行成本管理，将人为控制变成信息控制，确保高质量产出，控制非必要成本，在信息系统里设置了“预算执行警戒值”，如果业务科室经费使用过程中超过了警戒值，系统会自动分析判断发出警告，通过设计科室业绩评价报告模板对科室进行本量利分析，对门诊、住院盈亏临界点进行分析，由计算机根据模板对每个科室进行自动化分析，产生科室经济运行报告，报告完成后发布到财务网站，供临床科室查看阅读，用于管理，科室成本达到了“智能化”管理阶段，提升了成本管理的效率。

4 强化信息沟通

4.1 加强沟通制度

医患之间加强宣传工作，多形式、多渠道进行宣传推介，提升医院形象和知名度；完善“行政查房”“医患沟通座谈会”“患者回访”等一系列制度，建立“全天侯、无缝隙”群众诉求受理机制，改善群众就医感受，进一步提升群众满意度。院内定期召开职能科室和临床联系沟通会议，搭起职能科室与临床沟通的桥梁，加强交流沟通，增进相互理解。

4.2 建设信息平台强化监管

加强日常数据监控，在医院信息系统关键节点植入医疗费用管理要求，优化服务流程，为临床、医保、病案、结算等部门量身研发了一系列管理工具，大力提升信息化、精细化管理水平。医院将医保大数据与信息化进行融合，医保智能监控系统的建立和完善是医保管理从粗放式向精细化过渡的重要标志[8]，为了使医保基金使用监管既要严格管理有力度，也要尊重临床有温度[9]，医院将医保智能监控规则嵌入HIS 系统中，医生下医嘱时用药规则通过对话框弹出，及时提醒医生。将原有的事后审核变成事前审核、事中审核，从第一道防线医生层面控制不合理行为发生。 实施智能审核后，医保扣款金额明显下降，既规范了医务人员的诊疗行为，又提高了患者的满意度，智能扣款的流程是医保局下发疑点数据，临床医生有5 个工作日的时间申述，医保办收到医保局扣款信息核对无误后扣除科室绩效。信息系统对医保基金使用监管能够根本上提升公立医院从内涵，回归价值医疗的本质，最终推动医院高质量发展，实现质量有提升、支付有有标准、成本有管控、评价有度量的总体目标[10]。

5 完善内部监督

5.1 强化重点环节管控。

加强扁平化管理，医院有独立的、具备充足经验和能力的审计队伍，主要领导直接分管审计科，重大事项审计组及时向分管领导报告。 审计人员参与重大流程、制度的制订过程，有明确的审计章程，每年年初确定审计工作计划并遵照执行。全院开展“三四五”行动，以作风督查为重点，转作风、提效能、促廉洁、营造风清气正的医院政治生态和工作环境，其中三关键：关键人、关键事、关键时；四个严：严抓组织领导、严明工作纪律、严格监督检查、严肃执纪问责；五件事：学思践悟、明察暗访、知识竞赛、收集“金点子”、廉洁教育，奋力开启医院高质量发展新征程。

5.2 强化责任落实。

加强和纪检监察、人事部门的联动协作，将内部控制建设与主管部门的巡查巡视、审计、专项检查问题整改相结合，将内部审计结果和审计发现问题整改情况作为考核、任免、奖惩干部等事项的重要依据。以推动廉洁医院建设为载体，将改善医疗服务、创新行风评议、完善内部监督融入医疗机构文化建设中，真正让“廉洁细胞”在医院不断生长[11]。

6 结论和展望

高起点开启高质量发展新征程，在常态化传染病防控下，医院面临更严峻的生存考验，医院的发展趋势是从医疗、教学、科研的三位一体，逐步向医疗、教学、科研、预防、管理五位一体进化[12]，在“项目补短板、技术促均衡、人才增后劲、管理上水平”上不断发力，聚焦主业抓实党建、制度建设更趋规范、关键指标持续改善、学科人才不断强化、资源配置不断优化、员工获得感不断增强，医院成功探索实施了一系列医疗服务新路径，“平战结合”新时期传染病专科医院建设发展模式得到国家及省市各级有关领导高度肯定，跨入全国同类医院排头兵行列，可见，内部控制作为重要的内部治理机制，在促进医院高质量发展中发挥了重要作用。