腹腔镜袖状胃切除术治疗伴月经失调的重度肥胖107例临床观察

杜书祥，张雪涛，赵英志，张璐璐，骆晶钰，张伟，吴刚

1 郑州大学人民医院胃肠外科，郑州 450003；2 哈尔滨医科大学基础医学院；3 河南省人民医院胃肠外科

肥胖是一种复杂的慢性疾病，我国成年人中超重和肥胖的患病率为46%，而生育年龄女性超重和肥胖的发病率为27.9%，并且在逐年增长，西方国家也存在类似的趋势［1-6］。研究［7］显示，BMI＞40 kg/m2被认为是重度肥胖。与正常体质量的女性相比，重度肥胖对女性的内分泌系统和生殖系统都有不良影响，如月经失调、不孕不育、妊娠期糖尿病等［8-9］。对伴有月经失调的重度肥胖患者，以往多建议调整生活方式（饮食、运动、行为）或药物治疗来降低体质量，进而改善月经失调的情况，但疗效多不显著。近年来，减重手术成了体质量管理的有效策略，当腹腔镜技术被引用到减重代谢外科手术当中。腹腔镜下袖状胃切除术（LSG）现已成为了世界上流行的减重术式，除了能够减重和改善代谢外，对肥胖患者的生育生殖能力也有一定的疗效［10-13］。2016 年 1 月—2021 年1 月，我们采用LSG 治疗伴月经失调的重度肥胖患者107例，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 伴月经失调的重度肥胖患者107例，年龄（31.9±7）岁，体质量（112.0±9.0）kg，BMI（41.7 ± 1.2）kg/m2，身高（163.8 ± 5.7）cm，月经周期（65.0 ± 16.5）d，合并多囊卵巢综合征（PCOS）者56例。纳入标准：①生育期女性；②年龄18～45岁；③体质量指数（BMI）≥40 kg/m2；④有完整的卵巢和子宫；⑤月经周期紊乱（稀发）；⑥行袖状胃切除术。排除标准：①吸烟、饮酒或药物滥用史；②随访期间使用激素避孕药或影响月经周期的药物；③库欣综合征、肾上腺疾病、雄激素分泌肿瘤和肾脏或肝脏疾病等其他影响体质量的疾病；④行Roux-en-Y 胃旁路术、胆胰转流十二指肠转位术、袖状胃+小肠旷置术、胃底折叠术等；⑤临床资料不完整。

1.2 LSG 治疗方法 术前准备：常规检查，包括血常规、肝肾功能、糖耐量、血压、呼吸功能、肝胆胰脾肾+妇科超声等检查并记录患者术前月经周期情况。手术过程：患者采用全身麻醉，体位为头高脚低分腿位。分别于脐上缘及右上腹和左上腹置入10、12、5 mm Trocar，手术步骤如下：悬吊肝脏，推开大网膜，自胃大弯侧胃网膜无血管区切开大网膜，超声刀沿胃大弯向幽门方向离断大网膜，直至幽门环4 cm处，同法，向贲门方向离断大网膜。切开脾胃韧带，向贲门方向游离至距食管2 cm 处。切除贲门周围脂肪组织。胃后壁与大网膜粘连，分离胃后壁至小弯。自距离幽门环4 cm 处，标记预切除线，探查预切除线符合手术要求。腔镜下使用戴维直线切割闭合器沿标记线行袖状胃切除，残端缝合加固。移除标本。查无活动性出血，关腹缝合。术后处理：密切观察患者一般情况，术后第1天复查血常规、肝肾功能等。详见图1。

图1 LSG过程示意图

1.3 观察指标及观察方法 观察手术前和手术后1、3、6、12 个月时的以下几个指标。①体质量相关指标：测量患者体质量，计算 BMI，BMI（kg/m2）=体质量（kg）÷身高（m）2，计算多余体质量减少百分比，多余体质量减少百分比=（术前体质量-术后体质量）/理想体质量×100%，其中理想体质量（kg）=24×身高（m）2，即BMI 在 24 kg/m2时的体质量。②月经周期及月经失调情况：从月经来潮的第1天开始，到下次月经来潮的第1 天为1 个月经周期；月经失调：月经周期＞35 d。③月经周期随体质量的变化情况：观察术前、术后月经周期平均值和体质量平均值随时间变化的线性关系。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，手术前后两两比较采用方差分析；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

107 例肥胖症患者均成功完成手术治疗，手术时间（87.1±9.7）min，术中出血量（14.2±3.7）mL，术后第1 d进饮水，术后2～3 d出院。手术前后体质量相关指标及月经周期比较见表1。107 例肥胖伴月经周期紊乱患者中，术后有86例恢复正常月经周期，月经失调改善率80.4%；其中56例合并PCOS 患者，通过LSG均得到有效治疗，月经周期均恢复正常水平，月经失调改善率达100%；51 例不伴有PCOS患者，月经失调改善率为64.3%。月经周期随BMI、体质量的变化情况见图2，由图2 可知，随着BMI、体质量的减轻，月经周期明显缩短，但并不呈线性关系，月经周期的改善先于体质量的下降；当体质量下降约10%、BMI 下降至37 kg/m2、多余体质量减轻百分比约21%时，月经周期已明显缩短；术后约2 个月，月经周期恢复正常。

