牙髓血运重建术治疗上颌第二前磨牙畸形中央尖引发根尖周病变致牙根发育中断1例

杨秀，柴溶，张安生

西安国际医学中心医院口腔科，西安 710100

患有畸形中央尖的年轻恒牙，在萌出早期若未能及时正确处置，常常继发牙髓坏死、牙根发育中断，这类患牙因牙根发育不完善、抗力欠佳，对临床治疗提出挑战。传统治疗方法根尖诱导成形术治疗周期长、复诊次数多，氢氧化钙糊剂长期封药可引发牙本质中胶原蛋白水解，削弱牙根抗力；而根尖屏障术的技术敏感性高，如果超充则可能需要行根尖外科。上述治疗方法都难以促进牙根继续生长，根管壁厚度不增加，根折风险高，患牙远期预后存疑。近年来，再生性牙髓治疗对传统治疗模式提出挑战，研究者不断探索有效促进牙根继续发育的新方法，以期延长患牙使用寿命。牙髓血运重建术是指在髓腔根管系统感染得到有效控制后，刺激根尖周组织出血，使血液充盈根管，以期牙乳头干细胞能够迁移至根管腔，增殖、分化形成成牙本质细胞和牙髓细胞等，以血凝块为支架材料，实现牙髓组织再生，促进牙根继续发育［1］。2021年3月—2022年3月，我们采用牙髓血运重建术治疗畸形中央尖引发根尖周病变导致牙根发育中断上颌第二前磨牙1 例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患儿女，10 岁，因右上后牙咬物时疼痛1 日就诊。3 日前于当地社区诊所磨除右侧上下后牙“畸形中央尖”并拔除右下乳牙残根（无病历记录）；1 日前右上后牙咬物时疼痛，伴右侧面部肿胀，今日症状加重遂至西安国际医学中心医院口腔科就诊。患儿否认系统性病史及药物过敏史。口外检查：右侧颊部肿胀，皮温略高；口内检查：口腔卫生较差，15 牙面见部分畸形中央尖（图1A），探诊未及露髓点，叩痛（++），松Ⅱ度，颊侧前庭沟变浅，冷测试（-），牙周检查未见明显异常。根尖片显示：15牙根尖孔未闭，牙周膜腔增宽，根尖周低密度影（图1B）。诊断：15牙慢性根尖周炎急性发作。

1.2 牙髓血运重建术治疗过程 ①首次就诊：15牙开髓，见大量脓血性渗出物溢出，生理盐水反复大量冲洗，开放引流，预约2日后复诊。②第二次就诊：2日后复诊，面部肿胀消退，15 牙牙龈无明显红肿，叩痛（±），松Ⅰ度。橡皮樟隔湿患牙，显微镜下清理15牙根管，1.5%NaClO 及 17%EDTA 溶液各 20 mL，缓慢动态下冲洗根管5 min，超声荡洗，纸尖干燥根管，导入入氢氧化钙至根尖，暂封材料封闭窝洞，预约1周复诊。③第三次就诊：15牙暂封物完好，叩痛（-），无松动。2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，橡皮樟隔湿患牙，去除暂封，超声荡洗根管，17%EDTA 溶液20 mL 徐缓冲洗根管5 min，纸尖干燥根管，20#K 挫刺激根尖周组织出血，待血液充盈根管（图1A），iRoot BP plus覆盖根管口（图1B），玻璃离子水门汀暂时充填（图1C、D），调，3个月后复查。

图1 牙髓血运重建术操作过程

1.3 观察指标及观察方法 术后3、6、12 个月分别复诊，拍摄根尖片，与术前片对比，观察根尖周组织愈合情况及牙根长度和根管壁厚度的变化；每次复诊时，均使用牙髓电活力测试仪检测牙髓活力。

