乙型肝炎肝硬化接种新冠病毒疫苗不良反应1例

吴殿磊 段爱民 赵林倩 李春霞

患者，男，42岁，汉族。因接种新冠病毒疫苗后主诉“头晕头痛、乏力伴全身酸痛近2周，加重2 d”，于2021年6月25日入院我科。患者近2周前注射新冠病毒疫苗第一针后出现头痛、头晕、乏力、全身酸痛。5～7 d后有所好转，未行诊治。2天前接种第二针新冠疫苗后，上述症状加重，1天前解黑便1次，今晨出现行走困难，头晕、头痛加重,意识恍惚，遂至我院。门诊查血常规：WBC 7.5×109/L、RBC 3.26×1012/L、Hb 100 g/L、NEU T% 76.6%；血生化：ALT 376 U/L，AST 290 U/L，TBil 55.71 μmmol/L，DBil 29.54 μmol/L，BUN 15.9 mmol/L；心梗三项:CK-MB 8.55 ng/mL其他未查及明显异常。起病以来，患者精神与睡眠差，小便正常。既往有“乙型肝炎”病史，自服中药调理，未行抗HBV治疗。 体格检查：体温36.8 ℃，脉搏98次/分，呼吸18次/分，血压103/70 mmHg。神志模糊，精神差，肝病面容，全身皮肤黏膜轻度黄染，无皮疹及出血点，巩膜中度黄染。心肺未查及明显异常。腹平坦，腹肌软，未见腹壁静脉曲张，肝、脾肋下触诊不满意，墨菲氏征可疑、无反跳痛，肝区叩击痛阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。初步诊断：1、新冠疫苗不良反应？2、乙型病毒性肝炎，上消化道出血？黄疸查因。入院后，颅脑CT平扫未见明显异常；胸腹部CT：右肺下叶实性结节：炎性结节？建议胸部CT平扫6个月后复查；肝硬化、门静脉增宽、脾大，急性水肿型胆囊炎。大便潜血阳性，结合黑便病史、复查血常规示血红蛋白继续下降及乙型肝炎肝硬化病史，提示消化道出血，应激性与门脉性出血可能性大，鉴于现病情及患者拒绝做胃镜，嘱以后可择期行胃镜检查。乙型肝炎两对半定性检查，为小三阳；HBVDNA示2.05E+04IU/mL 。

修正诊断：1、新冠疫苗不良反应？2、乙型病毒性肝炎，肝硬化，上消化道出血，胆汁淤积；3、急性胆囊炎。入院后权衡出血与新冠疫苗不良反应后，急给予地塞米松静推5 mg,后继续给予5 mg加至100 mL生理盐水中静滴；同时肌注盐酸异丙嗪注射液(非那根)30 mg(予地塞米松和非那根诊断性抗不良反应处理后，次日患者头痛、头晕，乏力，全身肌肉酸痛等症状明显缓解，次日中午11时许，再次给予非那根30 mg肌注后上述不适症状进一步缓解)。予奥曲肽、奥美拉唑注射液、止血合剂抑酸、止血；门冬氨酸钾镁、还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷及丁二磺酸腺苷蛋氨酸等保肝、降酶退黄治疗(还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷注射液兼保肝与抗疫苗不良反应作用)，予维生素、能量及水电解质等对症支持。乙型肝炎两对半定性检查为小三阳；HBV DNA定量2.05×109IU/mL，予恩替卡韦(博路定)抗HBV治疗。鉴于患者存在上消化道出血不能排除门脉性，及胆囊炎给予了左氧氟沙星治疗，但出现了黄疸进行性加重，行磁共振胰胆管造影(MRCP)检查阴性，停左氧氟沙星换为头孢曲松钠后黄疸逐日好转。经上述为主的治疗后，患者病情与精神状况逐日明显好转，复查血生化基本恢复正常，于2021年7月5日出院，随诊至今无明显异常。 出院诊断：1、新冠疫苗不良反应；2、乙型病毒性肝炎，肝硬化，上消化道出血，胆汁淤积；3、急性胆囊炎。

讨论接种新冠病毒疫苗是防控疫情最经济、最有效的手段，也是全球各国预防控制新冠肺炎感染和传播的最主要的措施之一[1]。目前我国已有 5 个企业生产的新冠病毒疫苗批准上市或紧急使用，包括 3 个灭活疫苗、1个腺病毒载体疫苗及 1 个重组新冠病毒疫苗( CHO 细胞) ，中国医药集团总公司研制的灭活疫苗和科兴控股生物技术有限公司研制的灭活疫苗分别于 2021年 5 月 和 6 月 纳入世界卫生组织紧急使用清单[1]。目前我国接种的新冠病毒疫苗主要为灭活疫苗。

不同疫苗各具特色，上市前都需要经过大量临床试验，均具有可靠的安全性。无论选择哪一种，都可以帮助我们获得免疫力，可以降低重病率与死亡率。 我国新冠疫苗接种不良反应监测情况，2020年12月15日至2021年4月30日，31个省、自治区、直辖市以及新疆生产建设兵团报告接种新冠病毒疫苗2.65亿剂次，报告预防接种不良反应31 434例，报告发生率为11. 86/10万剂次，其中一般反应26 078例，占不良反应总数的82.96%，报告发生率为 9.84/10万剂次；严重病例188 例，报告发生率仅为 0.07/10万剂次[2]。

该患者2021年6月初于咸阳渭城区当地社区接种点，接种科兴控股生物技术有限公司新冠病毒灭活疫苗。接种疫苗后出现头晕、头痛，乏力，全身肌肉酸痛，数日后上述症状有所减轻，未行诊治。14 d后接种第二针，再次出现上述症状加重、意识恍惚。血生化BUN异常升高，以及上消化道出血，入院后诊治过程中，据各检查结果与抗不良反应治疗效果，排除其他后诊断为新冠疫苗不良反应。该患者为乙型肝炎肝硬化，接种疫苗前未检查肝功能和HBV DNA等，入我院时查肝功能明显异常，是发生在接种疫苗之前还是在其后，还是接种疫苗后加重，不得而知。HBV DNA定量检查示2.05×109IU/mL，未行抗HBV治疗，推测该患者接种疫苗前可能已经存在肝功能异常，接种疫苗后肝功能异常加重，并发上消化道出血，BUN异常升高结合临床，应该为上消化道出血引起的肠源性氮质血症。CK-MB异常升高，复查结果(逐渐恢复正常)结合抗不良反应治疗效果，临床判断结合指南，可能与疫苗不良反应有关。

综上，新冠疫苗不良反应诊断与其他疫苗类似，为排他性诊断，需排除其他病因，无禁忌时可边诊断边治疗。有乙型肝炎病史者，接种疫苗前(包括其他疫苗)，应复查肝功能及HBV DNA定量等，若异常按照指南不予接种[1]。另外，出现疫苗(包括新冠疫苗)不良反应者，需要使用糖皮质激素，但又有风险时，需要权衡利弊，甘草酸类制剂(如甘草酸二铵与复方甘草酸苷等)与还原性谷胱甘肽必要时可以作为选择，尤其肝炎活动患者，可兼保肝与抗不良反应于一体。