表1 手术前后体质量相关指标及月经周期比较（）

表1 手术前后体质量相关指标及月经周期比较（）

注：与术前比较，αP＜0.05；与术后1个月比较，βP＜0.05；与术后3个月比较，δP＜0.05；与术后6个月比较，εP＜0.05。

观察时间术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月BMI（kg/m2）41.7±1.2 37.2±1.1α 33.6 ± 1.2αβ 30.3 ± 1.3αβδ 27.4 ± 1.3αβδε体质量（kg）112.0±9.0 100.0±7.2α 90.3 ± 7.0αβ 81.5 ± 6.2αβδ 73.6 ± 5.8αβδε多余体质量减轻百分比-21.6%±3.0%38.9%±4.0%β 54.1% ±6.4%βδ 68.9% ± 6.0%βδε月经周期（d）64.9±16.5 34.4±6.7α 32.1±5.7α 31.4 ± 4.9αβ 30.9 ± 3.9αβ

图2 月经周期随体质量的变化情况

3 讨论

重度肥胖是严重影响人们身心健康的全球性慢性疾病，其并发症包括2 型糖尿病、血脂异常、心血管疾病、呼吸暂停综合征、慢性肾病、非酒精性脂肪肝、生殖功能障碍和增加患恶性肿瘤的风险［14-15］。对于重度肥胖的女性而言，生殖问题在临床中一直是难点，其主要表现为月经失调［16］。肥胖导致女性月经失调的机制复杂且不明确，原因可能是：第一：由于下丘脑—垂体—卵巢轴（HPO）功能障碍和卵母细胞数量和质量下降［17］。肥胖会导致卵巢产生更多的雄激素，由于脂肪过多，芳香酶将雄激素转化为雌激素的能力增加。雌激素水平升高将破坏HPO 轴的负反馈机制，改变促性腺激素分泌，导致卵泡形成受损，从而表现为月经异常和排卵功能障碍［18］；第二：激素结合球蛋白（SHBG）是雌二醇和睾酮的载体，而在肥胖女性中SHBG水平显着降低［19-20］；第三：肥胖是PCOS的重要危险因素，PCOS是育龄妇女常见的生殖内分泌代谢疾病，具有月经失调、高雄激素血症等典型临床表现。对伴月经失调的重度肥胖患者，目前尚无统一的治疗方法。以往多建议调整生活方式（饮食、运动、行为）或药物等非手术治疗来降低体质量，进而改善月经失调的情况，但疗效多不显著。

微创减重手术是目前治疗重度肥胖最有效的方法，LSG因操作简单、手术时间短、减重疗效显著、术后康复快、并发症少等特点，目前已成为减重手术中最常用的术式［21］。对于重度肥胖，本中心开展的手术方式主要为三孔法LSG，这就需要肝脏悬吊装置来辅助主刀完成手术操作，常用的肝脏悬吊法有“W”形肝左叶悬吊、“V”形肝左叶悬吊、“降落伞”悬吊、克氏针法。通过自制吊肝法可以更好地暴露手术视野，达到了减少操作孔及手术人员的目的。相比于五孔法LSG，三孔法LSG 在保证治疗效果的同时兼顾了美观。本研究显示，行LSG 的患者手术时间 为（87.1 ± 9.7）min，比 王 文 越 等［22］报 道 的（86.5±6.4）min 稍长，可能与本研究患者术前BMI基数更大相关；术中出血量为（14.2±3.7）mL，与王文越等［22］报道的（13.7 ± 3.5）mL 相比无明显差异。LSG 术后袖状胃体积远远小于正常胃，从而起到减少食物摄入、能量产生的作用。并且胃大弯被切除后、使得胃底分泌的饥饿激素减少，从而降低了饥饿感，达到减肥的目的。本研究显示，行LSG手术的患者术后6个月内体质量下降最显著，术后6～12个月体质量下降速度放缓，术后12个月平均体质量73.6 kg、平均BMI 27.4 kg/m2、多余体质量百分比减轻约68.9%，即术后1 年内可达到有效减重目的，这与国内李健等［23］的研究结果一致。另外，通过术后随访、回顾手术过程，我们发现，充分游离胃底及食道左侧，暴露左侧膈肌脚，切除胃底，可有效减少术后复胖概率。有文献［24］报道，减肥手术不仅可以快速减轻体质量，还可以降低高血糖、高血压、血脂异常、睡眠呼吸暂停和心血管疾病的风险。本研究中，经LSG 的患者术后有80.4%的患者月经恢复了正常，这高于TEITELMAN 等［25］的研究结果（71.4%），可能是因为本研究中纳入的为重度肥胖患者，肥胖对月经周期的影响占重要因素，减重手术对月经周期的改善效果更好。值得注意的是，月经周期恢复正常先于体质量、BMI的明显下降，提示肥胖只是影响月经周期的一个因素，除此之外可能还存在其他导致女性月经紊乱的因素，比如家族史、胰岛素抵抗等。另外，从我们的数据中可见，纳入的56 例PCOS患者，术后均得到有效改善。与目前研究结果相符合：LSG 术后伴PCOS 的肥胖患者体质量显著降低，大部分患者术后月经周期恢复正常［26］。同时也提示LSG 对伴PCOS 的重度肥胖患者，月经失调效果优于非PCOS的重度肥胖患者。

总之，LSG 在有效减重的同时，可明显改善重度肥胖患者的月经周期失调症状，尤其是对伴有PCOS患者。