2 结果

术后3 个月：15 牙充填物完好，叩（-），无松动；根尖片示15 牙根尖周低密度影消失，牙周膜腔略缩窄，牙根继续发育，根长增加，根尖孔缩窄（图2B），牙髓电活力测试（-）；橡皮障隔湿下去除15 牙玻璃离子充填物，改用流体树脂（Z350XT Flowable，3M™Filtek™）及纳米复合树脂（Z350XT，3M™ Filtek™）行面窝洞永久性充填，嘱3 个月后复查。术后6 个月：15牙充填物完好，叩（-），无松动；根尖片示15牙根尖周组织无明显异常，牙周膜腔进一步缩窄，骨硬板影像清晰，根管影像略缩窄，根管壁略增厚，根管内可见点状钙化影（图2C），牙髓电活力测试（-）；嘱6 个月后复查。术后12 个月：15 牙充填物完好，叩（-），无松动；根尖片示15 牙根尖周骨质无异常，根管影像进一步缩窄，根管壁明显增厚（图2D），牙髓电活力测试（-）；嘱定期复查。

图2 术后根尖X线片

3 讨论

畸形中央尖是一种牙体硬组织发育异常，好发于前磨牙，最常见于下颌第二前磨牙。研究者通过对离体牙切片进行观察［2］，发现约70%的畸形中央尖为有髓型。有髓型畸形中央尖若未能得到及时正确处置，容易因折断或磨耗引发牙髓感染，最终导致牙髓坏死，甚至继发根尖周组织炎症。对于牙髓坏死的患牙，若牙根已完全发育，可行根管治疗术；若牙根发育未完成，传统治疗方法是根尖诱导成形术或根尖屏障术［3］。根尖诱导成形术和根尖屏障术临床应用时间长，但是在治疗效果方面存在显著的局限性［2，4］。根尖诱导成形术治疗周期长，根尖孔常不能完全闭合，氢氧化钙具有蛋白水解作用，长期封药可引发牙本质中的Ⅰ型胶原蛋白发生蛋白水解，导致牙根脆性增加、抗折性能被削弱［5-6］。根尖屏障术敏感性高、操作难度大，且同样无法促进根管壁增厚。因而采用传统方法进行治疗，此类患牙的远期生存率成疑。

随着干细胞技术的兴起和材料学的发展，再生性牙髓治疗逐步应用于临床，因其取得了一定的成功，逐渐受到临床医生和研究者的重视，已被视为传统治疗方法重要的替代性疗法［7-8］。牙髓血运重建术是目前临床上应用病例最多、疗效较为显著的一种再生性牙髓治疗技术，其可促进根长增加、根管壁增厚、根尖形成［9-10］。组织学研究发现，牙髓血运重建术后，根管内可见新生纤维结缔组织，内含少量炎性细胞；根管壁可见新生类牙骨质样硬组织沉积，但未见牙本质小管或类似结构［11-15］。因此有学者认为，这并不是真正的“牙髓再生”，仅可视为牙髓的“不完全再生”。在本病例的术后随访中，3 个月时即观察到根尖周低密度影完全消失，牙根显著增长，根尖孔闭合，而在大多数的文献［16-18］报道术后12 个月才能观察到牙根的继续发育；本病例术后牙根发育速度较快，一方面说明治疗措施得当，另一方面可能主要还是归因于患者的个体差异。术后6 个月，根管内出现点状不规则钙化，术后12个月根管腔明显缩窄，根管壁明显增厚，提示根管壁有新生矿物质沉积。本研究还显示，15 牙术后根管壁新生矿物质沉积速率明显快于邻牙，这可能源于iRoot BP plus的矿化诱导作用，也可能间接说明牙髓血运重建并不是真正的牙髓再生，因此其矿化形成速度明显有别于生理性的继发性牙本质形成，其具体的机制还有待于进一步的深入研究。然而在随访过程中，该患牙的牙髓电活力测试结果始终为阴性，这进一步提示根管内新生的软组织尽管具有矿化功能，但并不是真正的牙髓组织。尽管如此，本病例在术后观察到根尖孔闭合、根长和根管壁厚度增加，同时根尖周低密度影消失，牙周膜宽度缩窄、骨硬板影像更清晰；这些影像学特征的变化表明患牙的牙根抗力增强、牙周状况得到改善，标志着该患牙经牙髓血运重建治疗后，其生物学功能得到有效恢复，可望长期行使功能。

总之，牙髓血运重建术治疗畸形中央尖引发根尖周病变导致牙根发育中断上颌第二前磨牙效果较为理想，患牙牙根得以继续发育，根尖周病变愈合、根尖孔闭合、根长和根管壁厚度增加。